外科病历书写规范精品课件
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普通外科病史、查体及病历书写要点 ppt课件
要性。 5.归纳总结。归纳阳性发现。唤起医生记忆和理顺思 路，以免忘记要问问题。让病人知道医生如何理解 他的病史。 提供机会核实病人所述病情。
ppt课件
32
问诊的注意事项
6、避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、 里急后重； 7、仪表、礼节，举止友善，和谐关系，和谐关系，温 暖亲切，获得信任，讲出原想隐瞒的。微笑、点头， 视线接触，前倾姿势，双臂交叉姿势，语音、语调、 面部表情，鼓励，如我明白，接着讲。 8.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言，合作，如可以 理解，你一定很不容易
“直球斜梨股上翻，手指找准内外环，还纳困难想风险，阴囊验货靠手电 ” 是否空虚。
(2) 耻骨结节外上方1.5cm处伸入腹股沟管内--外环--是否扩大，并令病人转头，
面向对侧咳嗽，有无咳嗽后冲击感。
ppt课件
38
【颈部检查法】
1 、站位正确 触诊：颈淋巴结：单 /多结节，质地、大小、压痛。 端坐，解扣，显露出整个颈部，触诊时，让患者低头并略向受检查的 检查甲状腺的手法： 侧倾斜，使颈部肌肉松驰。 立于患者后方，双手触摸甲状腺二侧叶。同时令患者作吞咽动作。 2、手法和次序 站在患者前面，用拇指置于气管旁，必要时交叉置于对侧，将气管 望诊：注意颈部有无异常肿物： 轻轻地推向对侧，另一手抓住对侧甲状腺侧叶(食指和中指伸入甲状 (1)颈前方常见----皮样囊肿(为先天性，与深部组织粘连) 颏下淋巴结肿大。 腺后方，拇指按住甲状腺的前面。 先天性甲状舌骨囊肿----甲状软骨之前上方正中线上，张嘴伸舌肿物向上移， 且能摸到一条索状肿物，直达舌根部。 注意：肿物的部位，形态、大小及硬度，是否随吞咽动作向上移动，有无 震颤，是否压迫气管。 甲状腺肿大：形态 --蝴蝶状均匀肿大，表面不平整的包块，异常搏动。 皮肤颜色、破溃？
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问诊的注意事项
6、避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、 里急后重； 7、仪表、礼节，举止友善，和谐关系，和谐关系，温 暖亲切，获得信任，讲出原想隐瞒的。微笑、点头， 视线接触，前倾姿势，双臂交叉姿势，语音、语调、 面部表情，鼓励，如我明白，接着讲。 8.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言，合作，如可以 理解，你一定很不容易
“直球斜梨股上翻，手指找准内外环，还纳困难想风险，阴囊验货靠手电 ” 是否空虚。
(2) 耻骨结节外上方1.5cm处伸入腹股沟管内--外环--是否扩大，并令病人转头，
面向对侧咳嗽，有无咳嗽后冲击感。
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38
【颈部检查法】
1 、站位正确 触诊：颈淋巴结：单 /多结节，质地、大小、压痛。 端坐，解扣，显露出整个颈部，触诊时，让患者低头并略向受检查的 检查甲状腺的手法： 侧倾斜，使颈部肌肉松驰。 立于患者后方，双手触摸甲状腺二侧叶。同时令患者作吞咽动作。 2、手法和次序 站在患者前面，用拇指置于气管旁，必要时交叉置于对侧，将气管 望诊：注意颈部有无异常肿物： 轻轻地推向对侧，另一手抓住对侧甲状腺侧叶(食指和中指伸入甲状 (1)颈前方常见----皮样囊肿(为先天性，与深部组织粘连) 颏下淋巴结肿大。 腺后方，拇指按住甲状腺的前面。 先天性甲状舌骨囊肿----甲状软骨之前上方正中线上，张嘴伸舌肿物向上移， 且能摸到一条索状肿物，直达舌根部。 注意：肿物的部位，形态、大小及硬度，是否随吞咽动作向上移动，有无 震颤，是否压迫气管。 甲状腺肿大：形态 --蝴蝶状均匀肿大，表面不平整的包块，异常搏动。 皮肤颜色、破溃？
病历书写基本规范 PPT课件
抢救记录
1
书写内容及 要求按照住 院病历执行
我院门诊病历书写相关规定
通用门诊 病历患者 信息由本 人提供， 首诊医疗 机构人员 填写
须书写医院 全称或规范 简称、科别、 就诊日期， 签署本人全 名和/或盖本 人医用印章。
•手工书写 •电脑书写 者打印并 粘贴在相 应位置 •须医生手 工签名
