门急诊清创缝合手术知情同意书
外科手术知情同意书(门诊)
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
3.我理解此诊治可能出现的风险：
1)麻醉并发症和麻醉意外；
2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，缺血性挛缩甚至危及生命。
4）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；肢体肿胀伤口不能一期闭合，需植皮或延迟关闭等；
诊治潜在风险和对策
医生告知我如下外科有创检查和治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
门诊清创知情同意书
南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。
一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。
手外伤清创探查缝合术知情同意书1
手外伤清创探查缝合术知情同意书1卫生院纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左手背刀砍伤，疾病，需要在局部浸润麻醉下进行清创探查缝合术。
清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。
根据病情需要可能需要再次调整手术方案。
由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。
手术潜在风险和对策医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。
2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。
术后皮肤坏死肌腱及骨外露。
肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。
3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。
疤痕形成。
4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。
5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。
远端血供障碍。
6）术后需再次手术。
4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。
5.其他预料不到意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
根据医生对我病情的详细解释，我和家属已经知道我所患疾病的严重性，并知道选择手术治疗是当前减少并发症，大大的缩短卧床时间，最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。
伤口清创协议书
伤口清创知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：
患者经我科医生检查诊断为：
依据病情拟施行：□压疮清创□扩创□引流术
手术目的：清除坏死组织，促进伤口愈合；术中、术后将出现以下情况：
1、伤口加大加深；
2、术中、术后可能出现以下情况：
1、血管神经损伤；
2、清创后加重感染、出血，甚至长期不能愈合；
3、伤口畸形愈合，疤痕；
4、软组织感染可能；
5、需要再次手术清创引流；
6、难以预料的其他情况。
同意书签署人：
本人已详细阅读以上内容，已经完全明白了由/急诊科医师向本人解释的有关手术、治疗、预后及可能引起的危险及并发症。
经慎重考虑后接受手术，并愿意承担术中、术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。
在施行该手术、治疗期间，如医生认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。
本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织及器官。
如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。
患者签名：法定代理人签名：
医师签字：
签字时间：年月日。
清创缝合术知情同意书
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
10）术后神经功能恢复缓慢甚至不恢复，导致支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等；
手外伤清创探查缝合术知情同意书1
手外伤清创探查缝合术知情同意书1<i>卫生院</i>纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左手背刀砍伤，疾病，需要在局部浸润麻醉下进行清创探查缝合术。
清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。
根据病情需要可能需要再次调整手术方案。
由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。
手术潜在风险和对策医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。
2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。
术后皮肤坏死肌腱及骨外露。
肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。
3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。
疤痕形成。
4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。
5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。
远端血供障碍。
6）术后需再次手术。
4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。
5.其他预料不到意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
门急诊清创缝合手术知情同意书
门急诊清创缝合手术知情同意书本手术为门急诊清创缝合手术，为了确保手术的顺利进行以及您的身体健康，我们需要您详细阅读并签署本知情同意书。
在手术之前，医生将向您介绍手术的目的、风险等内容，您需要确认您已完全了解并同意。
手术目的门急诊清创缝合手术是治疗皮肤或组织开放性伤口的常见手术。
手术的目的是通过缝合皮肤或组织来尽快恢复受损部位的功能和外观，防止感染并促进愈合。
手术前准备在手术的前一天，请勿饮食过量或饮酒，以防止术后恶心、呕吐等现象的发生。
手术当天，您需要注意保持局部清洁卫生。
如果您有任何过敏史，请提前告知医生以便采取相应措施。
手术过程1.麻醉：手术前医生将向您介绍使用的麻醉药物及其风险。
麻醉后，您可能会感到头晕、恶心等现象，但这属于正常现象，通常在数小时内恢复。
2.切开：医生将用手术刀切开皮肤或组织，以及将切除损伤组织或掉落的皮肤碎片。
3.清洗：医生将用生理盐水或其他适当的洗液冲洗受损部位，以消除伤口的污染物和细菌。
4.缝合：医生将使用缝合针和线将皮肤或组织缝合在一起。
缝合线一般会在数日后自然脱落。
5.敷料：医生将会在手术部位放置敷料并使用固定带紧固。
手术风险尽管门急诊清创缝合手术是一项安全的手术，但在任何手术中都存在风险。
以下是可能出现的手术风险：1.出血：手术时可能会出现大量出血。
2.感染：手术时会打开皮肤和组织，可以导致感染的发生，特别是在手术部位卫生条件差或您自身免疫系统较弱时更容易发生感染。
