护理会诊申请表
护理会诊申请记录单
护理会诊申请记录单申请医生姓名：__________________________患者姓名：_____________________________患者性别：_____________________________患者年龄：_____________________________住院号：________________________________患者主要诊断：__________________________患者病情概述：__________________________申请日期：_____________________________会诊申请理由：（请详细描述为何需要进行护理会诊，包括患者病情变化、需求变化等，尽可能提供详细的信息）____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________会诊项目：（请列出需要进行的护理会诊项目，如导管护理、疼痛管理、压疮预防等，可以根据患者具体情况列出相应的护理项目）1.______________________________________2.______________________________________3.______________________________________4.______________________________________会诊目的：（请具体说明进行护理会诊的目的，如优化患者护理方案、提高护理质量、改善患者病情等）____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________处理建议：（请提供针对患者当前情况的处理建议，包括相应的护理措施、药物使用、监测指标等）____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________参会人员：（请列出参加护理会诊的相关人员，包括护士长、科室护士、会诊专家等）1.__________________________2.__________________________3.__________________________备注：（如有需要补充的事项，请在此处备注）____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________申请医生签名：____________________。
医院护理会诊申请(精选实用5篇)
医院护理会诊申请（精选实用5篇）护理会诊申请表一（伤口护理会诊）申请科室：__________申请时间：2024 年 8 月 27 日一、患者基本信息患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________二、病情概述主要诊断：__________目前病情：__________三、伤口情况伤口部位：__________伤口类型（手术切口、外伤伤口等）：__________ 伤口大小（长×宽）：__________伤口深度：__________伤口外观（有无红肿、渗液等）：__________四、护理措施及效果已采取的护理措施：__________效果评估：__________五、申请会诊目的评估伤口愈合情况。
制定个性化伤口护理方案。
处理伤口并发症。
其他（请注明）：__________六、申请科室意见负责人签名：__________七、会诊意见（由会诊护士填写）会诊意见：__________护理建议：__________会诊护士签名：__________会诊时间：__________护理会诊申请表二（心理护理会诊）申请科室：__________申请时间：2024 年 8 月 27 日一、患者基本信息患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________二、病情概述主要诊断：__________目前病情：__________三、心理状态评估情绪表现（焦虑、抑郁等）：__________ 睡眠情况：__________对疾病的认知和态度：__________四、护理措施及效果已采取的心理护理措施：__________效果评估：__________五、申请会诊目的进行专业心理评估。
制定心理干预方案。
提供心理支持和疏导。
其他（请注明）：__________六、申请科室意见负责人签名：__________七、会诊意见（由会诊护士填写）会诊意见：__________护理建议：__________会诊护士签名：__________会诊时间：__________护理会诊申请表三（康复护理会诊）申请科室：__________申请时间：2024 年 8 月 27 日一、患者基本信息患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________二、病情概述主要诊断：__________目前病情及治疗阶段：__________三、康复需求评估肢体功能障碍情况：__________活动耐力评估：__________日常生活活动能力评估：__________四、护理措施及效果已采取的康复护理措施：__________效果评估：__________五、申请会诊目的制定康复护理计划。
护理会诊单
莎 车 县 人 民 医 院
护 理 会 诊 单
请求会诊科室： 请求会诊时间： 床号 族别 入院日期 患者简要病情： 年 姓名 住院号 月 日 诊断: 年 科 月 日 时 分 是否紧急会诊：□是 □否 申请会诊人： 性别 身高 □女 □男 cm 年龄 体重 kg
主要护理问题：
采取护理措施:
护理难点：
会诊目的（需解决的护理问题） ：
拟请会诊科室： 会诊意见：
应诊科室：
会诊人签名：
会诊时间：
年
月
日
时
分
护理问题解决情况：□完全解决 □部分解决 □未解决 病情转归：□未愈 □好转 □痊愈
患者转归：□死亡 □转科（院）□出院
注：此表填写完成后，交护理部。
护士长签名 日期 年 月 日
护理部 2012 年 12 月修订
。
护理会诊申请记录单
会诊护士：职称：会诊时间：年月日时
主持人
科室参与会诊人员签名
追踪时间
会诊措施落实情况
护理问题解决情况
责任护士签名
□为落实□部分落实□落实
□未解决□部分解决□解决
南宁广济高峰医院
护理会诊申请记录单
护理会诊总类：□科间会诊□多科合作□院外会诊□普通会诊□紧急会诊
申请科室：申请时间：年月日时被申请科室/护士：
床号
姓名
住院号
性别
□男□女
年龄
入院时间
诊断
会诊目的
□协助静脉输液□协助理情况
申请护士:科室护士长：
护理会诊情况及会诊意见