手术讲解模板：腹腔镜下子宫次全切除术

手术资料：腹腔镜下子宫次全切除术
手术步骤：
处理子宫圆韧带 向内上方钳夹提起子宫 角的圆韧带，于离子宫角外侧2～3cm处用 双极电凝钳电凝处理约1～2cm段，用剪刀 剪断圆韧带。同法处理对侧圆韧带（图 11.5.1.7.1-6）。
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手术步骤：
剪开子宫膀胱反折腹膜及两侧阔韧带前叶 沿圆韧带断端切口，用冲洗管向阔韧带、 膀胱反折腹膜内注入生理盐水，使之分离 后分别剪开前叶及反折腹膜，再用钝性探 棒或钳夹自制的分离“花生米”，将膀胱 下推，将阔韧带前叶外缘向外下方稍分离 （图11.5.1.7.1-7，11.5.1.7.1-8）。
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概述： 3.腹腔镜下次全子宫切除术。
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概述： 4.腹腔镜下筋膜内子宫切除术。
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适应证： 腹腔镜下全子宫切除术适用于：
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适应证： 1.子宫肌瘤，子宫小于孕4个月。
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术后处理：
减少，或者24h量＜300ml则不需要手术处 理；否则仍以开腹手术止血为妥。若系血 管出血，引流液为新鲜全血，需立即进行 手术止血，不应等到出现失血性休克时才 手术。
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术后处理：
（2）引流液为胆汁：要观察引流液量、 浓度和腹部情况进行综合判断：手术当天 或术后第1天引流量超过100ml，则为胆汁 漏。但要区别是胆囊床迷走胆管渗漏还是 胆囊管钛夹滑脱或胆总管损伤未被发现。 前者不需手术处理，后者则应立即手术补 救。迷走胆管渗漏，胆汁量一般每天不超 过200ml，而且会逐
适应证： 2.子宫肌腺瘤、肌腺症。
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适应证： 3.子宫内膜增生过长。
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适应证： 4.子宫脱垂。
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手术禁忌： 1.严重的心血管疾病、肺功能不全。
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手术禁忌： 2.弥漫性腹膜炎。
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术后护理：
逐渐减少，或者 24h量＜300ml则不需要手术处理；否则仍 以开腹手术止血为妥。若系血管出血，引 流液为新鲜全血，需立即进行手术止血， 不应等到出现失血性休克时才手 术。
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术后护理：
（2）引流液为胆汁：要观察引流液量、 浓度和腹部情况进行综合判断：手术当天 或术 后第1天引流量超过100ml，则为胆汁漏。 但要区别是胆囊床迷走胆管渗漏还是胆囊 管钛夹滑脱或胆总管损伤未被发现。前者 不需手术处理，后者则应立即手术 补救。迷走胆管渗漏，胆汁量一般每天不 超过200ml，而且
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术后处理：
（1）引流液为血性：首先应不断顺向挤 压引流管保持其通畅，避免被血凝块堵塞 后造成引流液不多的假像，然后判断是手 术中遗留的陈旧性血液，还是新鲜的活动 性出血。活动性出血则应区别是创面渗血 还是血管出血。测定引流液中的血红蛋白 量，可以算出实际失血量。每小时失血量 ＜50ml，经对症治疗后逐渐
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术后处理：
渐减少，腹部也没有明显的腹膜刺激症状， 可继续观察，待每天引流胆汁量减至20ml 以下，并继续减少便可拔管。胆囊管残端 钛夹滑脱或胆总管损伤术中未及时发现者， 一般每天引流量超过200ml，若每天引流 量虽然少于200ml，但有明显的腹部刺激 症状和体征，说明引流不畅。手术当天或 术后第1天引
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手术步骤：
（3）缝扎法：使用2-0腹腔镜专用缝合针 线或用3/8弧度的缝针穿6号丝线，于子宫 峡部穿过子宫血管进行缝合，腔外打结推 杆推入，前两个结打在子宫血管盆壁侧， 第三个结打在靠近子宫侧，于此结外侧剪 断子宫血管。
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手术步骤： （4）使用切割闭合器一次性沿子宫峡部 切割闭合子宫血管。但切割闭合器价格较 昂贵。
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手术步骤： 用双极电凝钳分次电凝、剪断子宫骶骨韧 带及大部分子宫主韧带。
