中医内科学——痹病(已完成).
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痹病
掌握内容:
1、痹病概念
2、痹病的证型、治则及治疗代表方
教学要求
概述:定义分类源流证候特征西医范围病因病机
诊断与鉴别诊断
辨证论治
预后与预防调摄
病案分析
1 . 概述
(1)定义:
①痹病(广义)——机体正气不足,卫外不固, 邪气(风湿寒热)乘虚而入,引起相关系统以痹阻不通为主要临床症状的相关疾病的总称。
痹——闭,闭阻不通,
不通则痛(痹病常以痛
为主要临床表现)。
②痹病(狭义:肢体痹病)——正气不足,卫外不固,肢体经络为风寒湿热之邪所闭塞,导致气血不通,经脉闭阻——
引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利,甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。 (感觉、功能、外形改变)
(2)痹病分类
①广义:食痹,喉痹,血痹,胸痹,肠痹,十二月痹。
五体痹:皮、肌、脉、筋、骨痹
五脏痹:心、肝、肺、脾、肾痹
②狭义:五因痹:风、寒、湿、热、尪痹
(行、痛、着、热、尪痹)
(3)痹病证型及证侯特征
共同症状:肢体关节疼痛
①行痹----游走不定,恶风寒
②痛痹----疼痛剧烈,部位固定,遇寒加重,得热则缓
③着痹----疼痛重着,手足沉重,肌肤麻木
④热痹----疼痛灼热,焮红,肿胀剧烈,筋脉拘急
(红肿热痛)
⑤尪痹----关节剧痛,肿大,僵硬变形,屈伸受限
(4)历史沿革
①病名
最早见于《内经》《内经.痹论》按时间、部位分五痹:骨、筋、脉、肌、皮痹(肾肝心脾肺)
据风寒湿三气偏盛分:痛痹、行痹、着痹
《金匮.中风历节病脉证并治》“历节”属本病范围,其中历节病的特点是遍历关节疼痛
朱丹溪《格致余沦》又称“痛风”;
历史沿革
②病因:
《内经.痹论》“风寒湿三气杂至,合而为痹”。
《金匮》“汗出入水中,热为湿郁,及血虚风扰,风血相搏”
③病情演变:“五脏皆有所合,病久而不去者内舍于其合也”(所合及所主)
④预后:“其入脏者死,其留连筋骨间者疼久,其留皮肤间者易已”。
历史沿革
⑤治疗:
《金匮要略》详于治疗:
“病历节不可屈伸疼痛乌头汤主之”;
“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐者,桂枝芍药知母汤主之”。
《千金要方》:独活寄生汤;
朱丹溪: 分上下肢选药
《景岳全书》“是以治痹之法,最宜峻补真阴,使血气流行,则寒邪随去,若过用风寒湿痰滞等药
历史沿革
《医宗必读.痹》:祛风散寒除湿兼顾而主次不同,兼以补血(行痹)、补火(痛痹)、补脾(着痹)。
《症因脉治》:对热痹有较详细论述,且治疗多样。“热在经络者,四味舒筋汤;热已深入者,潜行散。气分热者,苍柏二妙丸;热在血分者,虎潜丸”。
叶天士对痹久不愈,邪入于络,用活血化瘀法治疗,并重用虫类药剔络搜风,对临床均有较大指导意义。
。
(5)痹病的范围
现代医学所述的风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风、坐骨神经痛、肌纤维织炎等。
系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎在某些阶段以关节肿痛为主时,可按痹病辩证论治。
2. 病因病机
风 风胜----行痹
气候变化 乘虚 气血
寒 入内 不通 寒胜----痛痹 居处潮湿 痹阻
湿 留注 经脉 筋脉 湿胜----着痹 酒后当风 失养 (蕴积化热) 热 关节 热胜----热痹 (1) 外邪入侵:
素体阳盛,感邪化热
风寒湿邪郁而化热
(2)痰瘀痹阻经络
津血运行不畅痰瘀阻络
反复发作尪痹日久不愈耗气血,损肝肾气血不足,肝肾亏损(正虚邪实)内舍脏腑脏腑痹如心痹
(3)药物所伤:(属误治范畴)
祛风散寒除湿→耗伤津血加重筋脉失养
过服↘阴虚化热
苦寒清热→伤脾→湿聚成痰,血滞成瘀,痰瘀互结
病理
病机
病因
病性
正气不足+风寒湿热入侵。
脉络阻滞, 气血不通。
风、寒、湿、热之邪, 瘀血痰浊。
初期邪实为主,后期虚实夹杂。
病因病机
病位:筋脉、关节、肌肉
涉及脏腑:心、脾、肝、肾
病势及转归:
初期:邪在经脉,累及筋骨、肌肉、关节——实证
病久:耗伤气血,损及肝肾——虚实夹杂
久治不愈——痰瘀阻络——尫痹
内舍脏腑——脏腑痹
3. 痹病诊断
(1)诊断要点:
①主症:肢体关节肌肉疼痛
②伴发症:麻木、酸楚、重着、肿胀、发热、活动障碍、变形。
③发病原因:发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关,某些痹
证的发生和加重可与饮食不当有关。
④辅助检查:
4鉴别诊断
5. 辨证论治
(1)辩证要点
①辨邪胜:风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。
行痹——痹痛游走不定——属风邪盛;
痛痹——痛势较甚,痛有定处,遇寒加重——属寒邪盛; 着痹——关节酸痛、重着、漫肿——属湿邪盛
热痹——关节肿胀,肌肤锨红,灼热疼痛——属热邪盛。
②辨虚实:早期多实,后期虚实夹杂。
实证:风寒湿热;痰浊淤血——新病、发病急、痛剧,脉实有力
虚证:气血不足,肝肾亏损——久病、病程长、痛绵绵,脉虚无力
③辨痰瘀
痰——关节疼痛日久,肿胀局限,或见皮下结节; 瘀——关节肿胀,僵硬,疼痛不移,肌肤紫暗或瘀