预防大量输血引起不良反应与处理措施

凝血机制障碍
据国内外报道，大剂量输血超过2500ml以上 者可能发生出血倾向；超过5000ml者1/3病 人有出血倾向；7000ml者几乎所有患者均 可发生出血。
• 出血倾向原因
• （1）稀释性血小板减少或下降：
•
血液采集后贮存在4℃条件下，3小时
后全血内的血小板数仅为体内的60%，贮
存24小时和48小时后的血小板数分别降至
持正常外，第Ⅱ-第Ⅷ因子可能降低至20-
50%，而Ⅷ因子生物半衰期仅8-12小时，
因此，贮存24小时血浆的Ⅷ因子几乎全部
消失。Ⅴ因子3-5天下降50%。
（3）枸橼酸钠输注过多，输入大量库存血， 其中枸橼酸钠及钙结合使血钙下降。输注 含有枸橼酸钠的血液，可使毛细血管张力 降低，失去正常收缩功能，同时枸橼酸钠 及血液中钙离子螯合，使钙离子下降，也 可加重出血。
• 预防
• 大量输血时，每输库存血2000ml给新鲜血 400ml或随时监测血小板数及凝血象，以补其不 足。为防止低钙可每输1000ml库存血注入1g钙。
心功能障碍
大量输血后可因枸橼酸钠中的毒，酸中毒， 离子紊乱，体味下降以及血容量过多等原 因而引起心功能失常如低血压，心律失常， 心功能不全，心跳骤停等并发症。
• 枸橼酸钠毒性作用及低钙血症
• （1）原因
• 正常情况下，库存血中多余的枸橼酸钠 输入人体后，大部分在肝脏代谢破坏，自 肾脏排出，不造成危害，成人枸橼酸钠中 毒量为15g左右，相当于4000-5000ml库存 血，但如缓慢输血不至于中毒，如肝脏肾 脏功能不佳或休克状态下，在短时间内大 量输血，则可积蓄而中毒，主要表现为血 钙降低。
12%和2%，几乎大部分失去活性。因此，
大量输入保存血可能因稀释作用而使患者
血小板计数和凝血因子水平降低造成稀释
性血小板减少症。
➢（2）凝血因子减少：
➢
采集的血液应在6-8小时内将血浆分离
出来，及时贮存在-30℃一下，以保持有效
的凝血因子。血液贮存于4℃条件下，除纤
维蛋白原、凝血酶原、第Ⅸ和第Ⅹ因子保
时，酸中毒很快被纠正。大剂量输血后，枸橼酸
盐中毒代谢后，可生成碳酸氢钠，发生代谢性碱
中毒，故大剂量输血时，应慎用碱性药物。
•
新鲜库存血的PH值为7.0-7.25，在保存期
内，由于葡萄糖分解产生乳酸，使PH值日渐下
降而致酸中毒。可出现心肌缺血，心绞痛，心肌
收缩无力，甚至消失。因此，临床上应尽量输新
鲜血，给碳酸氢钠，保持肺通气功能良好。
➢ （6）其它原因：有些病人由于伤情严重，在 输血之前，则输入大量右旋糖酐等扩张血容量 的制剂，而这些血浆代用品起到了稀释血液的 作用，降低和影响血小板功能，故止血困难， 甚至发生不凝血现象。如果是手术病人或非手 术病人发生下列情况视为DIC。
➢ 肝功能障碍的受血者，由于凝血因子在肝脏内 合成不佳，再输入大量血液极易出血。
预防大量输血引起的不良反应 及处理措施
大量输血引起的不良反应
• 大量输血的定义：
• 24小时内输入血液等于或超过患者的血容 量或24小时内RBC输注量≥10U（1U为 200ml全血制备）
• 输入大量保存的血液，可能出现的问题：
• 1.抗凝剂—枸橼酸盐，大量进入患者血液循 环，及钙离子螯合可能引起低血钙。
➢ 非手术病人：病人皮肤发生紫癜、瘀斑、鼻衄、 牙龈出血、血尿，非疾病所致的消化道出血， 静脉穿刺部位出血等。
大量输血引起不良反应的临床表现
• 大量输血过程中，常表现为手术显示异常 渗血，不宜形成凝块，止血极为困难，如 不能以其他原因解释时，多考虑为大量输 血所致。
处理措施
• 治疗
• 轻度出血者，停止输血，严重出血者应 补给所缺成分，如浓缩血小板，凝血酶原 复合物，因子Ⅷ浓缩剂，新鲜冰冻血浆， 钙制剂。
• 2.随保存期延长，钾离子从红细胞内向细胞 外转移增多，如果输入大量伴有高血钾的 血液，可能影响患者的钾钠平衡，造成电 解质紊乱。
➢3.血液在体外保存过程中，血小板、不稳定 凝血因子Ⅷ和Ⅴ大部分已被破坏。大量输 入库存血可能因稀释作用而使患者血小板 计数和凝血因子水平降低。
➢ 当出现明显低钙症状，或血钾明显升高， 或血小板计数明显下降，伴有出血倾向时， 应采取相应措施。
• 钾离子紊乱 • 库存血在保存过程中，红细胞膜对电解质
的通透性也发生改变，使钾、钠离子向相反 方向移动。因此血液保存越长，血浆中钾浓 度就越高。当快速大量输库存血时，尤其在 肾功能欠佳时，受血者血钾可显著升高，可 抑制心肌活动，甚至心跳骤停。 • 但也应注意，输入大量库存血后，也可呈 现低钾，是由于输入了大量枸橼酸钠，造成 代谢性酸中毒，而促进了肾脏对钾离子的排 泄。大量输血时，应输保存一周内的血液为 宜或输浓缩红细胞，洗涤红细胞，对已有高 血钾的受血者，尤为重要。
处理措施
➢（2）临床表现 ➢ 低钙除导致出血外，尚可表现手足抽搐，
心室颤动甚至心跳停止，加上枸橼酸钠本 身又可引起毛细血管收缩，抑制心急活动， 导致心功能不全，甚至死亡。 ➢（3）防治 ➢ 每输1000ml库存血，给1g钙制剂。
• 酸中毒
•
输入贮存时间较长的库存血液，常发生一
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时性代谢性酸中毒，如果肝功能和组织灌流较好
➢（4）大量输血可激活纤溶系统，而导致纤 维蛋白原溶解：
➢
当大剂量输入库存血、失血或严重
休克时，可激活纤维蛋白溶解酶原而转变
为纤维蛋白溶解酶，使纤维蛋白溶解。称
之为原发纤维蛋白溶解，故发生凝血机制
障碍。
➢（5）弥散性血管内凝血（DIC）：
➢ 由于阻止严重损伤，需大剂量输血救 治，此时大量促凝物质进入血液中，另外， 库存血中的血小板、崩解的白细胞，破坏 的红细胞释放出大量的含有磷脂类促凝物 质，造成DIC发生。
•
• 低温
•
短时间内大量输入4-6 ℃的库存血，
使受血者心脏温度下降，此时心电图可见
QT延长，T波高位，QSR变形，心动过缓，
室性早搏，甚至心室颤动及心脏停搏。因 此，库存血要水浴加温到15 ℃以上再输。
氨中毒
• 库存血液的血氨的含量随储存日期而逐渐 增高，正常血氨100-150pg%，贮存后每日 每100ml血正价20μg 。在肝肾功能正常时， 输库存血也无氨中毒表现，但有严重肝肾 功能障碍者，可引起氨中毒，表现有过度 换气，震颤，甚至昏迷状态，有肝肾功能 障碍者，最好输较新鲜血或选洗涤红细胞 加新鲜冰冻血浆。