腹腔穿刺术

1.腹腔穿刺术

适应证：诊断新发病的腹水的原因；排除已有腹水的患者发生自发性细菌性腹膜炎；在张力性腹水患者中为减轻症状（早饱、腹部不适、气促）治疗性腹穿放水。

禁忌证：凝血疾病是相对禁忌证；仅在有明显纤溶和弥散性血管内凝血时禁行。目前的资料并不支持对凝血障碍的肝硬化患者进行常规补充血小板或新鲜冰冻血浆。因为肠段可能粘连于伤疤附近的腹膜表面，针头插入时应距离伤疤几公分之外。当患者有中线疤痕的时候，应避免中线进针行腹穿。

材料：小操作盘；20-60mL针筒；无菌标本容器；1.5英寸钢针或带钢导丝的鞘管，诊断性穿刺用22号注射器，治疗性穿刺用16号注射器。肥胖者可能需要3.5英寸针。之所以使用钢针而不是塑料鞘的套管，是为了预防塑料鞘折断进入腹膜腔以及塑料鞘扭曲阻断液体流出。

步骤：

1．患者需要排空膀胱。张力性腹水患者可以取仰卧位，床头稍抬高。腹水较少的患者可以取侧卧位，中线进针或取仰卧位，在下腹部任意一侧进针。

2．如果对腹水的存在有任何疑问，须行腹部超声以明确。如果腹水量较少，在穿刺过程中也可利用超声进行定位。

3．进针点通常是在脐下3-4厘米的中线处。然而当中线处存在手术疤痕时，可以取两侧下腹部髂前上棘内上方4-5厘米处（腹直肌鞘侧面）进针。要注意肥胖患者的腹壁在中线处比两侧下腹要厚很多，甚至要超过3.5英寸针头的长度。

4．以碘伏溶液消毒患者皮肤，无菌铺巾。1％利多卡因于穿刺部位皮下注射一个皮丘。5．以“Z”型路线通过腹壁，这样可以防止液体渗出。腹穿针与针筒连接，一手持握。另一戴手套的手固定约2厘米皮肤。在穿透腹膜前不要松开皮肤。针头应缓慢推进，间断回抽而不要持续回抽，这样可以防止将肠段或网膜推向针头末端。

6．抽出检查所需的液体量（30-50mL）。如果是治疗性穿刺，可在16-18号注射器针头后连接一采血管至真空瓶中。如果用超过60-90分钟的时间放腹水的话，张力性腹水患者可

一次性放大量腹水（5-10L）。

7．快速拔针，无菌纱布覆盖，用带子压迫穿刺点。

8．常规腹水检查包括细胞计数、白蛋白，还有血培养瓶接种培养，它可以显著增加培养敏感性。基于临床情况不同，检查还可以包括总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶、淀粉酶、抗酸杆菌涂片和培养，以及细胞学检查。液体成分的鉴别诊断见表Ⅲ-2。

并发症：腹膜炎、肠穿孔、腹腔内出血、膀胱穿孔、腹壁血肿和腹壁脓肿。

表Ⅲ-2. 腹水液检查

1）白蛋白

血清白蛋白－腹水白蛋白＝X

若X>1.1g/dL，为门脉高压

若X<1.1g/dL，非门脉高压来源

2）总蛋白<1.0g/dL，自发性腹膜炎危险性高

3）细胞计数——中性粒细胞计数>250/μL，认为存在感染

4）细菌培养：血培养瓶85％敏感性

常规培养50％敏感性

5）细菌性腹膜炎——自发性与继发性

继发性：A）多微生物；B）总蛋白>1.0g/L；C) LDH>正常血清值

D）葡萄糖<50mg/dL

6）食物纤维：在大多数消化道穿孔中可以见到

7）细胞学：大细胞核的异形细胞提示为反应性的间皮细胞而不是恶性细胞。恶性细胞提示肿瘤。

LDH，乳酸脱氢酶