•检验检查报 告由患者依 时间顺 序粘 贴 •同级医院检 查结果互认 •重复检查项 目和患者沟 通、告知
内容
4、住院病历号 6、检查结果
5、检查项目 7、报告日期
8、报告人员签名或者印章
体温单
一、书写者： 以护士填写为主
二、内容：
1、患者姓名 2、科室 3、床号 4、入院日期 5、住院病历号 6、日期 7、手术后天数 8、体温
9、脉博 10、呼吸 11、血压 12、大便次数 13、出入液量
14、体重
举 例
下午3点30分 以前写法：3 现在写法：15时30分
关于患者签署 力（未满18 岁、意识不 清等）时： 法定代理人 签字
2
因病无法 签字时： 授权人员 签字。
3
抢救患者：如法 定代理人或被授 权人无法及时签 字，由医疗机构 负责人或者授权 的负责人签字。
临时医嘱单 内容
1、医嘱时间 2、临时医嘱内容 3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名
检查医嘱单
1、医嘱时间
内容 2、检查项目 （一项一行）
3、医师签名 4、执行时间 5、执行护士签名
辅助检查报告单书写要求
缺对诊断、治疗起决定性作用的 辅助检查报告单为单项否决
1、患者姓名 2、性别 3、年龄
术前小结
记录手术者术前查看患者相关的情况
普外科病历书写 ppt课件
普外科病历书写
普外科病历书写
病：疾病，病痛 历：《说文》“历，过也。” 单纯字面上讲：“病历”——疾病的经过。 引申到专业：又称为“病案”，疾病的记录。 正式概念： 病历（Case history）：医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历（Out-patient clinical or emergency case)和住院病历(Case history)。
初步诊断：
注意区分主要诊断与次要诊断 不能直接用“XXX原因待查”作为诊断，应提出最
可能的诊断或有鉴别意义的两个诊断以备后续观察。
普外科病历书写
具体要求： ➢ 入院8小时内接诊医师应书写首次病程记录。 ➢ 除首次病程记录外，普通患者入院后三天均需 记录病程，48小时内必须有主治医师查房内容， 同时需一次主任查房记录。以后每三天记录病程 一次，每周需一次主任查房，至少两次主治医师 查房。 ➢ 术前及术后必须有术者查房记录。 ➢ 病重患者至少两天记录一次病程，病危患者每 天记录。 ➢ 无论病情轻重，凡病情发生变化，特别是对预 后或后续治疗产生影响的，须随时记录。
按视、触、叩、听顺序对该部位或系统进行检查后记 录
对肿物检查后记录的基本要求：病变部位，皮色皮温， 大小，质地，表面，活动度，是否有触痛，周围浅表 淋巴结，是否有血管杂音，对称部位情况。
普外科病历 书写
三大常规、与本病诊断相关的其他化验检查，记录 对诊断或鉴别诊断有重要价值的项目。
影像学检查。
结合的特色十分鲜明。
普外科病历书写
破解引言：
就格式本身而言，住院病历中的各种 记录与中、西医诊断学内容密切相关， 时刻顺序体现着病史、症状、体征、辅 助检查四个基本书写过程。其中，各系 统体格检查严格遵循“视、触、叩、听” 四诊程序，不可遗漏。
普外科病历书写
病：疾病，病痛 历：《说文》“历，过也。” 单纯字面上讲：“病历”——疾病的经过。 引申到专业：又称为“病案”，疾病的记录。 正式概念： 病历（Case history）：医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历（Out-patient clinical or emergency case)和住院病历(Case history)。
初步诊断：
注意区分主要诊断与次要诊断 不能直接用“XXX原因待查”作为诊断，应提出最
可能的诊断或有鉴别意义的两个诊断以备后续观察。
普外科病历书写
具体要求： ➢ 入院8小时内接诊医师应书写首次病程记录。 ➢ 除首次病程记录外，普通患者入院后三天均需 记录病程，48小时内必须有主治医师查房内容， 同时需一次主任查房记录。以后每三天记录病程 一次，每周需一次主任查房，至少两次主治医师 查房。 ➢ 术前及术后必须有术者查房记录。 ➢ 病重患者至少两天记录一次病程，病危患者每 天记录。 ➢ 无论病情轻重，凡病情发生变化，特别是对预 后或后续治疗产生影响的，须随时记录。
按视、触、叩、听顺序对该部位或系统进行检查后记 录
对肿物检查后记录的基本要求：病变部位，皮色皮温， 大小，质地，表面，活动度，是否有触痛，周围浅表 淋巴结，是否有血管杂音，对称部位情况。