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手术步骤： 切开阴道前穹窿，切除子宫（图 11.5.1.7.1-14，11.5.1.7.1-15）。
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手术步骤：
手术助手以塑料袋装入湿纱布，经阴道放 入阴道前穹窿，向盆腔内顶入，术者将子 宫向头向牵拉，可在镜下辨别要切开的阴 道前穹窿顶部，用电凝钩切开阴道穹窿壁， 可见阴道填塞物。将子宫向要切开部位相 反的方向牵拉，使此部位有一定的张力， 再用电凝钩同法依次切开阴道穹窿壁，断 离全子宫。注意阴道内填充物
手术步骤： 膀胱截石位，头低脚高20°，置专用举宫 器。
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手术步骤： 常规消毒、铺巾、盖单。
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手术步骤： 选下腹部四孔法充气、穿刺套管，置镜。
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手术步骤： 常规探查盆腔，了解子宫大小、位置、与 周围脏器关系。
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手术禁忌： 3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝。
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手术禁忌： 4.凝血功能异ຫໍສະໝຸດ Baidu。
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手术禁忌： 5.因有手术史，腹壁广泛的瘢痕或腹腔内 广泛的粘连。
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手术禁忌： 6.过度肥胖。
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手术步骤：
（1）双极电凝法：用双极电凝钳紧贴子 宫峡部电凝子宫血管，使血管闭合后，再 剪断之，注意要电凝彻底、够宽（图 11.5.1.7.1-13）。
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手术步骤：
（2）钛夹法：先将子宫血管游离出来， 只少游离1～2cm的长度，盆侧用两个钛夹， 子宫侧用一个钛夹，在盆侧第二个钛夹和 子宫侧钛夹间剪断，残端再电凝。
腹腔镜下子宫 次全切除术
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腹腔镜下子宫次全切 除术
科室：妇产科 部位：腹部 麻醉：全身麻醉
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概述： 腹腔镜下子宫切除术分为：
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概述： 1.完全在腹腔镜下完成的手术。
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概述： 2.腹腔镜辅助的阴式子宫切除术。
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手术步骤： 切除之子宫可经阴道取出，再重新置入纱 布以防气体漏出，在镜下间断缝合阴道残 端及反折腹膜。也可经阴道缝合阴道残端。
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手术步骤： 冲洗腹盆腔，在水中检查有无活动出血， 吸净积液，排出气体后，取出镜头及套管， 缝合各穿刺孔。
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术后护理：
会逐渐减少，腹部也没有明显的腹膜刺激 症状，可继续观察，待每天引流胆汁量减 至20ml以下， 并继续减少便可拔管。胆囊管残端钛夹滑 脱或胆总管损伤术中未及时发现者，一般 每天引流量超过200ml，若每天引流量虽 然少于200ml，但有明显的腹部 刺激症状和体征，说明引流不畅。手术当 天或术后
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手术步骤： 附件处理
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手术步骤：
（1）切除附件：提起一侧输卵管，显露 卵巢骨盆漏斗韧带，用双极电凝钳充分电 凝韧带，使韧带内血管闭合，应有足够的 宽度，在其中部小心剪断。也可用剪刀剪 开漏斗韧带下缘腹膜一切口，再用分离钳 穿孔引过7号丝线一端，将丝线两端都引 到腹外，打结后再用推杆推入扎紧，同法 在盆壁侧结扎2道，近卵巢侧结
注意事项： 注意卫生。
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术后处理：
一般在腹腔镜下胆囊切除术后不放置腹腔 引流。但若手术经过不顺利，术后可能会 发生出血、胆汁漏或感染者，必须在胆囊 床下小网膜孔处放置有侧孔的引流管。术 后注意观察引流液的性质和量，如无异常 可在术后48h拔除。引流液较多时应做如 下判断和处理：
