妇产科完整病历(子宫肌瘤)

完整病历姓名：陈某职业：无性别：女住址;广州市年龄：43岁入院时间：2012-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2012-02-14，10:00am民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：广东省罗定市可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。

现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。

经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。

平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。

LMP:2012-1-11。

5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。

未进行特殊诊治。

宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。

末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。

2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。

现为进一步治疗收入我科。

患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。

体重75KG。

月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。

LMP:2012-1-11。

经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。

平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。

5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。

27岁结婚，婚后无避孕。

1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。

爱人及女儿体健。

既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。

否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。

对青霉素过敏。

无食物过敏史。

预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。

循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。

无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。

消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。

泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。

神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。

个人史：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。

不吸烟、酗酒。

否认冶游史。

家族史：否认家族中有类似患者。

否认家族遗传倾向病史。

体格检查T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg一般状况发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。

皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。

全身皮肤无浮肿。

淋巴结全身浅表淋巴结未扪及。

头部头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，无倒睫。

两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。

角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。

结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。

耳部两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。

鼻部鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。

鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口腔轻度口臭，口唇红干，无疱疹。

齿列整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。

龈无肿胀、出血与溢脓。

舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。

口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。

颈部两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。

甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。

胸部：胸廓无畸形，两侧对称，无局部膨隆或凹陷，胸壁无压痛。

肺部视诊：呼吸运动两侧相等，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。

触诊：两侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛下角线第11肋间，双侧呼吸移动度均3cm。

听诊：呼吸音清，两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。

心脏视诊：心尖不明显，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1.0cm，搏动范围约1.5cm，无抬举性搏动，无心包摩擦感及震颤。

叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下。

左cm 肋间右cm2.0 Ⅱ 2.02.0 Ⅲ3.53.0 Ⅳ 5.0Ⅴ7.0左锁骨中线距前正中线8cm听诊：心率66/min，心律规整，第一第二心音正常，无增强、减弱或分裂，未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音。

周围血管：无奇脉、水冲脉、交替脉，无毛细血管搏动征和血管枪击音。

腹部视诊：胸式呼吸均匀，腹壁稍隆起，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。

触诊：腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。

墨菲征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛。

叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。

全腹轻鼓音，无移动性浊音。

听诊；肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。

未闻及血管杂音。

生殖器：详见专科情况。

肛门直肠：无脱肛及痔核。

脊柱及四肢：脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。

四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。

下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡。

神经系统：四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。

专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹轻鼓音，无移动性浊音。

妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式。

可见少量血污。

阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。

宫颈：宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。

未见赘生物。

宫体：前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。

附件：无压痛，未扪及包块。

辅助检查罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

病历摘要患者陈锦珍，女，43岁。

因“B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。

患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。

经量多，无痛经、凝血块。

平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。

LMP:2012-1-11。

5年前宫外孕时B 超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。

未进行特殊诊治。

宫外孕保守治疗后经量较以前减少，余无明显改变。

末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。

2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。

现为进一步治疗收入我科。

患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。

患者27岁结婚，婚后无避孕。

G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。

2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。

对青霉素过敏。

余无特殊。

入院查体：T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg。

发育正常，营养中等，自主体位，神清，查体合作。

皮肤黏膜无黄染，无出血点，浅层淋巴结未扪及，头颅外观无畸形，无压痛。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺无触及肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。

心率66次/分，律整；各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部稍膨隆，软，无压痛和反跳痛，未扪及腹部包块；肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常。

脊柱无畸形，无压痛。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹呈鼓音，无移动性浊音。

妇检：外阴发育正常，呈已婚已产式。

可见少量血污。

阴道通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。

宫颈宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。

未见赘生物。

宫体前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。

附件：无压痛，未扪及包块。

辅助检查：罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

入院诊断1、子宫肌瘤2、慢性宫颈炎3、原发性高血压诊断依据1、患者43岁，5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。

G4P1A3，平素月经规则，LMP:2012-1-11。

末次月经延长至2月初，量如常，伴左下腹部隐痛。

2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。

2、腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。

妇检发现下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，宫体前位，增大如孕4月大小，附件无异常。

3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。

鉴别诊断1、子宫内膜癌支持点：患者，43岁，偏肥胖，患高血压。

末次经期延长至26天，妇检示子宫呈孕4月大小。

不支持点：外院B超示子宫肌瘤，宫腔内未发现病变。

结论：不排除同时患有子宫内膜癌，可进一步诊刮做病理诊断。

2、子宫腺肌病支持点：患者为43岁经产妇，有4次妊娠史。

平素经量多。

末次经期延长，左下腹部隐痛，妇检示子宫呈孕4月大小。

不支持点：患者继发渐进性痛经不明显，宫体无压痛。

外院B超示子宫肌瘤。

结论：基本排除。

3、功血支持点：患者43岁，平素经量多。

末次经期延长，左下腹部隐痛。

不支持点：妇检示子宫呈孕4月大小，外院B超示子宫肌瘤。

结论：基本排除。

诊疗计划：1、完善相关基础检查：三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。

2、行宫腔镜检查。

3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。

4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。

药物有效控制高血压。

肌瘤切除术或子宫切除术。

5、请求上级医师指导进一步诊疗。

记录者时间。