普外科病历 书写
三大常规、与本病诊断相关的其他化验检查，记录 对诊断或鉴别诊断有重要价值的项目。
影像学检查。
结合的特色十分鲜明。
普外科病历书写
破解引言：
就格式本身而言，住院病历中的各种 记录与中、西医诊断学内容密切相关， 时刻顺序体现着病史、症状、体征、辅 助检查四个基本书写过程。其中，各系 统体格检查严格遵循“视、触、叩、听” 四诊程序，不可遗漏。
《外科医学病历书写》课件
05
病历书写的常见问题与对 策
病历书写不规范
总结词
书写格式不统一、字体不工整、 错别字等问题。
详细描述
医生在书写病历时，应遵循统一 的格式规范，保持字体工整，避 免错别字，以确保病历信息的准 确性和易读性。
信息采集不全
总结词
缺乏患者基本信息、病史、家族史等 关键信息。
详细描述
医生在采集患者信息时，应全面了解 患者的基本情况、病史、家族史等信 息，以确保病历的完整性，为后续的 诊断和治疗提供可靠的依据。
THANKS
感谢观看
、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书等。
病历书写注意事项
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
因抢救危急患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。
病历书写过程中出现笔误时，应当保持原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改 人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历内容不准确
总结词
病历内容与实际情况存在出入。
详细描述
医生在书写病历时，应确保病历内容与患者的实际情况相符，避免出现误差，以 确保病历的真实性和可信度。
病历书写速度慢
总结词
书写速度过慢，影响工作效率。
详细描述
医生在书写病历时，应提高书写速度，优化书写流程，以提升工作效率，同时确保病历书写的质量。
病历不仅为临床教学和科研提供极其丰富的资料，还是评价法律责任的重要依据。在发生医疗纠纷时，病历成为执行法律的 依据。在开展临床科研中，完整准确的个案病历资料具有极高的科学价值。每当遇到有关传染性疾病流行或爆发时，有关部 门会调阅有关病历资料，以寻找规律及提出相应控制措施。
病历书写规范格式 ppt课件
同意书
• 输白蛋白，需签输血知情同意书（非 手术科室） • 有创操作，需知情同意书（包括护理） • 一般一式两份，留给患者一份，一份 放入病历中
病历回收
• 患者出院后，应及时打印全病历并签字。 • 根据等级医院评审要求，患者出院后七个 工作日内病历必须到达病案室，请及时上 交。
病历借阅
• 由本院医师书写借条，写明所借病历的住 院号，姓名，出院日期，并签名和日期。 • 凭借条到病案室借阅，并登记。 • 尽可能在借出一周内归还。
24小时内入院死亡记录
•
• • • • •
姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 出生地： 民族：
职业： 工作单位： 住址： 供史者： 入院时间： 记录日期：
• • • • • •
主诉： 入院情况（简要的病史及体检）： 入院诊断： 抢救经过： 死亡时间： 死亡原因：
• 死亡诊断： • 医师签名： • 24小时内死亡者仍需死亡讨论。 • 所有病历及病程记录及其它记 录均以段落的格式进行记录。
住院病历
姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 出生地： 民族： 职业： 工作单位： 住址： 供史者： 入院日期： 记录日期：
• 主诉 • 现病史：应亲自采集病史记录，认 真检查以免出现将过去史、过敏史、 外伤、手术史拷贝入现病史中的错 误。 • 既往史 平素健康状况、传染病病 史、外伤史、手术史、输血史、药 物和食物过敏史。
•
2 病历书写过程中若出现错字、 错句，应在错字、错句上用双横线 标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、 剪贴等方法抹去原来的字迹。
•
3 实习医师、毕业后第一年住院 医师书写的住院病历，经本院上级 医师（主治或高年资的住院医师） 补充修改、确认并签字以示负责
• 4 实习医务人员（含无执业医师资格的
