房颤相关性卒中二级预防PPT课件
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房颤患者脑卒中防治PPT教案
《2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南》
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
2010 ESC 房颤指南
ACC/AHA/E SC
CHA2DS2VASc
CHADS2积 积分
分
老 慢性心衰/左心功能障碍（C）
1
1
高血压（H）
1
1
年龄>75岁（A）
1
2
糖尿病（D）
1
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V）
A级证据)。
对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林 (75～100mg/d)联合氯吡格雷(75mg/d)治疗效果优于 单用阿司匹林(Ⅱ级推荐，B级证据)，但可增加出血风 险。
《2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南》
对于AF（包括阵发性）的缺血性脑卒中和 TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服 抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。 华法林的目标剂量量维持INR在2.0-3.0 (Ⅰ
2新
2
1
年龄65-74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
最高积分
≥2分口服抗凝治6 疗
9
《2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南》
有一些患者，例如＜65岁，没有其他危 险因素的女性，如果CHA2DS2 –VASc评分为 1分，则更推荐服用阿司匹林而不是OAC。
《2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南》
长期口服OAC有禁忌的高危血栓栓塞房颤 患者，可以考虑介入性左心耳封堵术 （IIb,B).
对于需要施行心脏外科手术的患者，可以 考虑外科手术的同时切除左心耳(IIb,C).
《2012年ESC房颤指南》
预防卒中的非药物治疗 左心耳（LAA）是心房血栓形成的主要位置，
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
2010 ESC 房颤指南
ACC/AHA/E SC
CHA2DS2VASc
CHADS2积 积分
分
老 慢性心衰/左心功能障碍（C）
1
1
高血压（H）
1
1
年龄>75岁（A）
1
2
糖尿病（D）
1
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V）
A级证据)。
对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林 (75～100mg/d)联合氯吡格雷(75mg/d)治疗效果优于 单用阿司匹林(Ⅱ级推荐，B级证据)，但可增加出血风 险。
《2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南》
对于AF（包括阵发性）的缺血性脑卒中和 TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服 抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。 华法林的目标剂量量维持INR在2.0-3.0 (Ⅰ
2新
2
1
年龄65-74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
最高积分
≥2分口服抗凝治6 疗
9
《2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南》
有一些患者，例如＜65岁，没有其他危 险因素的女性，如果CHA2DS2 –VASc评分为 1分，则更推荐服用阿司匹林而不是OAC。
《2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南》
长期口服OAC有禁忌的高危血栓栓塞房颤 患者，可以考虑介入性左心耳封堵术 （IIb,B).
对于需要施行心脏外科手术的患者，可以 考虑外科手术的同时切除左心耳(IIb,C).
《2012年ESC房颤指南》
预防卒中的非药物治疗 左心耳（LAA）是心房血栓形成的主要位置，
心房颤动与脑卒中PPT课件
房颤病人血栓栓塞
◆ 血栓栓塞-最大的问题和威胁
▼ 5倍于正常人,占缺血性脑卒中的19% ▼ 阵发和慢性同样危险 ▼ 致死致残率高
房颤的治疗策略
抗栓治疗 控制心室率 转律治疗
药物转律 导管消融治疗
抗栓治疗-华法林首选
使用华法林进行适当抗凝(INR2.0～3.0)能使房颤患者卒中率 减少约70%，死亡率减少约26%。
Β受体阻滞剂 洋地黄 钙离子拮抗剂
节律控制治疗
抗心律失常药物疗达到恢复正常窦律的效 果。
复发率高 药物副反应较重，患者耐受差。
药物治疗理想目标与现实的差距
• 针对病因、诱因治疗
房颤发生的不可逆性病因多
• 节律控制治疗
应用抗心律失常药物，以转复房颤，恢复窦性心律为目的， 复发率高，药物不良反应多。
ACC/AHA/ESC/CSPE指南 对于年龄<75岁 无或轻度器质性心脏疾患 左心房直径<50mm 反复发作的阵发性房颤患者 持续性房颤患者，心功能≤Ⅱ级
No Image
房颤卒中预防 关注从“心”开始 让我们一起携手安抚每一颗颤动的心
No Image
瓣膜性AF, 缺血性脑卒中危险性是同年龄组 17.6倍
房颤临床症状
很多房颤患者并无症状，尤其是当心跳还 不是非常快的时候。房颤常见症状包括心 悸、头晕、胸痛和呼吸困难。
尽管有些房颤患者会规律地出现这些症状， 也有些患者也可从不出现、或很少出现症 状。但房颤伴随的缺血性卒中发生风险却 一直伴随。
• 室率控制治疗
治疗目的为：不追求转复房颤，仅以控制心室率，减轻症状， 栓塞风险长期伴存。
• 抗凝，预防栓塞并发症治疗
• 华法林使用率极低，脑卒中发生率高是我国房颤病人的重 要特点
房颤卒中预防抗凝治疗ppt课件
20、Diener HC, et al. Lancet Neurol. 2019 Dec;9(12):1157-63.
