急性放射病

脑型放射病的治疗
急救要点


1.早期镇静、止吐和输液
2.抗抽搐治疗


3.抗休克治疗
4.其他对症治疗
第三节 ARS综合诊断
急性放射病诊断是及时治疗、促进恢 复、估计预后的前提。
早期分类诊断
临床诊断
病情诊断是治疗的前提
1.诊断的内容：是否受照射、分型、骨髓 型分度、病程分期，
2.诊断的依据：受照史、主要临床表现、 实验室检查、物理剂量和生物剂量估计。
起止：照后出现症状至假愈期开始前 持续时间：3～5天。 表现：头晕、乏力、食欲减退、恶心呕吐、 眼结膜充血等。 可能病因：应激反应，造神经内分泌尤其 是植物神经功能紊乱。
假愈期（缓解期）latent phase
定义：此期病人除稍感疲乏外，其他 初期症状均明显减轻或基本消失，造血损 伤仍在发展，病理变化还在进行，故称假 愈期。 持续时间： 2周左右
出血的表现
①全身皮肤粘膜出血 ②咳血（呼吸道）呕血（消化道）便血 （下消化道）柏油便（上消化道）尿血 （泌尿系统） ③出血时间延长、凝血时间延长、血块收 缩延长，束臂试验阳性
皮下出血点
牙龈出血
胃黏膜和浆膜出血
出血特点
①出血发生率高，累及器官广泛
（重度90%，轻度1/3－1/4）
②开始出血与发烧间隔时间可标志伤情轻重
体内某些敏感的辐射生物效应指标 来反映病人受照射的剂量
1、淋巴细胞染色体畸变分析
公认的生物剂量计；
特别适宜于0.25～5Gy剂量范围；
通常测定的畸变类型是： 双着丝粒体、着丝粒环和断片
2、染色体微核分析等
。
早期分型诊断
1、照射剂量：物理和生物剂量。
2、早期症状： ①脑型：中枢神经系统症状明显，呕吐早。
成熟红细胞 红细胞
网织红细胞 中性粒细胞
白细胞
嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞 单核细胞、淋巴细胞
血小板
急性放射病的分度
骨髓型
轻度
中 度
重 度
分
度
极重度
亚临床
1Gy
2Gy
4Gy
6GyHale Waihona Puke Baidu
8Gy
吸收剂量
急性放射病的分期
图１一例重度骨髓型急性放射病病人的血象动态变化
初期（原发反应期）
phase
prodromal
小肠绒毛裸 露，屏障、 吸收功能消 失
细菌入血 小 肠 绒 毛 裸 露
菌血症
败血症
中间代谢产物入血 大量液体渗出 呕吐腹泻
严重中毒
水电解质平衡紊乱 血液浓缩 末稍循环衰竭
粘膜坏死脱落 肠壁变薄 肠穿孔
腹膜炎
肠型放射病临床表现
①频繁呕吐及腹泻： 呕吐发生较早，多在照后半小时之内。呕 吐次数较多 腹泻时常伴有腹痛腹胀，里急后重感可发
化验检查——血培养阳性
感染特点
① 病情越重，感染发生率越高，程度
越重持续时间延长
②条件致病菌成为致病菌（大肠杆菌）
早期G（+）葡萄球菌、链球菌
晚期G（－）
变形杆菌、大肠、绿脓杆菌
感染特点
③可能发生混合感染或霉菌感染
（长期大量使用抗生素）
(四)物质代谢紊乱 metabolic and nutritional disorders
③糖代谢障碍 糖分解↑ 乳酸含量↑进食少吸收少 酮 体↑ 酸中毒 消瘦 ④水盐代谢和酸碱平衡失调 感染 发烧→ 脱水 呕吐→ 碱中毒 水电解质平衡紊乱
（二）肠型放射病 ARS-GI
肠型放射病 （10-50Gy）
1.病理基础：肠道症状为突出病变
大 剂照 量射
小肠隐窝细胞死亡， 增殖停滞，绒毛细 胞，功能受损继续 脱落
假愈期的处理


抓紧补充营养增强体力， 清除潜在的感染灶， 保护和促进造血功能， 预防感染和出血。
极期的治疗



抗感染要及时有力； 积极抗出血； 维持水和电解质平衡； 纠正酸中毒和代谢紊乱； 保护和促进造血功能恢复； 重者注意防治衰竭和感染性休 克。
恢复期的处理

巩固成果，防治恶化和反复；
出血早于发烧（中、轻度）
近于或晚于发烧则为重度
③出血后果取决于出血部位及程度。
(三)感染 Infection Complication
①体表屏障功能破坏 ②吞噬细胞数量减少和吞噬活性下降 ③非特异性体液因子作用减少 ④特异细胞免疫和体液免疫降低
感染的表现
全身——体温升高、败血症、脓毒血症 局部——口腔、肢体等局部感染灶 出血性坏死性扁桃体炎、咽峡炎、肺脓肿
脑型放射病临床表现
⑤ 其他表现
立即或迅速发生呕吐、腹泻。
面部潮红、皮肤多处大片红斑、
拒食、定向力障碍。
后期：抽搐频繁，全身恶化，脱水、休克、昏 迷和全身极度衰竭。 结局：照后2天内死亡。
急性放射病的治疗
初期的处理



