腹股沟区术后并发淋巴漏的处理探讨

腹股沟区术后并发淋巴漏的处理探讨

【关键词】腹股沟；淋巴漏；个体化

腹股沟区因有丰富的淋巴结及淋巴管，成为了下肢淋巴回流的重要引流途径。因此在该区域的手术一旦破坏了正常的淋巴回流，极易引起切口淋巴漏的发生。腹股沟区外科术后并发淋巴漏导致一系列并发症，使患者的住院时间明显延长，治疗费用大为增加，严重影响患者的生活质量。如腹股沟区淋巴漏有继发切口和移植物感染的可能，甚至可能导致截肢、乃至危及生命的危险。如何有效地治疗腹股沟区切口淋巴漏成为困扰外科医生的一大难题。2005年-2009年我院采取根据患者具体情况，采用针对性的个体化治疗方案，共处理腹股沟区术后并发淋巴漏的患者16例，治疗效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组16例患者中，男12例，女4例；年龄35-66岁，平均年龄44.6岁。患者均为接受腹股沟区手术后的病人，入选者均无糖尿病、血液病等影响切口愈合的疾病。其中3例为下肢浅静脉曲张明显和静脉瓣膜功能不全行大隐静脉高位结扎剥脱术，3例为腹主动脉瘤形成行腹主动脉瘤腔内修复术，5例为急性下肢深静脉血栓形成行股静脉切开去栓术髂股动静脉取栓术，1例为肾上腺肿瘤并腹股沟淋巴结转移行腹股沟淋巴结清扫术，2例为阴茎癌并腹股沟淋巴结转移行腹股沟淋巴结清扫术，2例为动脉硬化闭塞症分别行腘-股动脉和髂-股动脉人工血管旁路移植术。16例患者术后1周内均出现腹股沟区手术切口部位间断或持续流出清亮或淡黄色液体，引流量为50-500ml/d，仅1例患者引流量较大，最大引流量大1500ml/d，明显延长了切口愈合时间。

1.2 治疗方法根据淋巴引流量的多少，将患者分为轻、中、重三组。轻度组：淋巴引流量＜100ml/d，共8例；中度组：淋巴引流量100-300ml/d，共6例；中度组：淋巴引流量＞300ml/d，共2例。

根据患者的不同分组，采取不同的治疗方式。轻度组：局部加压包扎，视切口生长情况配合切口周围组织透皮缝扎的处理，并坚持每天更换敷料、保持引流通畅及局部皮肤干燥；中度组：对局部出现积液的患者先吸尽切口内的积液，在切口周围及切口内行皮下浅筋膜层放射状多点浸润注射60%复方泛影葡胺注射液（治疗前先行碘过敏实验，此组患者均为阴性）后局部加压包扎，同期加强抗炎、对症、支持等治疗；重度组：此组均采用手术治疗，术中在大腿中段皮内注射亚甲蓝明确漏口位置，缝扎漏口及可疑淋巴管，冲洗伤口并填塞纱布，直至纱布不再被染料明显浸色后取出纱布喷洒生物蛋白胶，逐层缝合深筋膜、浅筋膜、皮下组织和皮肤，同期配合抗感染、对症、支持的治疗。

1.3 临床治愈标准淋巴液引流少于5ml/d，伤口于停止治疗后2周内愈合，随访3-6个月，患者无局部异常不适或复发。

2 结果

此16例并发腹股沟淋巴漏的患者根据病情实施的对症治疗均达到了临床治愈。中度组和重度组各出现一例在治疗过程中并发切口周围皮肤破溃，经加强抗炎、营养、对症、支持等治疗取得伤口愈合，大大延长了切口愈合的时间。

患者出院后对所有患者实施了随访，随访时间3-6个月。随访结果示患者治疗部位硬实感消失，无局部疼痛及淋巴水肿，恢复满意。

3 讨论

腹股沟区是人体淋巴管最密集的部位之一，在解剖上腹股沟淋巴结分浅深两组。浅部淋巴结又分上、下两群，分别沿腹股沟韧带下方平行排列和沿大隐静脉末段两侧纵行排列，主要收纳腹前壁下部、腹外侧壁、臀部、会阴部、外生殖器及下肢大部分浅淋巴管的淋巴回流。这些淋巴管纵横交错，与其相连的淋巴结混在一起，在股三角内形成一个巨大的淋巴脂肪团块，而淋巴管本身细且无色透明，在未作淋巴管染色剂注射的情况下不易分辨，故手术极易损伤淋巴管，导致淋巴液外漏。深部淋巴结主要收纳浅部的输出管及下肢深淋巴管的淋巴回流。研究表明，腹股沟部位淋巴瘘的瘘管一般进位于深筋膜的浅层，深部淋巴管很少累及[1]。

3.1 腹股沟区淋巴漏发生的原因通常情况下淋巴管损伤或横断后24-48h就有淋巴管再生，很少出现淋巴漏。

3.2 淋巴瘘的诊断对腹股沟区切口淋巴漏的早期诊断是治疗的关键，其诊断主要依靠切口局部的症状、体征和淋巴管造影检查。一些学者认为其诊断标准包括：(1)术后6d出现渗出并持续10d左右；(2)微生物学检查仅见淋巴细胞，培养无细菌生长；(3)引流量超过300ml／d。目前公认比较确切的诊断方法为：对术后早期伤口出现不能解释的溢液或包块，经足背内侧皮下注射亚甲蓝后，溢液或包块内液体呈蓝色，可以确诊并能定位。有研究表明，淋巴管损伤和静脉压升高是淋巴瘘形成的主要因素，并有报道下肢深静脉血栓形成患者行超声消融术后并发腹股沟部切口淋巴瘘者高达83.3%；如单根淋巴管的淋巴回流量每小时大于3-5ml，则其淋巴管受损后小易自闭和修复。

3.3 淋巴瘘的预防根据淋巴瘘可能出现的原因，了解解剖部位可能存在的淋巴管，分离血管时尽量减少损伤。同时应注意手术操作时不宜用电刀，必须切断的淋巴管应尽量结扎；关闭手术切口时应逐层关闭，尽量避免死腔出现；术后局部加压包扎，保持引流通畅等。

3.4 淋巴瘘的治疗对轻度淋巴瘘患者，我们给予局部加压包扎，视情况配合切口周围组织透皮缝扎处理；对于中度淋巴漏的患者，我们选择穿刺引流后加压包扎，同时配合药物治疗。对保守治疗不佳且淋巴瘘持续存在后症状严重的患者则采用淋巴漏口广泛缝扎的治疗方式。手术的关键是确定淋巴瘘的部位，对漏口和可疑部位全面缝扎。

总之，腹股沟区术后并发淋巴漏是外科医生棘手的问题之一，其重点在于预防。淋巴漏治疗的关键是早期诊断和明确漏口的位置，采用个体化的治疗原则，选择适当的治疗方案。

参考文献

[1] 陆信武，蒋米尔.血管手术后腹股沟部淋巴瘘的原因和防治[J].外科理论与实践，2002，7(3)：218-220