残疾人机动轮椅车燃油补贴申请审批登记统计表

残疾人机动轮椅车燃油补贴申请审批登记统计表

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年度

县（市、区）乡（镇、街道）

姓名性别

个人2寸

免冠照片年龄民族

残疾证号

联系电话

家庭住址

机动轮椅车品牌机动轮椅车型号

机动轮椅车正规

发票号机动轮椅车购买年份

申请人承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。

申请人签字：

年月日镇、办残联初审意见：

盖章

年月日区残联复核意见：

盖章

年月日

户口本首页及本人页复印件、身份证复印件、残疾人证复印件、购车正规发票复印件、申请人所在村委会（社区街道）车主证明材料粘贴处

此表格一式三份，区残联留一份，镇、办残联留一份，村、居残联留一份