15
对于亚洲房颤患者， 泰毕全®显著降低卒中和全身性栓塞风险高达55%*
HR 0.45,95% CI 0.28-0.72
55%
卒中/全身性栓塞的年发生率(%)
（n=926）
.*数据来源：RE-LY研究，亚洲亚组人群，达比加群150mg BID
稳定可预测的抗凝效果 无需抗凝监测 无需频繁调整剂量 不受治疗窗限制 起效迅速 不经CYP450酶，药物相互作用少 无药物-食物相互作用
华法林13
泰毕全® 12
12、Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2019 Jan;271(1):15-24.
13、Boehringer Ingelheim. Pradaxa: summary of product characteristics
60 mg 30 mg
NS ↑41% P=0.97 P<0.001
NOAC：新型口服抗凝药物
13
与控制良好的华法林相比
泰毕全®150 mg降低卒中复发风险达26%
RELY研究既往卒中和TIA患者亚组
26%
卒中和全身性栓塞的发生率(%/年 )
华法林 事件数/患者数 65/1195
达比加群 150 mg BID 51/1233
15. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2019; 363: 1875–6
16. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2019; 371(15): 1464-1465
心电检查
中国房颤患者脑卒中预防指导规范PPT课件
01 02
血栓栓塞
房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱 落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严 重者甚至需要截肢）等。
心力衰竭
房颤患者心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭，增加死亡 率。
03
心肌梗死
房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快，容易导致心肌缺血，进而引
改善生活方式
保持健康的生活方式，包括低盐低脂 饮食、适量运动、戒烟限酒等，有助 于降低脑卒中风险。
识别并及时处理脑卒中症状
患者应了解脑卒中的常见症状，如头 痛、呕吐、意识障碍等，一旦出现这 些症状，应立即就医。
Hale Waihona Puke 4脑卒中风险评估与监测风险评估方法
CHA2DS2-VASc评分
根据患者的临床特征，包括充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中/短 暂性脑缺血发作/血栓栓塞病史等进行评分，评估房颤患者发生脑卒中的风险。
HAS-BLED评分
评估房颤患者出血风险，包括高血压、肝肾功能异常、卒中、出血病史、不稳定 的国际标准化比值（INR）、老年（如年龄>65岁）、药物/饮酒史等因素。
风险监测与随访
定期随访
房颤患者应定期接受随访，评估 病情变化和脑卒中风险。
监测指标
包括心电图、心脏超声、凝血功能 等，以及患者症状和生活质量的变 化。
记录与报告
详细记录患者的病史、检查结果和 治疗方案，及时向患者和家属反馈 病情和风险评估结果。
风险调整与干预措施
抗凝治疗
控制心率和心律
根据患者的脑卒中风险和出血风险，选择 合适的抗凝药物和剂量，如华法林、达比 加群等。
通过药物治疗或电复律等方法，控制房颤 患者的心率和心律，降低脑卒中风险。
脑卒中二级预防PPT演示课件
<27 <26
>7.5
≥27 ≥26
29
五、戒烟限酒：
香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经， 使血管痉挛，血压升高，
30
五、戒烟限酒：
酒精过量亦可使心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化 。
31
六、积极运动：
适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积， 提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降 低血压、减少血栓均有益处， 是防治脑卒中的积极措施。 但不宜做剧烈运动，如快跑、登山等。 可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。
二级预防应尽早进行， 越早进行越好，没有终 止的时间，终生预防。
这脑中风的二级预防要 预防到什么时候才是够 疗程？
12
二级预防的目的
已患脑卒中的病人 预防或降低再次发生卒中的危险
13
脑卒中的二级预防的措施：
调血脂
降血压
二级预防
控制血糖
改变不良生活习惯
抗血小板凝集
14
一、合理使用抗高血压药物 ：
32
适当运动——有益健康
33
七、合理饮食，控制体重：
食量与体力活动要平衡，保持适宜体重; 吃清淡少盐、少糖膳食， 把食盐量控制在每天6克左右。
34
35
2
血管紧张素转化 酶抑制药（ACEI）
eg:卡托普利 赖洛普利
eg：苯磺酸氨氯地平（络 活喜） 硝苯地平控释片 （拜新同） 尼群地平
适合血管狭窄的人
是高血压合并心力衰竭和糖尿病 理想的首选药物。
4 β-受体阻滞剂
eg:美托洛尔（倍他乐克）
降压药
血管紧张素II受体拮抗 药（ARB）
>7.5
≥27 ≥26
29
五、戒烟限酒：
香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经， 使血管痉挛，血压升高，
30
五、戒烟限酒：
酒精过量亦可使心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化 。
31
六、积极运动：
