中医病历书写规范ppt课件
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中医病案书写规范ppt课件
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26
肾内科----现病史
浮肿 腰痛或膀胱区疼痛 血尿 有无尿量异常、排尿困难、尿频尿急尿
痛等症状。 有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头
痛、心悸，呼吸困难等症状 既往用药情况：激素、免疫抑制、抗凝
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27
肾内科----过去史、家族史
重点在有无应用肾毒性药物史和毒物接 触史
家族史：有无高血压、糖尿病和遗传性 肾脏病史
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28
肾内科----专科检查
一般情况：身高、体重、血压 皮肤：色泽、浮肿、皮疹、色素沉着。。 头颈部：颜面水肿、眼睑浮肿、。。耳
廓尿酸结节，呼出气味。 腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包
块、触痛、肋脊角叩压痛。。 其他：尿酸结节，关节畸形、肿胀。。
血史 有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤 家族：有无出血性及溶血性等血液系统
遗传性疾病。
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25
血液病科----专科检查
皮肤粘膜：苍白、出疹、结节、溃疡和 黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。
皮肤瘀点、紫癜、瘀斑 齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等
器官有无出血，眼巩膜有无黄染。 有无浅表淋巴结和肝、脾肿大 有无胸骨和其它骨胳压痛及肿块 有无特殊面容及血栓性静脉炎。
现的阳性体征。 4、补充的实验室或其他特殊检查。 5、诊断：对上次已确诊者无变更可不写；
否则要再次明确诊断或写修正诊断。 6、处理、签名与初诊书写要求相同。
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9
急诊病历书写要求
书写细则按一般门诊病历要求。 重点突出本病情变化和处理时间、专科
疾病阳性体征和阴性体征。
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7、胸痛：部位性质，与呼吸咳嗽体位关系
SOAP病历(中医)的书写PPT参考课件
本科及以上学历毕业生，中医全科医生规范化培 养时间为3年，分理论学习（1个月）、临床轮 训（26个月）、基层实践（6个月）。
4
2：病历和SOAP病历
5
2.1：病历
病历（case history）是医务人员对患者疾病的 发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写 的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
8
附： ICPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信 息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。 最常用的分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD) 以及由ICD 派生出来的各分类系统。
1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。
一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征＋持续的时间（用阿拉伯数字）。
尽量简洁，一般不超过20 个字。 “主诉”必须要能导出诊断。
16
3.1.2：主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者 所患疾病和严重程度。
如：多饮多尿12年，双下肢刺痛1年。 现病史要围绕主诉展开。
SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行 全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提 供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健 康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。
12
SOAP病历的书写可简可繁
单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP 病历的形式。 SOAP病历的书写可简可繁。
4
2：病历和SOAP病历
5
2.1：病历
病历（case history）是医务人员对患者疾病的 发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写 的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律 依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、 教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
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附： ICPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信 息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。 最常用的分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD) 以及由ICD 派生出来的各分类系统。
1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。
一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征＋持续的时间（用阿拉伯数字）。
尽量简洁，一般不超过20 个字。 “主诉”必须要能导出诊断。
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3.1.2：主诉是病历的灵魂
好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者 所患疾病和严重程度。
如：多饮多尿12年，双下肢刺痛1年。 现病史要围绕主诉展开。
SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行 全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提 供记录空间和备查依据。充分体现以人为本, 以健 康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。
12
SOAP病历的书写可简可繁
