心脏瓣膜病人手术的麻醉(资料参考)

概念：由于二尖瓣在解剖结构和（或）功能上的异 常而造成左心室内血液部分反流到左心房
病因：二尖瓣脱垂、退行性变，风湿热，心肌缺血 以及感染性心内膜炎
症状：劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸 体征：心尖区收缩期高频吹风样杂音，向左腋下传
导
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MI 病理生理
慢性MI，左房和左室容积增加允许容纳返流的容量，早期 LAP 不高。最终左心室功能障碍。主要是风湿性病变，可 持续20~40年无症状
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病因
风湿性心脏病（急性风湿热所致）
单纯二尖瓣病变（70%） 二尖瓣合并主动脉瓣（25%） 单纯主动脉瓣病变（2％~3%） 三尖瓣病变（5%）
退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺 血等原因
目前阜外医院瓣膜手术占20%以上
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心脏对瓣膜病变的代偿
目的是维持有效的心排血量（CO） 共同起始点 瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常 心腔增大
ECG
SPO2 有创动脉压 中心静脉置管 温度 血气
ACT
TEE
PAC
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麻醉药选择
麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼 丙泊酚 咪唑安定 依托咪酯 肌松药：哌库溴铵，维库溴铵 吸入麻醉药：异氟烷，七氟烷
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MS 麻醉管理要点
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MI 辅助检查
心电图：无特征性，房颤，左心室肥厚 胸部X线平片：心影普遍增大，左房室为主 超声心动图：能提供MI的基本资料，如关闭不全的的程度，
基本病因学，二尖瓣结构的形态，左心室功能。如需瓣膜成 形手术，TEE可进一步明确瓣膜病变 心导管和造影：50岁以上病人或有心肌缺血症状者
MI病人通常左心室EF偏高，如果EF<0.5或更低时，说明病 情严重
急性MI，（非风湿性病变，乳头肌功能不全）左心室扩张， 左房压和肺动脉压急剧增高，易致左心衰；机体的代偿： 心肌收缩力增加，LVEDP增高及心动过速（增加心肌氧 耗），外周血管收缩（减少有效CO）进一步使病情恶化
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ห้องสมุดไป่ตู้
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室充盈的30%，Af 可明显降低CO）和左房附壁血栓
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MS 辅助检查
心电图：左心房增大的P波（P波增宽、且呈双峰型），称 为二尖瓣型P波。晚期多为房颤
胸部X线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动 脉节小，左室小，“梨型心”
超声心动图：对诊断具有较高的特异性。 可以明确二尖瓣 口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成 （TEE），评估肺动脉压力
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MS 麻醉前评估
询问病史：近期不能平卧病史，心功能 超声心动图：二尖瓣口面积，左心室大小，左室射血分数
（EF），肺动脉压力及左房血栓 心律和心率 术前用药： 充分镇静（咪唑安定），重度MS，如静息时心率
大于100次/分，除洋地黄类药外，应加服受体阻滞药 ，努力 避免病人紧张引起心率增快
心脏瓣膜病人手术的麻醉
阜外心血管病医院麻醉科 纪宏文
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心脏瓣膜病概述 二尖瓣狭窄的麻醉处理原则 二尖瓣反流 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣反流 联合瓣膜病
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概述
心脏瓣膜病 是由于炎症、退行性改变、 先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引 起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、 腱索或乳头肌)功能或结构异常，导致瓣口 狭窄及(或)关闭不全
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重度MS 体外循环前避免心动过速
通过二尖瓣口血流受三个因素影响：
二尖瓣口面积 跨瓣压差 心室舒张时间
各种原因引起心动过速 低血压 形成恶性循环， 严重者急性肺水肿，影响预后
减慢心率 唯一有效手段
MS病人对受体阻滞药比较敏感，宜小剂量开始
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术中监测
病程：至少2~3年，一般10~20年
瓣口面积：正常 4~6cm2, 轻度1.5~2.0cm2，中度1.0~1.5cm2， 重度<1.0cm2
临床表现：呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等
（肺动脉压力相关）。听诊：心尖部舒张中晚期递增型隆隆
样杂音
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MS 病理生理
随MS加重，左房压（LAP）代偿增高 以维持CO LAP增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高 进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭 进行性左房扩大可引起房颤（由于MS时左房收缩占左
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MI 治疗
左室不大（<45mm），功能正常（EF>0.60），不伴有肺动脉 高压者，可暂不手术，定期随诊
麻醉诱导至体外循环前：
不宜降低外周血管阻力 需要维持较高的前负荷（与心率匹配） 避免心动过速（必要时静脉给予受体阻滞药） MS病人循环减慢，诱导时避免药物过量
麻醉药：以麻醉性镇痛药（芬太尼）为主 体外循环后：麻醉宜深，维持较快的心率，严格避
免心率突然减慢和血压剧烈波动，常需要正性肌力 药和硝酸甘油泵入
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MS 瓣膜置换术后早期并发症
左心室破裂
重度MS，瓣环严重钙化，高龄女性，体重小，左房血栓
术后早期，避免诱发因素（如循环不稳定，心动过缓等）， 心外膜起搏
人工瓣膜功能障碍
低心排
出血
瓣周漏
与抗凝相关的出血和栓塞
感染性心内膜炎
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二尖瓣关闭不全（mitral incompetence，MI）
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MS 治疗
内科治疗： 轻、中度MS 球囊扩张术：
单纯MS，瓣口面积<1.5，可闻及明确的开瓣音，超声证实 瓣膜弹性好，无左房血栓，窦律
外科手术治疗：
中度MS，有症状，伴左房血栓，或心脏中度以上增大，或 伴有重度MI者
重度MS，有症状 手术方式：生物瓣和机械瓣置换
心室肥大（向心性和偏心性） 心房增大
心室功能：收缩和舒张 代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭
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二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）
概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛 缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起左心房血流受阻
病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变