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术后处理：
流量少于200ml，且腹部平软，无剧痛， 但以后引流量逐渐增多（这是因为麻醉和 手术创伤抑制了肝脏的胆汁分泌），说明 有胆汁漏，判断准确后应立即手术处理。
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术后处理：
（3）引流管中出现坏死组织和脓性分泌 物：炎症较重的急性胆囊炎行腹腔镜下胆 囊切除术后，头几天引流管中一般没有明 显的固体引流物，但病人可有低热、白细 胞数增高等表现，可继续保留引流管。术 后1周左右，残留在胆囊床边缘被电凝过 的胆囊浆肌层坏死脱落，由引流管排出， 应经常挤压引流管，让其尽量排出，以缩 短病人的恢复时间。
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并发症： 感染和出血。
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术后护理：
一般在腹腔镜下胆囊切除术后不放置腹腔 引流。但若手术经过不顺利，术后可能会 发生出血、胆汁漏或感染者，必须在胆囊 床下小网膜孔处放置有侧孔的引流管。术 后注意观察引流液的性质和量，如无异常 可在术后48h拔除。引流液较多时应做如 下判断和处理：
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术后护理：
第1天引流量少于200ml，且腹部平软，无 剧痛，但以后引流量逐渐增多（这是因为 麻醉和手术创伤抑制了肝 脏的胆汁分泌），说明有胆汁漏，判断准 确后应立即手术处理。
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术后护理：
（3）引流管中出现坏死组 织和脓性分泌物：炎症较重的急性胆囊炎 行腹腔镜下胆囊切除术后，头几天引流管 中一般没有明显的固体引流物，但病人可 有低热、白细胞数增高等表现，可继续保 留引流管。术后1周左右，残留在胆囊床 边缘被电凝过的胆囊浆肌层坏死脱落，由 引流管排出，应经常挤压引流管，让其尽 量排出，以缩短病人的恢复时间。
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术后护理：
（1） 引流液为血性：首先应不断顺向挤压引流 管保持其通畅，避免被血凝块堵塞后造成 引流液不多的假像，然后判断是手术中遗 留的陈旧性血液，还是新鲜的活动性出 血。活动性出血则应区别是创面渗血还是 血管出血。测定引流液中的血红蛋白量， 可以算出实际失血量。每小时失血量＜ 50ml，经对症治疗后
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手术步骤： 要足够，以防腹腔内气体外漏（图 11.5.1.7.1-16）。
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手术步骤：
可术前预先将一子宫切除专用举宫器，经 阴道置入举宫器，注入水囊固定之，将一 配套的宫颈帽套在子宫颈上，使阴道穹窿 被撑起。术者在镜下可见被撑起的阴道穹 窿，当处理完骶骨韧带及部分主韧带后， 可用电凝钩沿此界线切开阴道壁，切除全 子宫。
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手术步骤： 扎1道，于两结间剪断韧带（图 11.5.1.7.1-9）。
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手术步骤：
（2）保留附件：距子宫角2cm处用双极电 凝钳电凝输卵管峡部后剪断。再电凝卵巢 固有韧带，剪断之。注意一定要电凝彻底， 且不宜太靠近子宫，否则易引起出血。也 可用上述穿孔法分别结扎、切断输卵管及 卵巢固有韧带（图11.5.1.7.1-10）。
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手术步骤：
继续分离膀胱反折腹膜，将膀胱下推，注 意层次要清楚，可以看见发白的宫颈筋膜， 两侧的组织是膀胱柱，电凝分离后，将膀 胱推至宫颈外口。向两侧分离可见子宫峡 部及子宫动脉（图11.5.1.7.1-11， 11.5.1.7.1-12）。
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手术步骤：
切断子宫动脉 此为极重要的一步，如果 上述分离顺利，可见子宫动脉。如不能显 露，分离时，将子宫向对侧牵引，使子宫 峡部有一定张力，继续在剪开的阔韧带之 间加压冲水，最好在离子宫旁1cm部位用 分离钳轻轻地进行分离，找到子宫血管。 分离时不要贴紧子宫峡部，否则易引起出 血，明确子宫血管后，可以用以下几种方 法处理子宫动脉：
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术前准备： 1.术前阴道冲洗3d。
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术前准备： 2.术前晚肥皂水灌肠。
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术前准备： 3.盆腔粘连者需行肠道准备。
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术前准备： 4.术前导尿、备血。
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