单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP 病历的形式。 SOAP病历的书写可简可繁。
中医病历书写基本规范 ppt
-
3
第三条
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
-
4
第四条
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。
-
5
第五条
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
• （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间。
-
22
入院记录的要求及内容。
• （三）现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时 间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前 情况。内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。
-
12
第二章
• 门（急）诊病历书写内容及要求
-
13
第十二条
• 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历 首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料 等。
• 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院 后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患 者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录 应当于患者死亡后24小时内完成。
-
21
第十九条
• 入院记录的要求及内容。
• （一）患者一般情况包括姓名、性别、年 龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入 院时间、记录时间、发病节气、病史陈述 者。
SOAP病历(中医)的书写ppt课件
SOAP病历的书写可简可繁
单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP 病历的形式。 SOAP病历的书写可简可繁。 本次讲课以慢病SOAP病历所包含的内容为例分述 SOAP各项内容。——参照宇信系统主要格式。 关于病历的书写要求参照卫生部《病历书写基本 规范(2010年)》和《中医病历书写基本规范（ 2010年）》
11/20/2018
附： ICPC
医疗服务管理部门为收集、统计和分析医疗相关信 息而研究和开发了多个便于数据收集的分类系统。 最常用的分类系统是疾病国际分类( International Classification of Disease,ICD) 以及由ICD 派生出来的各分类系统。 1972 年世界全科家庭医生组织(WONCA)成立。 1987 年出版基层医疗国际分类( International Classification of Primary Care, 简称ICPC) 。 其中内容不同于ICD，还包括对就诊原因，医疗干 预过程，心理问题、家庭和社会问题等的分类。
SOAP病历(中 医)的书写
本节课主要讨论的问题：
作为中医全科规培学生的带教老师，如何指导 学生写好SOAP病历（含中医内容）： 1：明确教学对象及其知识结构 2：病历和SOAP病历 3：S、O、A、P各项的主要内容和注意要点 4：中医病历和中医全科病历的现状
1：明确教学对象及其知识结构
11/20/2018
参照北京市中医管理局关于印发《北京市中医类 别全科医师规范化培训标准（试行）》的通知— —京中医科字[2012]168号 本科及以上学历毕业生，中医全科医生规范化培 养时间为3年，分理论学习（1个月）、临床轮 训（26个月）、基层实践（6个月）。
中医病历书写培训讲座教学课件ppt
包括患者现在的整体状态、发病原 因、发病后采取的措施等。
既往史
包括患者的既往病史、家族病史、 个人习惯等。
复诊病历书写
记录现病史
提供诊疗经过
诊断意见
治疗方案
对患者再次详细记录当前病情及 变化情况。
记录患者之前的诊疗过程，包括 采取的治疗措施、效果等。
根据之前的病情和治疗情况，提 出复诊时的诊断意见。
05
中医病历在医疗管理中的作用与意义
中医病历在医疗决策中的作用
指导医生诊断和治疗
中医病历详细记录了患者的病史、症状、体征等信息， 为医生提供了全面的参考依据，有助于医生做出更为准 确的诊断和治疗方案。
评估治疗效果
中医病历记录了患者的病情变化和治疗效果，有助于医 生对患者的病情进行评估，及时调整治疗方案，提高治 疗效果。
促进医疗质量持续改进
中医病历的反馈和分析，能够发现诊疗过程中的不足和问题，持 续改进医疗质量。
中医病历在医学教育中的意义
提供教学素材
中医病历记录了患者的真实病情和诊疗过程，可以作为医学教育中的真实案例和素材，帮助学生深入了解临床医学知识和实 践经验。
提高医学生临床思维能力
通过学习中医病历，医学生可以了解和掌握临床诊断和治疗思路，提高临床思维能力和诊疗水平。
中医病历书写的基本要求
01
客观准确
中医病历书写要求客观准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，不
得随意夸大或缩小病情。
02 03
文字简练
中医病历书写要求文字简练明了，条理清晰，重点突出。对于患者的 症状、体征、舌象、脉象等内容要详细记录，同时使用规范的医学术 语和中药名。
规范整洁
中医病历书写要求规范整洁，格式统一。医生要按照规定的格式和内 容进行书写，字迹清晰易读，避免涂改和潦草字迹。
既往史
包括患者的既往病史、家族病史、 个人习惯等。
复诊病历书写
记录现病史
提供诊疗经过
诊断意见
治疗方案
对患者再次详细记录当前病情及 变化情况。
记录患者之前的诊疗过程，包括 采取的治疗措施、效果等。
根据之前的病情和治疗情况，提 出复诊时的诊断意见。
05
中医病历在医疗管理中的作用与意义
中医病历在医疗决策中的作用
指导医生诊断和治疗
中医病历详细记录了患者的病史、症状、体征等信息， 为医生提供了全面的参考依据，有助于医生做出更为准 确的诊断和治疗方案。
评估治疗效果
中医病历记录了患者的病情变化和治疗效果，有助于医 生对患者的病情进行评估，及时调整治疗方案，提高治 疗效果。
促进医疗质量持续改进
中医病历的反馈和分析，能够发现诊疗过程中的不足和问题，持 续改进医疗质量。
中医病历在医学教育中的意义
提供教学素材
中医病历记录了患者的真实病情和诊疗过程，可以作为医学教育中的真实案例和素材，帮助学生深入了解临床医学知识和实 践经验。
提高医学生临床思维能力
通过学习中医病历，医学生可以了解和掌握临床诊断和治疗思路，提高临床思维能力和诊疗水平。
中医病历书写的基本要求
01
客观准确
中医病历书写要求客观准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，不
得随意夸大或缩小病情。
02 03
文字简练
中医病历书写要求文字简练明了，条理清晰，重点突出。对于患者的 症状、体征、舌象、脉象等内容要详细记录，同时使用规范的医学术 语和中药名。
规范整洁
中医病历书写要求规范整洁，格式统一。医生要按照规定的格式和内 容进行书写，字迹清晰易读，避免涂改和潦草字迹。
中医病历书写规范 ppt课件
丹凤县中医医院医务部