及早使用辐射损伤治疗药， 积极的对症治疗， 注意调节植物神经系统功能， 防治胃肠道反应， 改善微循环，刺激造血。
急性放射病 Acute Radiation Sickness
》
[例] 前苏联切尔诺贝利核电站事故
（1986年4月26日）
Chernobyl
核电站破坏情况
前苏联切尔诺贝利核电站事故
违反操作规程、核泄漏、爆炸、火灾 444人受严重照射，237人住院. 134人患急性放射病，已死亡49人，
重度以上放射病多复合烧伤
分
型
根据照射后的基本损伤、临床表现和预 后，可分为骨髓型、肠型、脑型急性放射病。
骨髓型 造血损伤突出 病程2月以内
肠型 肠损伤为主 病程20天左右
脑型 脑、神经损伤 病程2-3天
急性放射病的分型
脑型
型
肠型 骨髓型
分
1Gy
10Gy
亚临床
50Gy
吸收剂量
急性放射病的分度
造血干细胞和世系
血细胞的组成
脑型放射病病理基础
典型病变是在小脑皮层：充血水肿出血
颗粒层细胞
蒲氏神经细胞
大脑
神经元细胞
神经胶质细胞
脑型放射病临床表现
病程短，发展急剧死于惊劂休克。
①共济失调：
站立不稳，步态蹒跚，头部摇摆和全身摇晃。
原因：小脑和基底核的神经细胞变性坏死 ②眼球震颤：一般多在照后1小时内 表现眼球水平震颤 垂直震颤。
物质代谢紊乱的发生机理是：合成代谢抑 制，分解代谢加强，两者严重失衡。 是射线原发反应引起的继发作用和损伤深 化的过程
物质代谢紊乱表现特点
① 核酸代谢障碍 分解代谢↑合成代谢↓ ② 蛋白代谢障碍 分解代谢↑ 合成代谢↓ 负氮平衡 血NPN 尿N ↑ 血浆总蛋白 ↓ 白蛋白↓ 白/球倒臵
物质代谢紊乱表现特点
极期
critical phase
先兆：
①一般状况再度变差 ②出现明显脱发； ③皮肤或粘膜出现小出血点； ④白细胞数降至2×109/L； ⑤血沉加快。
极期 critical phase

典型临床表现均可出现 全血细胞减少； 局部或全身感染； 不同部位的出血； 水电解质紊乱和酸碱平衡失调。
发生条件
1.战时:

核爆炸时发生单纯放射病的条件
小当量核爆炸处于开阔地面人员


中、大当量核爆炸处于防光、防冲掩体内人员
地爆时长时间处于高沾染区内人员
除以上三点以外，都以复合伤形式出现。
2.平时:核事故或辐射装置事故
核反应堆事故 核燃料处理或回收事故 加速器事故 放射治疗机或辐照装臵事故


防治贫血；
促进和巩固造血功能的恢复；


调整胃肠功能；
加强营养，加速机体的康复。
骨髓型急性放射病的治疗原则
狠抓早期；
主攻造血；
兼顾极期；
积极对症治疗。
（注意骨髓移植的适应症和时机）
肠型放射病的治疗措施
1.肠道损伤的对症治疗


镇静止吐、改善微循环等治疗； 口服肠道灭菌药物和保护胃肠粘膜的药物； 照后禁食，以静脉输液维持营养； 尽早给予抗感染和抗出血治疗； 注意强心、改善循环和抗休克治疗。
造血损伤特点 ③能较规律地反映伤情 WBC 轻度 4×109/L 中度 3×109/L 重度 2×109/L 极重度 1X 109/L 10天
④造血障碍是发生出血感染的基础
(二)出血
Hemorrhagic Syndrome
主要临床表现之一 ①血小板数量减少和功能障碍； ②血液凝固功能障碍； ③血管损伤（尤其是微血管脆性和通透性 增强、抗力下降等） 感染和代谢紊乱也会加重出血。
临床表现及病理基础
（一）骨髓型放射病ARS-BM
(一)造血功能障碍 （Hemotopietic syndrome）
是放射损伤根本的问题
1. 损伤机理：
1）破坏抑制造血细胞：造血干细胞和造血祖细胞
2）破坏造血微环境：血窦和造血间质细胞损伤
3. 造血损伤特点
①造血改变阈剂量低于其他症状 （造血0.2Gy ， 出血呕吐 0.5Gy) ②变化早 持续久

