心动过缓(临床路径)

心动过缓临床路径

（2017年县医院适用版）

一、心动过缓临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滞（ICD-10：I21.4）；行永久起搏器臵入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《植入性心脏起搏器——目前认识和治疗指南》（中华医学会心脏电生理和起搏分会起搏学组，2010年）及ACC/AHA与ESC相关指南。

1.临床表现：

起病隐袭，进展缓慢，有时是偶然被发现的。其临床表现主要取决于心动过缓的程度。通常心率不低于50次/分，可以不引起症状。当心率进一步降低或出现大于3秒的长间隙，引起心脑供血不足时患者会出现一系列症状，轻者出现头晕眼花、短暂眩晕、近似晕厥等症状；严重的甚至出现晕厥、心绞痛及阿-斯综合征。长期心动过缓会导致全身症状，如乏力、纳差、记忆力减退、运动耐力下降及充血性心力衰竭。明确症状与缓慢性心律失常相关性是定义症状性心动过缓的必需。症状性心动过缓是心脏永久起搏器植入的适应

征。

2.临床类型：心动过缓常见类型包括病态窦房结综合征和III度房室传导阻滞。

（1）病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)是指窦房结及其周围组织的病变和功能减退导致窦房结冲动形成障碍,引起的一系列心律失常的综合征，简称为病窦综合征。病态窦房结综合征包括一系列心律失常——窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢快综合征。

（2）房室传导阻滞系指由于房室交界区不应期延长所引起的房室之间传导缓慢或中断的现象。阻滞部位可在房室结、希氏束及双束支。按阻滞的严重程度可分为I、II、III 度，I度传导阻滞表现为每次冲动传导时间延长；II度传导阻滞表现为部分冲动传导中断；III度传导阻滞表现为全部冲动均不能下传。

3. 心电图表现：

（1）病态窦房结综合征可有以下一种或几种心电图表现：

①窦性心动过缓50次/分以下，持续≥1分钟；

②二度II型及以上窦房传导阻滞；

③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；

④窦性停搏>3.0s；

⑤慢快综合征，即窦性心动过缓伴有短阵房性心动过

速、心房颤动或扑动，发作时窦性停搏恢复时间>2.0s。

⑥变时功能不全，即窦房结节律不能随着新陈代谢增加

而增加

（2）III度房室传导阻滞心电图表现包括：

①P-P间期和R-R间期有各自的规律性，P波与QRS波

群无关；

②P波频率较QRS波群为快；

③QRS波群为房室交界区逸搏心律或室性逸搏心律。

III度房室传导阻滞的位臵可以在房室结也可以在房室

结以下。根据QRS波时限和频率有助于判断阻滞部位。

高度房室传导阻滞通常是指二度II型房室传导阻滞P

波和QRS波群的传导比例≧3:1。

（三）治疗方案的选择及依据。

1. 病因治疗：尽可能明确病因，针对病因给予相应治疗。如急性心肌梗死应积极进行血运重建，改善供血。外科手术或射频消融术损伤所致，给予激素减轻充血和水肿。纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

2. 药物治疗：缓慢性心律失常的药物治疗非常有限。仅有阿托品、麻黄碱及异丙肾上腺素等药物可以在患者出现严重心动过缓症状时用于暂时提高心率。目前临床上没有疗效确切且能长期应用于缓慢性心律失常的药物。对于症状性心动过缓有确切疗效的治疗为心脏永久起搏器植入。

3. 植入永久心脏起搏器：心脏起搏器是症状性心动过缓可靠有效的治疗措施。2008年ACC/AHA/HRS制定了心脏节律异常器械治疗指南。2010年中华医学会心电生理与起搏分会发布我国心脏起搏治疗的指南。根据以上指南，永久心脏起搏治疗适应征包括以下：

（1）病态窦房结综合征起搏治疗建议：

记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏（证据水平：C）。

有症状的变时性不佳者（证据水平：C）。

由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者（证据水平：C）。

（2）房室阻滞起搏治疗建议为：

任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常（证据水平：C）。

长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者（证据水平：C）。

清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于≦40bpm，或逸搏心律起搏点在房室结以下者（证据水平：C）。

清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇（证据水平：C）。

导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（证据水平：C）。

心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（证据水平：C）。

神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状。（证据水平：B）。

伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB，无论分型或阻滞部位（证据水平：B）。

任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（证据水平：B）。

无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB（证据水平：C）。（四）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合病态窦房结综合征疾病编码（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滞疾病编码（ICD-10：I21.4）。

2. 有起搏治疗适应证，无禁忌症