第四： 新版对住院病历书写内容及要求更加
详细、严格、规范，第三章第十九条对住 院记录有具体的要求，从11个方面予以详 细阐述。
丹凤县中医医院医务部
现病史：
① 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状 、可能的原因或诱因。
② 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素 ，以及演变发展情况。
丹凤县中医医院医务部
家族史：
• 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，
有无家族遗传倾向的疾病。
丹凤县中医医院医务部
பைடு நூலகம்
• 中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
丹凤县中医医院医务部
• 辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明
该机构名称及检查号。
• 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 • 第二十三条病程记录中的首次病情记录、会诊记录
的书写都作了具体的要求。
丹凤县中医医院医务部
第五：
增加了病情记录规范四项内容，有创诊疗操作 记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻 醉术后访视记录。
第六：
增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、 输血治疗知情同意书、病危（重）通知书。上述新 增加的规范事实上在实践中早已实施。只不过新版 规定对其进行了统一规范而已。
新版第二十四条将手术同意书内容中的“医师 签名”细化为“经治医师和术者签名”，这就意味 着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推 给助手完成，自己也必须参与。
丹凤县中医医院医务部
第三：
知情同意书患者不仅签字还要签意见。
新版第二十四条规定，手术同意书内容包括患者 签署意见并签名，并增加了第二十五条——麻醉同意 书和第二十六条——输血治疗知情同意书，均需患者 签署意见并签名。新版第二十七条规定，特殊检查、 特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患 者签署是否同意检查、治疗的医学文书。
第四： 新版对住院病历书写内容及要求更加
详细、严格、规范，第三章第十九条对住 院记录有具体的要求，从11个方面予以详 细阐述。
丹凤县中医医院医务部
现病史：
① 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状 、可能的原因或诱因。
② 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素 ，以及演变发展情况。
丹凤县中医医院医务部
家族史：
• 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，
有无家族遗传倾向的疾病。
丹凤县中医医院医务部
பைடு நூலகம்
• 中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
丹凤县中医医院医务部
• 辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应当写明
该机构名称及检查号。
• 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 • 第二十三条病程记录中的首次病情记录、会诊记录
的书写都作了具体的要求。
丹凤县中医医院医务部
第五：
增加了病情记录规范四项内容，有创诊疗操作 记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻 醉术后访视记录。
第六：
增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、 输血治疗知情同意书、病危（重）通知书。上述新 增加的规范事实上在实践中早已实施。只不过新版 规定对其进行了统一规范而已。
新版第二十四条将手术同意书内容中的“医师 签名”细化为“经治医师和术者签名”，这就意味 着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推 给助手完成，自己也必须参与。
丹凤县中医医院医务部
第三：
知情同意书患者不仅签字还要签意见。
新版第二十四条规定，手术同意书内容包括患者 签署意见并签名，并增加了第二十五条——麻醉同意 书和第二十六条——输血治疗知情同意书，均需患者 签署意见并签名。新版第二十七条规定，特殊检查、 特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患 者签署是否同意检查、治疗的医学文书。
中医病历书写 ppt课件
首次病程记录
• 病例特点：
• 1．病史
• 2．主要症状 • 3．体格检查 • 4．专科情况 • 5．阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体 征等。 • 6．中医辨病辩证依据 • 7.中医鉴别诊断
首次病程记录
• 西医诊断依据 • 病史 • 症状 • 体征 • 辅助资料 • 西医鉴别诊断
首次病程记录
一.病案首页填写
• 内容不能为空。 • 填写存在问题 • 1.疾病、证型填写； • 2.入院病情填写；
二.入院记录书写
• 患者一般情况： • 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、电 话、邮编、入院时间、采史时间、发病节气、病史陈述者 。
入院记录书写
• 主诉 • 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
其它记录
• 交（接）班记录
• 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接 班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结 的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写 完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时 内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、 交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉 、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、 目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师 签名等。
• 中医诊断： • 病名（主要、次要疾病） • 证型（主要疾病） • 西医诊断： • 1.本科疾病诊断 • 2.它科疾病诊断
首次病程记录
• 诊疗计划 • 1．具体的检查 • 2．中医治疗原则 • 3．西医治疗措施 • 4．中医调护：宜忌、饮食、起居
四.日常病程记录