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病历书写与法律法规的关系
病历书写是医疗 纠纷处理的重要 依据
病历书写是医疗 质量评估的重要 指标
病历书写是医生 诊断和治疗的重 要参考
病历书写是患者 了解病情的重要 途径
病历书写的基本规
03
范
病历书写的格式规范
页面设置：纸张大小、页边距、 字体、字号等
病历结构：封面、目录、正文 等
正文格式：病史记录、诊断分 析、医嘱等
YOUR LOGO
20XX.XX.XX
病历书写基本规范培训讲座课 件ppt
汇报人：
目 录
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 病 历 书 写 的 重 要 性 03 病 历 书 写 的 基 本 规 范 04 病 历 书 写 的 内 容 要 点 05 病 历 书 写 的 常 见 错 误 与 防 范 06 病 历 书 写 与 医 疗 质 量 控 制
添加 标题
加强法律法规宣传教育：加强对医护人 员的法律法规宣传教育，提高医护人员 的法律意识和法律素养，减少因法律意 识不足导致的医疗纠纷。
YOUR LOGO患沟通：建立良好的医患关系， 提高患者对医生的信任度和满意度，减 少因沟通不畅导致的医疗纠纷。
添加 标题
添加 标题
完善医疗质量监控体系：通过加强医疗 质量控制和评估，及时发现并纠正医疗 过程中的问题，提高医疗质量和安全水 平。
建立医疗纠纷处理机制：建立完善的医 疗纠纷处理机制，包括投诉渠道、调解 程序、仲裁机构等，确保医疗纠纷得到 及时、公正、合理的解决。
诊断结论：包括诊断名称、诊断 依据、诊断结果等信息
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
检查报告：包括检查日期、检查 项目、检查结果等信息
《普外科病历书写》课件
描述病情时，语言要 简练，不啰嗦，不重 复。
逻辑清晰条理分明
病历书写应按照一定的逻辑顺序进行 ， 等。
不同部分之间应有明确的分隔，便于 阅读和理解。
重点突出详略得当
病历书写应突出重点内容，如 病情严重程度、治疗措施等。
对病情的描述应详略得当，避 免过于简单或过于复杂。
目的
为患者提供个性化的治疗方案， 为医生提供临床参考，为教学和 科研提供数据支持。
病历书写的重要性
01
02
03
提高医疗质量
规范化的病历书写有助于 医生全面了解患者病情， 制定科学合理的治疗方案 。
保障患者权益
病历是患者医疗信息的记 录，可以作为医疗纠纷的 证据，保护患者权益。
促进医学发展
病历书写是医学教育和科 研的基础，通过对病历的 分析和研究，可以推动医 学的进步。
描述要求
详细记录影像学检查结果，注意异常征象的分析 及鉴别诊断。
3
示例
腹部B超示胆囊结石，胆囊切除术后胆囊窝积液 ；X线示心肺未见异常；CT示肝脏密度均匀，未 见异常密度影。
03
普外科病历书写的技巧与 注意事项
语言简练准确
病历书写应使用医学 术语，避免使用不规 范的语言和俚语。
表达要准确，不使用 模糊不清的词语。
问题三：逻辑不清晰
总结词
逻辑不清晰是普外科病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生难以理解病历信息的内在联系和逻 辑关系，影响对病情的判断和治疗。
详细描述
在书写普外科病历时，医生需要按照一定的逻辑顺序和结构组织病历内容，以便清晰地呈现患者的病 情和治疗过程。逻辑不清晰可能表现为内容混乱、前后矛盾、缺乏连贯性等问题，这些问题可能导致 医生难以理解病历信息的内在联系和逻辑关系，进而影响对病情的判断和治疗。
外科手术病历课件
风险评估应用
根据风险评估结果，制定相应的风险 防控措施和应急预案，降低手术风险 。
术前准备工作细化流程
术前检查
01
完善术前相关检查，如血常规、尿常规、心电图、影像学检查
等，以评估患者身体状况。
术前讨论
02
组织多学科专家进行术前讨论，确定手术方案、麻醉方式及围
术期管理措施。
术前准备
03
做好手术部位皮肤准备、胃肠道准备、抗生素皮试等术前准备
药物预防
合理使用抗生素、抗凝药物等 ，预防感染和血栓形成。
并发症发生时紧急处理流程
立即报告医生
发现并发症后，立即报告主管医生或值班医 生。
多学科协作
必要时请相关科室会诊，共同制定治疗方案 。
紧急处理措施
根据并发症类型采取相应的紧急处理措施， 如止血、抗感染、溶栓等。
记录与总结
详细记录并发症处理过程，总结经验教训， 提高诊疗水平。
团队协作能力提升举措
加强团队培训
定期组织团队成员参加专业培训，提高团队整体技能水平 。