适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积， 提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降 低血压、减少血栓均有益处， 是防治脑卒中的积极措施。 但不宜做剧烈运动，如快跑、登山等。 可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。
二级预防应尽早进行， 越早进行越好，没有终 止的时间，终生预防。
这脑中风的二级预防要 预防到什么时候才是够 疗程？
12
二级预防的目的
已患脑卒中的病人 预防或降低再次发生卒中的危险
13
脑卒中的二级预防的措施：
调血脂
降血压
二级预防
控制血糖
改变不良生活习惯
抗血小板凝集
14
一、合理使用抗高血压药物 ：
32
适当运动——有益健康
33
七、合理饮食，控制体重：
食量与体力活动要平衡，保持适宜体重; 吃清淡少盐、少糖膳食， 把食盐量控制在每天6克左右。
34
35
2
血管紧张素转化 酶抑制药（ACEI）
eg:卡托普利 赖洛普利
eg：苯磺酸氨氯地平（络 活喜） 硝苯地平控释片 （拜新同） 尼群地平
适合血管狭窄的人
是高血压合并心力衰竭和糖尿病 理想的首选药物。
4 β-受体阻滞剂
eg:美托洛尔（倍他乐克）
降压药
血管紧张素II受体拮抗 药（ARB）
中国心房颤动患者卒中预防规范ppt课件
➢ 轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林 R 型异构体 的清除，轻度增强华法林对凝血酶原时间（prothrombin time，PT）的作用。
➢ 减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的 清除，减弱华法林的抗凝作用。 长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的 PT 不产生影响。
➢ 抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制国际 标准化比值（INR），合理选择药物及剂量，控制 其他出血危险因素（如高血压）等规范治疗情况 下，颅内出血的发生率 0.1%~0.6%，比既往有明 显降低［19］。
➢ 在治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评 估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法 应用于临床，出血危险评估（表 2），分为可纠 正和不可纠正的危险因素［20］。
瓣膜病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略
2015
2017
无需再进行栓塞危险因素评分。
2015出血风险评估与抗凝策略
目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED 评分系统被认为是最简便可靠的方案(表3)。评分为 0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分出血风险增 高。
2017出血风险评估与抗凝策略
➢ 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见 的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约 5％，是 无房颤患者的 2~7 倍，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的 17 倍 ， 并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高 。
➢ 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的 20%。 ➢ 研究数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风
［20］ Kirchhof P，Benussi S，Kotecha D，et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2016，50 （5）：e1-e88. DOI：10.1093/eurheartj/ehw 210
➢ 减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的 清除，减弱华法林的抗凝作用。 长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的 PT 不产生影响。
➢ 抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制国际 标准化比值（INR），合理选择药物及剂量，控制 其他出血危险因素（如高血压）等规范治疗情况 下，颅内出血的发生率 0.1%~0.6%，比既往有明 显降低［19］。
➢ 在治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评 估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法 应用于临床，出血危险评估（表 2），分为可纠 正和不可纠正的危险因素［20］。
瓣膜病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略
2015
2017
无需再进行栓塞危险因素评分。
2015出血风险评估与抗凝策略
目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED 评分系统被认为是最简便可靠的方案(表3)。评分为 0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分出血风险增 高。
2017出血风险评估与抗凝策略