3.疼痛：手术后会感到疼痛不适，需要在医护人员的监督下使用止痛药物。
4.瘢痕和肿块：手术后可能留下瘢痕或肿块，但一般时间会自行消退。
5.神经和血管受损：在手术中神经和血管受损的可能性很小，但仍然存在风险。
理解手术治疗在您签署本知情同意书之前，请与医生详细讨论您的病情和治疗方案。
您有权知道手术的目的、过程和风险，并可以向医生询问任何您所担心的问题。
如果您对手术治疗有任何疑虑，可以考虑寻求第二意见。
我已经详细了解手术目的、过程、可能的风险和并发症，并同意接受门急诊清创缝合手术治疗。
急门诊清创缝合手术知情同意书
急/门诊清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，需行治疗。
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外、药物过敏反应；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈或愈合延迟；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。
若为特殊性感染，则会导致甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深或散在，手术探查或清除困难，不易发现或无法清除导致异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，累及骨质、关节、骨骺损伤，术后可能出现相应的功能障碍、留下后遗症；
8、清创缝合手术后注意事项：防治感染如注射破伤，按时换药、拆线，伤口部位防水以防感染
9、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
10.患者拒绝头颅CT检查，一切后果自负。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，意承担以上风险。
患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。
手外伤清创探查缝合术知情同意书1
Xxx人民医院清创缝合残端修整术知情同意书患者姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁病历号：疾病介绍和医治建议医生已告知我患有左手第3、4指绞伤术后感染。
疾病，需要在神经阻滞麻醉下进行中指术后感染清创病灶清除、环指术后再次残端修整术。
手术潜在风险和计谋医生告知我该手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式依照不同病人的情形有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，若是我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我明白得任何手术麻醉都存在风险。
2. 我明白得任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严峻的过敏性休克，乃至危及生命。
3. 我明白得此手术存在以下风险和局限性：1）我明白得我可能显现局部出血。
2）我明白得术后可能显现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。
术后皮肤坏死、肌腱及骨外露。
皮肤坏死残端骨外露需要再次手术。
3）我明白得我可能显现局部创口愈合不良。
4）我明白得我探查、牵拉可能显现局部神经血管损伤加重。
5）我明白得我可能显现血管神经无法吻合。
神经功能无好转，远端血供障碍。
6）术后肌腱断裂功能障碍需再次手术。
7）这次手术行中指术后感染清创病灶清除、环指术后再次残端修整术，需择期再次手术处置中指。
4.我明白得手指残端修整后残端疼痛，患手功能障碍。
5.其他预料不到意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取踊跃应付方法。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、这次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医治方式而且解答了我关于这次手术的相关问题。
我同意在手术中医生能够依照我的病情对预定的手术方式做出调整。
我明白得我的手术需要多位医生一起进行。
我并未得得手术百分之百功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处置等。
依照医生对我病情的详细说明，我和家眷已经明白我所患疾病的严峻性，并明白选择手术医治是当前减少并发症，大大的缩短卧床时刻，最大限度的恢复肢体功能的最正确选择。
清创缝合术知情同意书
打造全网一站式需求
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
清创缝合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________________________________________，需要在__麻醉下进行______________________________________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；
伤口造口门诊清创手术同意书
3、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_______________________________________________授权的亲属在此签名
造口治疗师签名
签名日期年月日
1、我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：伤口皮肤、皮肤缘软组织、肌腱、骨关节等各层次感染如骨髓炎可能；探查发现肌腱断裂、缺失需吻合，肌腱有无法一期恢复连续性、术后弹性恢复差、粘连、再断裂及二期手术可能，神经功能恢复差，吻合口疼痛、创伤性神经瘤及再手术可能；患处及周围临近组织坏死、骨关节外露需截除、残端修整、植皮、皮瓣移植转移、再造等手术干预可能；因手术需要须扩创、延长切口、改变切口方向或增加切口；机体组织损伤挫伤严重无法或难以通过吻合血管恢复正常血供，须一期放弃断肢（指、趾）再植可能；骨关节处粉碎难以复位、内外固定及术后内固定物松动移位折断、断端再移位、再骨折，二期内固定术、关节融合术可能；截肢后幻肢痛、创伤性神经瘤滑膜炎及肿物形成可能；骨关节僵硬、活动障碍、畸形、创伤性关节炎、肢体肿胀麻酸感觉异常长期难以恢复或不能恢复正常可能；因组织创伤、坏死所致不良产物如氧自由基等形成引起高热、菌血症、败血症、毒血症等与重要器官功能损坏可能
伤口造口门诊清创手术同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
造口治疗师已告知我需要在进行清创手术。为了尽快清除伤口内坏死组织，减少异物对组织细胞的刺激，降低感染的机会，促进伤口的愈合，完成伤口床的准备，需要为患者实施清创术。
手术潜在风险和对策
造口治疗师告知我清创术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
清创缝合术同意书
特殊检查、诊断、治疗、用药知情同意书一般信息病员__________,性别__________,年龄__________,岁，科别: __________,住院号__________,于___________________,入住我院,经治疗医师__________,目前诊断为____________________,经研究需做_____清创缝合术_________该项措施是一种有效的诊治方法,但可能会发生意外和并发症。