建立激励机制
设立奖励机制，鼓励团队成员积极创新、勇于担当，提高 团队协作能力。
引进优秀人才
积极引进具有丰富经验和专业技能的优秀人才，为团队注 入新鲜血液。
未来发展趋势预测
微创手术将得到更广泛应用
随着医疗技术的不断发展，微创手术将逐渐成为主流手术方式， 具有创伤小、恢复快等优点。
明确手术适用的疾病类型、病情严重 程度及患者身体状况，如肿瘤切除手 术适用于良恶性肿瘤、器官移植手术 适用于器官功能衰竭等。
禁忌症分析
详细列出手术的绝对禁忌症和相对禁 忌症，如严重心肺功能不全、凝血功 能障碍、感染未控制等，以确保手术 安全。
根据风险评估结果，制定相应的风险 防控措施和应急预案，降低手术风险 。
术前准备工作细化流程
术前检查
01
完善术前相关检查，如血常规、尿常规、心电图、影像学检查
等，以评估患者身体状况。
术前讨论
02
组织多学科专家进行术前讨论，确定手术方案、麻醉方式及围
术期管理措施。
术前准备
03
做好手术部位皮肤准备、胃肠道准备、抗生素皮试等术前准备
药物预防
合理使用抗生素、抗凝药物等 ，预防感染和血栓形成。
并发症发生时紧急处理流程
立即报告医生
发现并发症后，立即报告主管医生或值班医 生。
多学科协作
必要时请相关科室会诊，共同制定治疗方案 。
紧急处理措施
根据并发症类型采取相应的紧急处理措施， 如止血、抗感染、溶栓等。
记录与总结
详细记录并发症处理过程，总结经验教训， 提高诊疗水平。
团队协作能力提升举措
加强团队培训
定期组织团队成员参加专业培训，提高团队整体技能水平 。
建立激励机制
设立奖励机制，鼓励团队成员积极创新、勇于担当，提高 团队协作能力。
引进优秀人才
积极引进具有丰富经验和专业技能的优秀人才，为团队注 入新鲜血液。
未来发展趋势预测
微创手术将得到更广泛应用
随着医疗技术的不断发展，微创手术将逐渐成为主流手术方式， 具有创伤小、恢复快等优点。
明确手术适用的疾病类型、病情严重 程度及患者身体状况，如肿瘤切除手 术适用于良恶性肿瘤、器官移植手术 适用于器官功能衰竭等。
禁忌症分析
详细列出手术的绝对禁忌症和相对禁 忌症，如严重心肺功能不全、凝血功 能障碍、感染未控制等，以确保手术 安全。
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科别、病房、床位号、住院号、术前诊断、 拟行手术、已行手术、术后诊断、麻醉方式、 手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉师姓名、 手术日期。
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11
手术步骤是手手术记录的重点：应叙述
术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；手
术切口部位、长度、经过哪些组织，到达何
处；探查所见病理情况；台上、台旁会诊意
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3
[格式] 年、月、日、时、分 手术前小结
患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施 手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式 及注意事项、术前准备情况及患者耐受手 术能力的评估等。
医师签名：×××
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4
手术前讨论记录
手术前讨论是指手术前在上级医生或手 术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者 拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应 对措施所作的讨论。
情况、术中发现，进行了何种手术、手术步 骤、手术经过，以及手术过程中患者全身局 部的情况等。记录要求尽可能详细(必要时附 以图示)，以便查阅。
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10
[内容及要求]
手术记录是由手术医师书写，特殊情况
下可由第一助手书写，但必须由手术者审查 并签名。手术应在术后24小时内完成。
一般情况包括患者姓名、性别、年龄、
17
该ppt由“芳草吧”提供分享
谢 谢!