• 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录 具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患 者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至 少3天记录一次病程记录。应反映四诊情况及治法、方药 变化及其变化依据等。
中医病历书写基本规范培训ppt课件
二、病历书写基本要求
4．病历书写应规范使用医学术语,中医术
语的使用依照相关标准、规范执行。要求 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。药品名称的书写应符合《处方 管理办法》及《中药处方格式及书写规范 的相关规定》。
二、病历书写基本要求
5．病历书写过程中出现错字时,应当用双
线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、病历书写基本要求
6．上级医务人员有审查修改下级医务人
员书写的病历的责任。（修改时,应当用红笔
在每个修改处注明修改日期,并签全名,注意保持原记录 清楚、可辨。内容无修改时,可用蓝黑墨水或碳素墨水 笔签字确认。）
二、病历书写基本要求
7．病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断, 其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当 遵循辨证论治的原则。 （诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名 称,要分清主次,按顺序排列,主要疾病应列于最前,其他诊 断列于主要疾病之后。西医诊断应尽可能的包括病因、 病理和病理生理的诊断。诊断名称使用“初步诊断”、 “入院诊断”与“出院诊断”。应书写完整疾病诊断名 称,不可写不恰当的简称,如支扩、高心等。）
项目 医院评价
要求 优势病种20份； 辨证使用中成药10份； 中药处方书写规范20份； 1类切口抗菌药物使用率10份； 输血病历20份；
输血检查
重点专科中期评估 疑难病例5份 优势病种30份 诊疗方案执行情况10份（包括6份优势病种，4份非优势 病种）
平安医院建设
处方点评检查 抗生素专项检查 医保 母婴保健检查
二、病历书写基本要求
曾代理震惊全国的“哈医大实习生被杀一死三伤 案”、“北京一日两医生被刺案”、“包头急诊 医生被杀案”、“安徽医大二院护士长被杀一死 四伤案”等代表性案件。
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ppt课件
5
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求。
● ①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。 ● ②蓝黑、碳素墨水复印清楚，计算机打印病历字迹必须清
晰，有利于医疗、科研、教学、管理、报销和法律使用。
● ③注意及时更新墨盒、色带等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
● 医疗规范、法律管理 。 ● 项目不能少
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19
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者
就诊时及时完成。
第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观
察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗 措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医 治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救 危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救 记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内 容及要求执行。
● 专科检查要专、要全、要准。
（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果。应分类按检查 时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗 机构所作检查，应当写明该机构名称及检 查号。
● ①辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为 有效治疗提供依据。
● 涉及到信息、医疗、随访、规范。
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第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历 记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括①就诊时间② 科别③主诉④现病史⑤既往史⑥中医四诊情况 ⑦阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 ⑧诊断⑨治疗意见和医师签名等。
复诊病历内容应当包括①就诊时间②科别③ 中医四诊情况④必要的体格检查、辅助检查结 果⑤诊断⑥治疗处理意见⑦医师签名等。
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• 病历的概念： • 1）医务人员在医疗活动过程中形成的 • 2）文字、符号、图表、影像、切片 • 3）包括门（急）诊病历和住院病历 • 病历书写的概念： • 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
治疗、护理等医疗活动获得有关资料
• 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
• 病历书写的原则：
中医病历书写规范
2002版
• 明确了病历和病历书写的概念 • 提出了病历书写的基本要求 • 明确了病历各部分的基本内容和书写要求
2010版
• 2010年6月21日发布 • 2010年7月1日起实施 • 共5章39条
2010版的特点
• 更加规范、细化 • 更注重医疗安全（特别是手术安全） • 充分尊重患者的知情同意权 • 对打印病历作出了规定
《入院记录》书写注意要点
• 既往史：
• 既往一般健康状况：
• 疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要 器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。
• 传染病史： • 预防接种史：
• 手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医 院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤 时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果
入院记录
• 再次或多次入院记录书写要点： • 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构