现告知如下,包括但不限于：1、麻醉意外；2、术中损伤邻近组织、血管、神经等；3、术后清创部位感染可能；4、术后瘢痕形成影响美观5、其他。
医疗申明:医方认为根据您的现有病情,该项措施是必须的,我们将严格按照医疗工作制度和操作常规予以完成.该项措施一般来说是安全的,但由于具有创伤性或/和风险性,因此医师不能保证其效果;同时因个体差异及某些不可预料的因素,导致上述问题的发生具有不可预知性,轻者给患者带来痛苦和经济负担,重者可导致病人残疾甚至死亡,一旦出现患方应予充分理解,同时必须从医疗费用和生活护理等方面为医方展开及时救治提供保障.若因患方原因延误救治,相应后果由患方自行承担。
医方已向我详细告知了该项措施的必要性、危险性及可能发生的问题。
作为患方，对此告知我已完全理解，决定__________接受此项措施。
我也明白在进行该项诊疗工作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。
在此予以签字确认。
同意书解释人: _______________患者或委托人: _______________签字日期: _______________。
美容清创缝合手术知情同意书
美容清创缝合手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术的相关事宜。
（1）您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
术前、术中、术后可能拍照作为必要的医学资料保存。
2、您的主刀医生是__________________您的经管医生是___________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术/操作方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式：□插管全麻 静脉麻醉□局部浸润麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□骶麻□颈丛□臂丛□其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：________________________________________________________________________4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有（较高）一定的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）美容清创缝合术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、昏迷等颅脑外伤表现以及面色苍白，心率过快，血压过低等腹腔内出血表现，或可能合并其他重要器官损伤，应及时到综合性医院诊治，排除颅脑外伤、肝脾破裂等重要脏器复合损伤，以免引起严重后果。
门诊清创术知情同意书
门诊清创术知情同意书
姓名：性别：年龄：
地址：电话：
诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织
4、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木
6、异物残留不能完全取尽
7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术
8.其它：
以上事项已经祥告患者本人或者家属，患者本人或者家属对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
患者意见：
患者或家属签字：
手术医师签字：
年月日。
手术知情同意书四篇
手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。
门诊清创缝合同意书
门诊清创缝合手术同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________岁身份证号：___________联系电话：___________家庭住址：___________一、病情简介：患者因___________需要进行清创缝合手术。
手术的目的是___________。
二、手术方案：1. 对伤口进行彻底清洗，去除异物和坏死组织。
2. 使用适当的缝合技术关闭伤口。
3. 根据需要进行消毒处理并包扎。
三、风险告知：虽然医生会尽力减少风险，但任何手术都有一定的风险，包括但不限于：-感染-出血-麻醉反应-疤痕形成-疼痛持续时间较长-其他不可预见的情况四、患者声明：本人已仔细阅读上述内容，并充分理解了本次手术的目的、方法及可能存在的风险。
在此基础上，本人自愿选择接受此手术，并授权医生进行上述手术操作。
同时，本人确认医院已就手术过程、可能的风险及注意事项进行了详细的解释说明。
五、特别说明：___________六、患者签名：患者签名：_____________日期：____年____月____日七、家属/代理人签名（如有）：签名：_____________关系：_____________日期：____年____月____日---注意：-请确保患者已经完全理解手术的过程、风险和后果。
-如患者为未成年人或无法自行做出决定，则需要其法定监护人或代理人签署。
-在实际使用前，请咨询医疗机构的法律顾问，确保文件符合当地法律法规的要求。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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门（急）诊清创缝合手术知情同意书
姓名性别年龄岁门诊号:
术前诊断:
患者因疾病,需行手术治疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因,任何手术都具有较高的诊疗风险,有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外,有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：
１、可能发生麻醉意外危急生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激,术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外;
３、由于组织损伤严重，指(趾)端已失去活力，无法保存需截指(趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈;
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者,感染已不可避免。
若为特殊性感染,则会导致截肢
甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重;
6、由于异物深而散在,手术探查困难,不易发现异物存留，不能完全取尽；
７、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术后有可能出现功能障碍，需再次手术;
８、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等;
９、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
１0、损伤周围组织,囊肿复发。
一旦发生所述情况,可能加重病情或危及生命,医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。
以上情况已交代清楚，患者及家属(或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话,同意手术请签字。
患者:
或近亲属签字:
与患者关系：医师签字:
年月日时分。