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18
室前由巡回护士组织。在离开手术室时，巡
回护士负责检查、督促、完善核查记录单并
归档。
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14
手术首次病程记录 [内容及要求]
术后首次病程记录(包括急诊手术及择期 手术)应由参加手术的医师在术后即时完成。 内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及 应当特别注意观察的事项等。
住院病历书写的有关外科部分
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1
专科情况 应当根据专科的需要，记录专科 特殊情况，包括与专科有关的全面体格检 查内容。
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2
手术前小结
手术前小结指住院医师在手术前对患者病 情所作的小结。
[内容及要求]
内容应包括简要病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施 麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患 者耐受手术能力的评估等。
醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手
术实施前和患者离开手术室前，共同对患者
身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻
醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进
行核对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护
士三方核对、确诊并签字。手术安全核查是
麻醉实验前由麻醉医师组织，在手术实施前
由手术医师组织，在手术结束后、离开手术
手术者(姓名、职称)
手术组医师
手术前主要诊断：
诊断依据：
手术指征拟行手术名称：
拟施麻醉：
手术条件及准备情况：
手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问
题及解决办法。
术后可能发生的主要并发症的估计及预防：
记录者签名：××× 手术者签名：×××
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年月日时分
9
手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般
8.术中、术后特殊注意事项。 9.手术组人员安排。
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7
术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专 业技术职称、讨论日期，并有记录者的签名。
手术者(或手术指导者)必须参加讨论并签 名。
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8
[格式]
医院
科手术前讨论记录单
住院号：
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号
讨论日期
讨论主持者(姓名、职称) 参加讨论者(姓名、职称)
见；采用何种术式；主要手术步骤；术中是
否发生意外(如无菌技术被破坏、器官及重要
血管、神经的意外损伤及处理)；术中选用缝
线的种类；术中留置何种引流物及部位、数
量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及
输血量；特殊检验(包括冷冻切片)；麻醉效果；
术中、术终时患者的情况；手术器械清点情
况。切标本应作大体病理描述并送活检。
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12
[格式]
医院
手术记录
住院号：
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号
术前诊断：
拟行手术：
已行手术：
术后诊断：
麻醉方式：
手术组医师：
手术者： 一助： 二助：
麻醉医师：
洗手及巡回护士：
手术日期：
手术步骤：
手术者签名：×××
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年月日时分 13
手术安全核查记录
手术安全核查记录是指由手术医师、麻
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5
[内容及要求] 手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手
术质量的重要措施之一，必须认真执行。术 前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前 讨论内包括：
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6
1.术前诊断及依据。 2.手术指征。 3.手术方式的选择。 4.术前准备情况及患者耐受手术能力的 评估。
5.麻醉选择及注意事项。 6.手术计划(具体步骤，预计困难，术中 可能出现的问题及其预防也对策)。 7.术后可能出现的问题、并发症及其预 防也对策。
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15
手术者必须在手术结束后24小时内巡视 手术病人一次，记录并签字。
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16
பைடு நூலகம் ▪ [格式]
▪ 年、月、日、时、分
首次病程记录
▪ 手术简要过程(包括手术时间、麻醉方式、 手术方式、手术简要经过)，术后诊断、术 后处理措施及应当特别注意观察的事项等。
▪
记录者签名：×××
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11
手术步骤是手手术记录的重点：应叙述
术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；手
术切口部位、长度、经过哪些组织，到达何
处；探查所见病理情况；台上、台旁会诊意
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[格式] 年、月、日、时、分 手术前小结
患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施 手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式 及注意事项、术前准备情况及患者耐受手 术能力的评估等。
医师签名：×××
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手术前讨论记录