➢ 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见 的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约 5％，是 无房颤患者的 2~7 倍，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的 17 倍 ， 并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高 。
➢ 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的 20%。 ➢ 研究数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风
［20］ Kirchhof P，Benussi S，Kotecha D，et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2016，50 （5）：e1-e88. DOI：10.1093/eurheartj/ehw 210
《卒中二级预防》PPT课件
改良的CHADS2评分：CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc score
特点
评分
充血心衰
1
高血压
1
年龄 ≥ 75 岁
2
年龄65 -74 岁
1
卒中/TIA/TE
2
血管病(之前有MI、 PAD或 主动脉斑块)
ห้องสมุดไป่ตู้
1
糖尿病
1
女性
1
• 急性期/康复期的药物治疗
–抗栓 –血压/血糖控制 –神经保护 –促进康复 –血管性抑郁/VCI
2011年荟萃分析： 血压正常的高危患者降压也能获益
正常血压患者降压治疗对卒中的减少
JAMA.2011;305(9):913-922.
Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a
Chinese trial and a systematic review of the literature
卒中
120
2
463
17
523
23
337
25
220
19
1
调整年卒中发生率 (95%CI)
1.9 (1.2 - 3.0) 2.8 (2.0 - 3.8) 4.0 (3.1 - 5.1) 5.9 (4.6 - 7.3) 8.5 (6.3 - 11.1)
5
65
6
12.5 (8.2 - 17.5)
6
5
2
18.2 (10.5 - 27.4)
Framingham 卒中风险评估(FSP)
个体卒中风险（10年后）
100％
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房颤 50%
• 房颤显著增加卒中风险
• 卒中是AF的主要并发症 – AF患者卒中总体发生风险增高5倍2
• AF患者每年卒中发生率约为3～4％3
• 每6个卒中患者有1个房颤患者4
1. CHEST, 2001, 119(1_suppl): 300S-320S. 2. Stroke 1991;22:983-988.
心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注
过去10年，随着强化干预措施的开展，动脉粥样硬化危险因素显著下降，使大 动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中/TIA大幅度降低
但是，2002年-2012年心源性引起的缺血性卒中/TIA比例则从23%升高至56%
缺血性卒中亚型的变化趋势
1.2
大动脉疾病
1.0
P<0.05
3. Stroke 2009;40:2607–10 4. 2012心房颤动：目前的认识和治疗建议
房颤相关卒中的病理机制
影响大脑血供
血栓堵塞大脑血流 右颈内动脉 右颈总动脉
栓子
左颈总动脉
血栓（血凝块）
左心房）
• Europace.房20颤1相2; 关14卒(3中): 从31本2-质32上4 讲是缺血性卒中
房颤相关卒中约90%为缺血性卒中
出血性卒中 8.48%
出血性卒中 11%
缺血性卒中 91.52%
缺血性卒中 89%
采用瑞典医院出院和死因登记数据库 的数据，对在1987年—2006年的 321,276例首次房颤发作且无既往卒中 史的患者进行结局分析。
中国卒中护理与治疗的质量评定 (ChinaQUEST)研究，其中有房颤病史的 卒中患者495例。
复发率高
房颤相关卒中较非房颤患者 致残率增高74%、死亡率增高119%和复发率增高61%
房颤相关卒中 vs. 非房颤相关卒中
严重残疾*的患者比例(%) 死亡率(%) 复发率(%)
50
OR:1.74
30
95% CI 1.57–1.93
40 32.9
30
74% 20 26.5
20 10
10
P < 0.0001
出血性卒中
大动脉疾病
小动脉疾病
心源性 20%
其他
病因未明
房颤
心力衰竭
心肌梗死
其他
50%
房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%
1. Song S, et al. Stroke Res Treat. 2012; 2012; 735097. 2. Kelley RE, Minagar A. South Med J. 2003; 96(4): 343-9 3. Go AS. Am J Geriatr Cardiol. 2005; 14(2): 56-61
22.3
20
119% 15
10 10.2
5
P=0.03
9.9
61%
6.9
0
0
伴房颤 无房颤
(n=2754) (n=7774)
房颤患者 非房颤患者
(n=2,185) (n=10,501)
( 严重残疾1
n（mRankin评分：4–5）
30天的死亡率2
=
2 1. McGrath ER, et al. Neurology. 2013;81(9):825-32. 7 2. Saposnik G, et al. Stroke. 2013; 44(1): 99-104.
NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝药
01 临床需特别重视心源性卒中的
筛查和预防
4
房颤是心源性卒中最常见高危因素
• 心源性栓子一半源于房颤1
其他心脏损害：
• 二尖瓣狭窄 • 机械性人工瓣膜 • 近期心梗 • 左室附壁血栓 • 心房粘液瘤 • 扩张型心肌病 • 感染性心内膜炎 • 消耗性心内膜炎
• etc
.
2019/11/27
1
房颤相关性卒中二级预防的抗凝策略 安徽医科大学第一附属医院 孙中武 教授
GPPCM--CPNXS--1003091-C5N3，有效有期效至期201至8年220月1823年日12月5日
主要内容
临床需特别重视心源性卒中的筛查和预防 从现有指南看房颤相关性卒中的筛查和二级 预防策略 NOAC在房颤卒中二级预防中的应用
3. Mohan KM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Sep;80(9):1012-8.
0 房颤患者 非房颤患者
(n=463) (n=2411)
1年的复发率3
卒中分类 TOAST 分型显示： 房颤是导致缺血性卒中的重要病因
卒中
缺血性卒中 85%
mean per clinic
0.8
0.6
心源性
0.4
不明原因
小动脉疾病
0.2
其他病因
2002
2Hale Waihona Puke 0420062008
2010
2012
一项回顾性队列研究，对在加拿大安大略伦敦市指定卒中医院急诊TIA门诊诊断为轻度或中度卒中/ TIA患者进行回顾性分析。根据加拿大普查报 告，2006年该市的居民为599535例，2011年为619881例，其中2.0%为中国居民。研究观察期内3950例急诊就诊的轻-中度脑卒中/TIA患者。
• Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738 • Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83
房颤相关缺血性卒中的特点
合并疾病更多
栓塞面积更大
突然栓塞无法 形成侧枝循环
致死率高
致残率高
• Stroke. 2010; 41: 2705-2713 • Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415 • Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081
专家介绍
孙中武 教授，主任医师，医学博士、博士生导师。安徽省
“江淮名医”。安徽医科大学第一附属医院神经病学教研室主任。 中华医学会神经病学分会委员兼痴呆与认知障碍学组秘书，国家 卫健委脑卒中防治专家委员会血管性认知障碍专业委员会委员， 安徽省医学会神经病学分会主任委员兼痴呆与认知障碍学组组长， 安徽省神经科学学会副理事长，安徽省中西医结合学会神经病学 分会副主任委员，华东六省一市神经科协作组委员。“中华神经 科杂志”编委，“安徽医药”杂志常务编委。 安徽省学术和技术带头人后备人选，安徽省卫生厅学术和技术带 头人（第一层次），安徽省教育厅优秀中青年骨干教师。 主持和承担国家级和省级科研基金项目10余项，发表论文110余 篇，其中以第一作者和通讯作者发表SCI论文10余篇，中华系列 杂志30余篇，主编专著1部，参与编写专著2部。