外科病历书写规范精品课件

醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手
术实施前和患者离开手术室前，共同对患者
身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻
醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进
行核对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护
士三方核对、确诊并签字。手术安全核查是
麻醉实验前由麻醉医师组织，在手术实施前
由手术医师组织，在手术结束后、离开手术
科别、病房、床位号、住院号、术前诊断、 拟行手术、已行手术、术后诊断、麻醉方式、 手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉师姓名、 手术日期。
编辑版ppt
11
手术步骤是手手术记录的重点：应叙述
术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；手
术切口部位、长度、经过哪些组织，到达何
处；探查所见病理情况；台上、台旁会诊意
住院病历书写的有关外科部分
编辑版ppt
1
专科情况 应当根据专科的需要，记录专科 特殊情况，包括与专科有关的全面体格检 查内容。
编辑版ppt
2
手术前小结
手术前小结指住院医师在手术前对患者病 情所作的小结。
[内容及要求]
内容应包括简要病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施 麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患 者耐受手术能力的评估等。
17
该ppt由“芳草吧”提供分享
谢 谢!
编辑版ppt
18
编辑版ppt
12
[格式]
医院
手术记录
住院号：
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号
术前诊断：
拟行手术：
已行手术：
术后诊断：
麻醉方式：
手术组医师：
手术者： 一助： 二助：
麻醉医师：
洗手及巡回护士：
手术日期：
手术步骤：
手术者签名：×××
编辑版ppt
年月日时分 13
手术安全核查记录
手术安全核查记录是指由手术医师、麻
室前由巡回护士组织。在离开手术室时，巡
回护士负责检查、督促、完善核查记录单并
归档。
编辑版ppt
14பைடு நூலகம்
手术首次病程记录 [内容及要求]
术后首次病程记录(包括急诊手术及择期 手术)应由参加手术的医师在术后即时完成。 内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及 应当特别注意观察的事项等。
情况、术中发现，进行了何种手术、手术步 骤、手术经过，以及手术过程中患者全身局 部的情况等。记录要求尽可能详细(必要时附 以图示)，以便查阅。
编辑版ppt
10
[内容及要求]
手术记录是由手术医师书写，特殊情况
下可由第一助手书写，但必须由手术者审查 并签名。手术应在术后24小时内完成。
一般情况包括患者姓名、性别、年龄、
编辑版ppt
15
手术者必须在手术结束后24小时内巡视 手术病人一次，记录并签字。
编辑版ppt
16
▪ [格式]
▪ 年、月、日、时、分
首次病程记录
▪ 手术简要过程(包括手术时间、麻醉方式、 手术方式、手术简要经过)，术后诊断、术 后处理措施及应当特别注意观察的事项等。
▪
记录者签名：×××
编辑版ppt
8.术中、术后特殊注意事项。 9.手术组人员安排。
编辑版ppt
7
术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专 业技术职称、讨论日期，并有记录者的签名。
手术者(或手术指导者)必须参加讨论并签 名。
编辑版ppt
8
[格式]
医院
科手术前讨论记录单
住院号：
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号
讨论日期
讨论主持者(姓名、职称) 参加讨论者(姓名、职称)
编辑版ppt
5
[内容及要求] 手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手
术质量的重要措施之一，必须认真执行。术 前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前 讨论内包括：
编辑版ppt
6
1.术前诊断及依据。 2.手术指征。 3.手术方式的选择。 4.术前准备情况及患者耐受手术能力的 评估。
5.麻醉选择及注意事项。 6.手术计划(具体步骤，预计困难，术中 可能出现的问题及其预防也对策)。 7.术后可能出现的问题、并发症及其预 防也对策。
手术者(姓名、职称)
手术组医师
手术前主要诊断：
诊断依据：
手术指征拟行手术名称：
拟施麻醉：
手术条件及准备情况：
手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问
题及解决办法。
术后可能发生的主要并发症的估计及预防：
记录者签名：××× 手术者签名：×××
编辑版ppt
年月日时分
9
手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般
见；采用何种术式；主要手术步骤；术中是
否发生意外(如无菌技术被破坏、器官及重要
血管、神经的意外损伤及处理)；术中选用缝
线的种类；术中留置何种引流物及部位、数
量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及
输血量；特殊检验(包括冷冻切片)；麻醉效果；
术中、术终时患者的情况；手术器械清点情
况。切标本应作大体病理描述并送活检。
编辑版ppt
3
[格式] 年、月、日、时、分 手术前小结
患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施 手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式 及注意事项、术前准备情况及患者耐受手 术能力的评估等。
医师签名：×××
编辑版ppt
4
手术前讨论记录
手术前讨论是指手术前在上级医生或手 术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者 拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应 对措施所作的讨论。