手术前讨论是指手术前在上级医生或手 术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者 拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应 对措施所作的讨论。
情况、术中发现，进行了何种手术、手术步 骤、手术经过，以及手术过程中患者全身局 部的情况等。记录要求尽可能详细(必要时附 以图示)，以便查阅。
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[内容及要求]
手术记录是由手术医师书写，特殊情况
下可由第一助手书写，但必须由手术者审查 并签名。手术应在术后24小时内完成。
一般情况包括患者姓名、性别、年龄、
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室前由巡回护士组织。在离开手术室时，巡
回护士负责检查、督促、完善核查记录单并
归档。
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手术首次病程记录 [内容及要求]
术后首次病程记录(包括急诊手术及择期 手术)应由参加手术的医师在术后即时完成。 内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及 应当特别注意观察的事项等。
住院病历书写的有关外科部分
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专科情况 应当根据专科的需要，记录专科 特殊情况，包括与专科有关的全面体格检 查内容。
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手术前小结
手术前小结指住院医师在手术前对患者病 情所作的小结。
[内容及要求]
内容应包括简要病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施 麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患 者耐受手术能力的评估等。
醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手
术实施前和患者离开手术室前，共同对患者
身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻
醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进
行核对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护
士三方核对、确诊并签字。手术安全核查是
麻醉实验前由麻醉医师组织，在手术实施前
由手术医师组织，在手术结束后、离开手术
手术者(姓名、职称)
手术组医师
手术前主要诊断：
诊断依据：
手术指征拟行手术名称：
拟施麻醉：
手术条件及准备情况：
手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问
题及解决办法。
术后可能发生的主要并发症的估计及预防：
记录者签名：××× 手术者签名：×××
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年月日时分
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手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般
8.术中、术后特殊注意事项。 9.手术组人员安排。
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术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专 业技术职称、讨论日期，并有记录者的签名。
手术者(或手术指导者)必须参加讨论并签 名。
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[格式]
医院
科手术前讨论记录单
住院号：
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号
讨论日期
讨论主持者(姓名、职称) 参加讨论者(姓名、职称)
见；采用何种术式；主要手术步骤；术中是
否发生意外(如无菌技术被破坏、器官及重要
血管、神经的意外损伤及处理)；术中选用缝
线的种类；术中留置何种引流物及部位、数
量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及
输血量；特殊检验(包括冷冻切片)；麻醉效果；
术中、术终时患者的情况；手术器械清点情
况。切标本应作大体病理描述并送活检。
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[格式]
医院
手术记录
住院号：
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号
术前诊断：
拟行手术：
已行手术：
术后诊断：
麻醉方式：
手术组医师：
手术者： 一助： 二助：
麻醉医师：
洗手及巡回护士：
手术日期：
手术步骤：
手术者签名：×××
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年月日时分 13
手术安全核查记录
手术安全核查记录是指由手术医师、麻
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[内容及要求] 手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手
术质量的重要措施之一，必须认真执行。术 前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前 讨论内包括：
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1.术前诊断及依据。 2.手术指征。 3.手术方式的选择。 4.术前准备情况及患者耐受手术能力的 评估。
5.麻醉选择及注意事项。 6.手术计划(具体步骤，预计困难，术中 可能出现的问题及其预防也对策)。 7.术后可能出现的问题、并发症及其预 防也对策。
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手术者必须在手术结束后24小时内巡视 手术病人一次，记录并签字。
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பைடு நூலகம் ▪ [格式]
▪ 年、月、日、时、分
首次病程记录
▪ 手术简要过程(包括手术时间、麻醉方式、 手术方式、手术简要经过)，术后诊断、术 后处理措施及应当特别注意观察的事项等。
▪
记录者签名：×××
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