急性早幼粒细胞白血病实习病历

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住院病历

主诉:发热、面色苍白、齿龈出血1周

现病史:患者2017年7月19日无诱因出现发热,Tmax 37.5℃,咳白色黏痰,每日10余口,不伴畏寒、寒战、盗汗,无咽痛、咯血、胸痛,无腹痛、腹泻,无皮疹、关节痛等;同时出现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难,体位性头晕、黑矇,无昏睡、意识障碍等。就诊于当地医院,考虑上呼吸道感染,予广谱抗生素治疗效果欠佳,并出现齿龈出血,无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。7月24日查血常规WBC 1.1×109/L,NEUT 0.1×109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49×109/L。RET 43.9×109/L,RET% 2.78%。便常规:OB阴性;尿常规无明显异常;肝肾功:ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L;凝血:PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml;补体C3 0.88g/L,C4 0.23g/L;胸部X线大致正常。予“升白针”治疗1次,患者仍有发热、乏力, 2017年7月26日就诊于我院急诊,完善血常规:WBC 1.21×109/L,NEUT 0.28×109/L,HGB 56g/L,MCV 103.8fl,PLT 27×109/L;肝肾功大致同前,PCT<0.5ng/ml。血涂片:红细胞形态大致正常,早幼粒细胞可见柴束样Auer’s小体,血小板少见。中性杆状核8%↑,中性分叶核10%↓,淋巴细胞72%↑。考虑急性早幼粒细胞白血病,泰能1g q8h,云南白药口服。7月27日复查血常规:WBC 1.87×109/L,NEUT 0.72×109/L,HGB 59g/L,PLT 10×109/L;凝血:PT 15.5s,APTT 28.4s,Fbg 1.40g/L,D-Dimer 43.49mg/L FEU。行骨穿涂片失败,送骨髓活检。现为进一步诊治收入院。

起病以来精神萎靡,食欲、睡眠尚可,大小便无异常,体重无明显变化。既往史:2008年患产后颅内静脉窦血栓,抗凝治疗后痊愈。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史。青霉素过敏。预防接种史不详。

系统回顾:

呼吸系统:否认咯血史。

循环系统:否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。

消化系统:否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。

泌尿生殖系统:否认尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。

内分泌及代谢系统:否认库欣面容、肥胖、多毛,否认性功能减退史。

肌肉与骨骼系统:否认关节红、肿、热、痛、活动障碍,否认肌痛、肌肉萎缩、肥大史。

神经系统:否认情绪、性格改变,否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。

个人史:生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。无烟酒不良嗜好。

婚育史:已婚,育有1子,配偶及子体健。

月经史:初潮14岁,行经天数5天,月经周期30天,末次月经2017年7月3日,经量正常。

家族史:父母体健。否认家族中血液系统疾病史,否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。

体格检查

T 37.8℃ P 130次/分 RR14次/分 BP 90/62mmHg SpO2 98% (RA)

一般情况:青年女性,发育正常,营养良好,表情自然,神清语利,自主体位,查体合作。

皮肤、黏膜:皮肤苍白,无黑棘皮征,未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕,未见肝掌、蜘蛛痣,无杵状指/趾、反甲。

淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官:颅骨无畸形、压痛。头发浓密。睑结膜苍白。巩膜无黄染,角膜无云翳、白斑;双侧瞳孔等大等圆,直接及间接对光反射、调节反射、辐辏反射灵敏。眼球各向运动不受限,未见眼球震颤,粗测视力、视野正常。耳廓外形正常,外耳道通畅。乳突无压痛,粗测听力正常。外形正常,鼻翼无扇动,鼻道通畅,鼻中隔无偏,副鼻窦区无压痛。口唇苍白,牙龈出血,局部血痂形成,舌形态正常。悬雍垂居中,双侧扁桃体未见。咽后壁无充血,腭咽弓、腭舌弓对称。

颈部:颈部居中,无偏斜。未及颈动脉异常搏动,颈静脉无充盈。气管居中,甲状腺未触及。

胸部:胸廓对称,无畸形,胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张,未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称,无异常发育。

肺脏:呼吸运动对称,胸式呼吸为主。RR14次/分,节律规整。双侧胸廓扩张度对称。双肺叩诊清音,肝浊音界位于右MCL第5肋间。双肺呼吸音粗,未闻及胸膜摩擦音,语音共振对称。

心脏:心前区无隆起,心尖无异常搏动。心前区及各瓣膜区未及震颤。心率130次/分,律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音,未闻及心包摩擦音。

周围血管:双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称,脉率130次/分,未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及Duroziez双重杂音。

腹部:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张;未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块;未见胃肠型、蠕动波;未见异常血管搏动。肠鸣音约5次/分,音调正常。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。腹部九象限叩诊鼓音。肝、肾区无叩击痛。膀胱无充盈。移动性浊音(-)。腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张。未扪及

肿物、包块。肝、脾肋下未及,Murphy征(-)。麦氏点无压痛。双输尿管点无压痛。

外生殖器:未查。

直肠肛门:未查。

肌肉骨骼:脊柱生理弯曲存在,无侧凸、后凸畸形,直接及间接叩痛(-),各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛、畸形,活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。四肢肌力正常。

神经系统:痛觉、触觉、关节位置觉存在。共济运动及步态正常。腹壁反射存在,肱二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。Hoffman征、Babinski 征(-)。颈项强直(-),Kernig征、Brudzinski征(-)。

辅助检查

2017年7月27日入室

血气:pH 7.448,pCO2 30.7mmHg,pO2 108.0mmHg,cHCO3-(P)c 20.9mmol/L,cLac 2.8mmol/L

病历摘要

XX,女,31岁,因“发热、面色苍白、齿龈出血1周”入院。患者2017年7月19日无诱因出现发热,Tmax 37.5℃,咳白色黏痰,每日10余口,不伴畏寒、寒战、盗汗,无咽痛、咯血、胸痛,无腹痛、腹泻,无皮疹、关节痛等;同时出现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难,体位性头晕、黑矇,无昏睡、意识障碍等。就诊于当地医院,考虑上呼吸道感染,予广谱抗生素治疗效果欠佳,并出现齿龈出血,无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。7月24日查血常规WBC 1.1×109/L,NEUT 0.1×109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49×109/L。RET 43.9×109/L,RET% 2.78%。便常规:OB阴性;尿常规无明显异常;肝肾功:ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L;凝血:PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml;补体C3 0.88g/L,C4 0.23g/L;胸部X线大致正常。予“升白针”治疗1次,患者仍有发热、乏力, 2017年7月26日就诊于我院急诊,完善血常规:WBC 1.21×109/L,NEUT 0.28×109/L,HGB 56g/L,MCV 103.8fl,PLT 27×109/L;肝肾功大致同前,PCT<0.5ng/ml。血涂片:红细胞形态大致正常,早幼粒细胞可见柴束样Auer’s小体,血小板少见。中性杆状核8%↑,中性分叶核10%↓,淋巴细胞72%↑。考虑急性早幼粒细胞白血病,泰能1g q8h,云南白药口服。7月27日复查血常规:WBC 1.87×109/L,NEUT 0.72×109/L,HGB 59g/L,PLT 10×109/L;凝血:PT 15.5s,APTT 28.4s,Fbg 1.40g/L,D-Dimer 43.49mg/L FEU。行骨穿涂片失败,送骨髓活检。现为进一步诊治收入院。起病以来精神萎靡,食欲、睡眠尚可,大小便无异常,体重无明显变化。既往史:2008年患产后颅内静脉窦血栓,青霉素过敏。个人史、月经史、婚育史、家族

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