围术期脑卒中讲义

一项病例对照研究表明，行非心脏、非神经外科手术的患者， 术中血压持续低于基础平均动脉压的30%会导致术后缺血性 脑卒中的发生率增加。
由此引发的思考，围术期进行适当的血压管理是否可以降低 脑卒中发生的风险。
Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General Surgery，Anesthesiology, 2012 Mar;116(3)
一般非手术患者脑卒中死亡率为12.6%， 外科围术期脑卒中死亡率达26%，其中87%的患者有
脑卒中病史。 早期死亡原因 ：
诊断延误、脑水肿、颅内高压， 晚期死亡原因：
误吸，肺炎，代谢紊乱，脓毒血症或心肌梗死。
机制
围术期脑卒中以栓塞为主，其机制尚不十分明了，可能与 以下因素相关：
手术引起的急性全身炎症反应诱发或加剧了缺血性脑损伤。 炎症反应对脑卒中的易感性和预后有重要影响，参与了脑卒 中的病理生理过程。在这一过程中炎性细胞因子包括IL-1、 IL-6、TNF-α和C反应蛋白水平均显著升高。
其中 IL-6是调节术后应激反应的主要炎症因子。血浆IL-6峰浓度与脑 梗塞面积和急性缺血性脑卒中患者3个月内的临床预后密切相关，IL-6增 加1个单位，急性缺血性脑卒中的死亡率增加18%。
危险因素分析（二）
手术类型
1、髋关节成形术和外周血管手术围术期脑卒中发生率 高于膝关节成形术或普外科手术。
2、头颈部手术脑卒中风险增加0.2–5%。
3、影响脑灌注的操作也增加脑卒中的风险。
4、沙滩椅位肩关节术中体位性低血压、颈部过度屈曲 导致脑血流降低，促使血栓形成，可能发生脑卒中 和缺血性脊髓损伤。
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1、心源性血栓脱落，并随血流达到脑部； 2、慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致血 管狭窄（缺血缺氧）； 3、手术中长时间低血压和血流缓慢引起脑局部低灌注； 4、手术创伤或组织损伤致血液粘滞度增高（脑循环障碍→缺血）； 5、手术及麻醉刺激，造成血压急剧升高或降低波动； 6、脂肪、空气、癌栓栓塞。
全麻/局部麻醉 液体限制？ 心律不齐、高血糖、低血压或高血压
术后危险因素
心衰、低射血分数、心肌梗死 心律失常 心律不齐、心房纤颤 脱水和失血 卧床 术后静息 高血糖
危险因素分析
危险因素分析（一）
1、最重要的危险因素：年龄、脑卒中史、房颤史。 2、男性发生率是否高于女性？ 3、颅外颈动脉狭窄是否影响围术期脑卒中？ 4、颅内动脉狭窄的患者非手术状态下，每年的脑卒中发
围术期脑卒中通常预后不良。65岁以上患者， 脑卒中的发病率和死亡率明显增高。
心脏、神经外科及颈动脉手术围术期脑卒中 发生率为2.2-5.2%。
非心脏、神经外科和血管手术围术期脑卒中 发生率为0.05-7.4%。其中68%是源自于脑血 管内血栓形成。仅大约16%是由于栓子栓塞 (来源于心脏和大血管) ，还有5%是源于颅内出 血。
围术期脑卒中
概述
WHO对脑卒中的定义：脑血管原因导致的局灶 性或全脑神经功能受损，持续超过24h或24h内死亡。
按病理改变可分为： 缺血性脑卒中：脑血栓、脑栓塞； 出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血；
围术期脑卒中以缺血和栓塞为主 脑卒中是一种少见但严重的术后并发症
围术期脑卒中一般发生在术后第二天， 只有 5.8%的脑卒中发生在术中。
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非心脏和非神经外科手术后血栓性脑卒中高发的原因并不清楚。 1、围术期血管内皮功能紊乱可能是主要原因。如：手术、
麻醉，以及术后应激反应均可能与内皮功能紊乱相关。 2、围术期停用抗血小板药物和抗凝药可能加重手术引起
的高凝状态和增加脑卒中风险。
（关节成形术由于早期抗凝脑卒中发病率和死亡率较低。普外科术后14%的 脑卒中与房颤有关，再次说明了栓塞和高凝状态的重要。）
危险因素
术前危险因素
年龄>70岁 女性 合并症（高血压、糖尿病、肾功能不全、COPD、外周血管疾病、
心脏病、EF <40%） 卒中或一过性缺血性发作病史 颈动脉狭窄 升主动脉硬化 术前突然停用抗血栓治疗
术中危险因素
手术的类型和性质 手术持续时间 近端主A粥样硬化病变 麻醉方法和管理
生率为15%，此类患者围术期的发病率可能较高。
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