时书写 • 主 诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持
续时间 • 现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的
现病史 • 书写内容：同入院记录
入院记录
• 24小时内入出院记录书写内容： • 1）一般项目（入院时间、出院时间） • 2）主诉 • 3）入院情况 • 4）入院诊断 • 5）诊疗经过 • 6）出院情况 • 7）出院诊断 • 8）出院医嘱 • 9）医师签名
入院记录
• 入院记录的书写形式可分为： • 1）入院记录 • 2）再次或多次入院记录 • 3）24小时内入出院记录 • 4）24小时内入院死亡记录
入院记录
• 入院记录的书写内容： • 1）一般项目 • 2）主诉 • 3）现病史 • 4）既往史 • 5）个人史，婚育史、月经史，家族史 • 6）体格检查 • 7）专科情况 • 8）辅助检查 • 9）初步诊断 • 10）医生签名
入院记录
• 24小时内入院死亡记录书写内容： • 1）一般项目（入院时间、死亡时间） • 2）主诉 • 3）入院情况 • 4）入院诊断 • 5）诊疗经过（抢救经过） • 6）死亡原因 • 7）死亡诊断 • 8）医师签名
《入院记录》书写注意要点
• 一般项目： • 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职
• 过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解 患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时 间和程度等。
• 签署知情同意书的要求：
• 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如 手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；
• 2）患者本人； • 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理
人签名；
• 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； • 5）抢救患者，在法定代理人或近亲属。关系人无
法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或授 权的负责人签名。
• 输血史：（增加项目） • 食物或药物过敏史：
《入院记录》书写注意要点
• 个人史：
• 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地 方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。
• 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、 每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史， 有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的 内容不能漏掉。
• 2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改和签名，并注明修改日期。
• • 3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据
其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
• 日期和时间的书写要求： • 1）阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; • 2）日期采用公历，时间采用24小时制； • 3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 • 如：2010-03-09，14：25
程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述 • 伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系 • 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征 • 发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院
或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效 果。 • 对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 • 发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体 重等。
• 病历书写中术语要求：
• 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。
• 病历修改的要求：
• 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记 录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。
• 病历书写内容、审阅、修改及签名：
• 1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人 员签名。
业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、 入院时间、记录时间、供史者等信息 • 现住址：要求具体、详细 • 入院时间与记录时间：注意逻辑性
《入院记录》书写注意要点
• 主 诉： • 主要症状（或体征）及持续时间 • 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 • 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉
• 客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 病历书写墨水的要求：
• 1）住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水，严禁 使用纯蓝墨水；
• 2）门（急）诊病历：可以使用蓝或黑色油 水的圆珠笔
• 3）计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求
• 病历书写文字要求：
• 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。
字
• 要体现出症状+部位+时间 • 不能用诊断及实验室检查结果代替症状、体征。
若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检 查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10 天”。
• 能导出第一诊断
《入院记录》书写注意要点
• 现病史： • 起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因 • 主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、