图文并茂 三度房室传导阻滞

图文并茂三度房室传导阻滞

63岁男性，当地诊所诊断为心动过缓，被送入医院急诊室。患者自我感觉良好，刻下无症状，过去的几天感觉易疲劳；无胸部不适、呼吸困难或心悸。既往有良性前列腺增生、糖尿病、高血压病史，很久以前曾有晕厥发作。在到急诊室的途中，患者最初有心动过速，偶有心室停搏。图1有何异常？

图1

A. 窦性心律失常

B. 房颤

C. 房扑

D. 未下传P波

答案：D。

查体：无发热，心率38次/分，呼吸16次/分，血压

160/85 mmHg；无急性痛苦表现；心率慢，心律规整，

S1、S2正常，III/VI级收缩期渐强-渐弱杂音，胸骨左缘最明显，无摩擦音或奔马律；无颈静脉怒张；肺部听诊呼吸音清，腹柔软、无压痛。实验室检查结果如图2。

图2

胸片如图3，有何异常？

图3

A. 无异常

B. 心脏肥大

C. 胸腔积液

D. 浸润性肺炎

答案：B

急诊室心电图如图4。如何诊断？（提示：仔细看P波）

图4

A. 窦性心动过缓

B. 二度房室传导阻滞莫氏II型

C. 二度房室传导阻滞莫氏I型

D. 三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）

答案：D。

三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）是指心房冲动不能通过房室结传导至心室，心房和心室活动完全分离。心电图示（图5）：P波规律，房率85-90次/分（红色箭头）；QRS波独立于P波，室率30次/分（蓝色箭头）。三度房室传导阻滞中，最常见的阻滞部位是浦肯野系统的希氏束以下（60％）；其次是房室结（21%）和希氏束（14%-18%）。

图5

窄QRS波（＜0.12 sec，蓝色箭头）提示阻滞部位靠近希氏束，除非同时还存在束支传导阻滞。宽QRS波（红色箭头）通常提示阻滞在希氏束或希氏束以下。心室率也可以帮助提示脱逸性起搏的部位。希氏束起搏通常会产生40-60次/分的室率，而室性自主起搏的室率＜40次/分且往往不稳定。

图6

世界范围内，三度房室传导阻滞的患病率为0.04%。三度房室传导阻滞可能为获得性或先天性。先天性完全性房室传

导阻滞儿童通常无症状，有时需要植入心脏起搏器。获得性完全性房室传导阻滞可由多种原因引起（图7，非药物原因）。先天性完全性房室传导阻滞通常阻滞部位在房室结水平。患者起初常常无症状，但随着病情进展可能出现症状。

图7

获得性完全性房室传导阻滞中，房室结阻滞的原因包括迷走神经张力增加、下壁心肌梗死、某些药物，而房室结远端阻滞的最常见原因为急性前壁心肌梗死。图8所示为完全性房室传导阻滞的药物原因。

图8

完全性房室传导阻滞患者应接受吸氧和连续心脏监护；应放置经静脉导线和经皮起搏垫（图9）。最初的诊断检查应包括：详细询问病史及查体，确定地高辛和电解质水平，进行系列心电图检查，检测心肌酶。

图9

三度房室传导阻滞的治疗应遵循AHA心动过缓的高级心血管生命支持流程。如果患者有低血压、精神状态改变、胸痛、晕厥或其他休克体征，则有必要给予治疗。基本治疗包括：吸氧、气道护理和辅助呼吸、心电监护、开通静脉通道以及准备好经皮起搏。最初可静脉给予阿托品0.5mg （最大量3 mg）；若无效，肾上腺素、多巴胺以及经皮起

搏可作为二线治疗方法。图10

最初的治疗重点为纠正病因，包括：电解质紊乱、缺血和影响房室结传导的药物不良作用。

图11

永久起搏器治疗完全性房室传导阻滞的预后良好。起搏器植入的并发症比较罕见（＜1%）。尽管本例患者并没有症状，但存在严重的心动过缓，心脏病专家经协商为患者植入了经静脉临时起搏导线；随后患者住进了心脏监护室并接受了进一步检查，植入了永久起搏器。

图12