主要死亡原因：造血功能衰竭引起的感染和出 血。
恢复期
recovery phase
造血功能 体温， 出血， 精神和食欲好转， 体重增加， 毛发
性腺及其功能恢复较慢， 病人的症状逐渐减轻并消失 多半需要2～3年时间。。
恢复期
recovery phase
恢复期进入时间：照后5～7周进入。 骨髓造血功能：受照后第4周末开始恢复； 表现：外周血白细胞和血小板数逐渐回升； 白细胞数：照后50～60天可（3～5）×109/L以 上。
肠型放射病的治疗措施
2.尽早实施骨髓等造血干细胞移植

最好有HLA相合的同胞供髓，


GVHD、间质性肺炎等并发症的防治。
移植后应用造血生长因子（G-CSF等）

注意肠套叠、肠麻痹、腹膜炎等的防治。
肠型放射病的救治原则：


早期应用可减轻肠道损伤的药物； 纠正脱水和电解质紊乱、矫正酸碱平衡失调； 加强抗感染和抗出血治疗； 尽早实施造血干细胞移植； 积极给予综合支持治疗。
④造血损伤更为严重，已不能自行恢复
造血损伤：比骨髓型更为严重，
造血功能障碍不能充分展现。
直至目前，尚无肠型放射病经治疗活存的
病例。
脑型放射病（>50Gy）
1. 以脑和中枢神经系统损伤为基本损伤 特点 2. 其病情较肠型时更严重，发病更迅猛， 病程进展快， 3. 临床分期不明显，多在照后2～3天内 死亡。
②肠型：呕吐，早、多；腹泻，早、频繁； 血水便，中枢神经系统症状轻。 ③骨髓型：呕吐少，无明显腹泻，全身可者。
3、外周血象变化：
1）照后１天内
白细胞数明显升高（＞15×109/L）
血液浓缩（Hb＞150g/L）
肠型？
2）照后24～48小时
外周血淋巴细胞绝对数0.3×109/L，。
生麻痹性肠梗阻，肠套叠等。
肠型放射病临床表现
②感染发生早：
在照后数天内就可发生菌血症或败血症，感
染的细菌多为革兰氏阴性肠道杆菌，易诱发内毒 素性休克。
肠型放射病临床表现
③血水便： 血水便是肠型放射病的特征性症状，具有 诊断学意义。
肠粘膜的大量 坏死脱落 大面积 创面 大量体液和血 液渗入肠
肠型放射病临床表现
化；照后24～48小时淋巴细胞绝对值具有较大 的诊断价值。
化验检查：
外周血白细胞数
外周血淋巴细胞绝对数
局部皮肤损伤变化：
如皮肤潮红、皮肤红斑、口唇肿胀、肢端水 肿、皮肤水疱、腮腺肿痛等。 剂量-效应关系比较明确
受照剂量初步估计：物理剂量、生物剂
量
受照剂量
物理剂量测定
生物剂量测定 radiation biodosimetry
从1945年至今世界范围 已登记核事故约260次， 急性放射病病人1300多例，其中死亡60人。
发生条件
3.辐射源丢失事故
4. 恐怖活动
急性放射病的分型
分型的依据
受照剂量 主要受损器官和基本损伤 重要临床表现
急性放射病的生物学基础
细胞辐射敏 感性 细胞效应 细胞耗减 细胞的增殖 和再群体化 全身反应 组织损伤 和修复
脑型放射病临床表现
③肌张力增强和肢体震颤
多发生在照后1～2小时内，发生率高。
肢体震颤呈阵发性， 四肢均可发生，可诱发。 锥体外细胞变性坏死所致。
脑型放射病临床表现
④ 抽搐 是脑型放射病最严重的临床表现。
时间：受照后2小时以内。 表现为强直性抽搐、阵挛性抽搐、局限性阵挛 性抽搐和强直阵挛性抽搐（癲病样大发作）。 原因：大脑皮层神经细胞坏死
动态过程，不断完善和调整。
一、急性放射病早期分类
目的：
1. 确定是否有放射损伤
2. 对伤情的分型、分度作出初步判断 这对伤员的后送和治疗有重要意义，一般 要求在1-2天内完成。
早期病情分类诊断的依据
早期症状：其中早期发生的呕吐、腹泻、
体温升高、出血、共济失调和抽搐等症状有较 大的诊断意义。
早期血象变化：照后1～2天外周血象的变
本章节授课主要内容


概述，定义和分型、分度标准； 急性放射病的临床表现及其病理基础 诊断，原则； 急性放射病的治疗，主要措施
急性放射病 Acuty radiation sickness,ARS
机体在短时间内受到大剂量（> 1Gy） 电离辐射照射引起的全身性疾病
内外照射均可引起,以外照射为主 γ线、中子和X射线等