儿科病史采集和体格检查
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儿科病史采集和体格检查
第四节儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。
由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。
必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。
一、病史采集和记录（一）询问方法1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。
要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。
病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。
幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。
2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。
应耐心听取叙述，不要轻易打断。
应尊重患儿和家长的隐私。
询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。
3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。
对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。
（二）询问内容1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。
2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。
注意文字的概括和精炼。
3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。
注意以下几点。
（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。
（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。
儿科疾病诊治原则—儿科病史采集和体格检查(儿科学课件)【17页】
记录在病史中； ③病后小儿的一般情况； ④已经做过的检查和结果； ⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况。
⒋个人史
包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年
龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 ①出生史 ②喂养史 ③生长发育史
⒌既往史 包括既往患病史和预防接种史。 ①既往患病史∶详细询问既往患过的疾病、患病时间和
⒎传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患
儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该病人的治疗经过和转归、 患儿与该病人的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认 识和基本知识也有助于诊断。
二、体格检查
为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造 一种自然轻松的氛围，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表 现是决定父母和（或）孩子合作程度的主要因素。
儿科病史采集和体格检查
儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、 方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上 与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧， 是开展儿科临床诊疗工作的基础。
病史采集要准确。其要点是认真听、重点问，关键是从 家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在 病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，不可先 入为主，尤其不能用暗示的语言或语气诱导家长主观期望的 回答。
㈠体格检查注意事项 ㈡检查方法
㈠体格检查的注意事项 建立良好的关系。
⒈询问病史时就应该开始和患儿
⒉为增加患儿的安全感，检查时应尽量让患儿与亲人在 一起，检查者顺应患儿的体位。 ⒊检查的顺序可根据患 儿当时的情况灵活掌握。
⒋检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴 露身体部位以免着凉，还要照顾他们的害羞心理和自尊心。 ⒌对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有 关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边 抢救边检查。 ⒍小儿免疫功能差，为防止交叉感染，应勤 消毒。
⒋个人史
包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年
龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 ①出生史 ②喂养史 ③生长发育史
⒌既往史 包括既往患病史和预防接种史。 ①既往患病史∶详细询问既往患过的疾病、患病时间和
⒎传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患
儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该病人的治疗经过和转归、 患儿与该病人的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认 识和基本知识也有助于诊断。
二、体格检查
为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造 一种自然轻松的氛围，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表 现是决定父母和（或）孩子合作程度的主要因素。
儿科病史采集和体格检查
儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、 方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上 与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧， 是开展儿科临床诊疗工作的基础。
病史采集要准确。其要点是认真听、重点问，关键是从 家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在 病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，不可先 入为主，尤其不能用暗示的语言或语气诱导家长主观期望的 回答。
㈠体格检查注意事项 ㈡检查方法
㈠体格检查的注意事项 建立良好的关系。
⒈询问病史时就应该开始和患儿
⒉为增加患儿的安全感，检查时应尽量让患儿与亲人在 一起，检查者顺应患儿的体位。 ⒊检查的顺序可根据患 儿当时的情况灵活掌握。
⒋检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴 露身体部位以免着凉，还要照顾他们的害羞心理和自尊心。 ⒌对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有 关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边 抢救边检查。 ⒍小儿免疫功能差，为防止交叉感染，应勤 消毒。
儿科病史采集和体格检查
儿科病史采集和体格检查一、病史采集和记录史采集内容包括：1．一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
2．主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。
3．现病史为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。
要特别注意以下几点：①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡呜样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4．个人史包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
(1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apsar评分情况等。
新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。
(2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。
(3)生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。
常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。
儿科病史采集和体格检查
11．神经系统 根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。 (1)一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反
应灵敏度、动作语言能力、有 无异常行为等。 (2)神经反射：新生儿期特有的反射，如吸吮反射、拥抱反
射、握持反射是否存在；有些神经反射有其年龄特点，如新生 儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反 射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Babinski征可呈阳 性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。
1.3 注意排除各种人为因素
包括医患两方面原因。一是对病情言 过其实，主次不分的家长，他们认为 说的多，说的重，医生就会重视孩子， 用好药，用足药；二是不会说或者不 敢说的家长，尤其是乡村来的家长， 他们让医生看孩子怎么了，说的与病 情一致就是好医生，反之则不然。
对于前一种提供的病史，我们不能完 全否认。对于后者我们不能主观判断 可能是什么，要给家长讲清楚问病史 的目的，取得家长理解、配合后再继 续问，认真听或补充提问，如呕吐方 式、呕吐物颜色、量；大便颜色及伴 随症状；尿量、尿次等。要尊重事实， 使诊断从事实中产生，又在事实中验 证。
3．皮肤和皮下组织 应在自然光线下仔细观 察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄染、 紫绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素 沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮 下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性 质。
4．淋巴结 包括淋巴结的大小、数目、活 动度、质地、有无粘连和(或)压痛等。颈部、 耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查， 正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄 豆大小的淋巴结，活动，无压痛。
2．一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、 体重、头围、胸围等。
(1)体温：可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法： ①腋下测温法：最常用，也最安全、方便，但测量
人卫第八版儿科病史采集和体格检查
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体格检查—（一）注意事项
1.和患儿建立良好的关系；
2.增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检 查，检查者顺应患儿的体位；
3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊 或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有 刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的 部位等；
20
体格检查—（一）注意事项
4.态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保暖；照 顾年长儿害羞心理和自尊心；
姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿 天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月）
种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、 文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如 电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠 程度。
7
病史采集——2.主诉
用病史提供者的语言概括主要症 状或体征及其时间。
例如：“间歇腹痛3天”、“持续 发烧5天”。
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 (出生史、喂养史、
生长发育史、预防接种史） 家族史
5
儿科问诊的特殊性—可靠？
无法表达或表达不确切—婴幼儿； 隐瞒病情—恐惧心理； 夸大病情—希望引起医生重视 间接提供—可靠性受观察能力、密
切程度影响； 供史者多—不同感受、不同时段。
6
病史采集—— 1. 一般内容
5.急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或 与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病 情稍稳定后进行，也可边抢救边检查；
6. 防止交叉感染。
21
体格检查—（二）检查方法
1.一般状况 营养发育情况、神志、表情、对周 围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和 孩子的语言能力等。
22
体格检查—（二）检查方法
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儿童预防接种（计划外）
体格检查—（一）注意事项
1.和患儿建立良好的关系；
2.增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检 查，检查者顺应患儿的体位；
3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊 或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有 刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的 部位等；
20
体格检查—（一）注意事项
4.态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保暖；照 顾年长儿害羞心理和自尊心；
姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿 天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月）
种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、 文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如 电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠 程度。
7
病史采集——2.主诉
用病史提供者的语言概括主要症 状或体征及其时间。
例如：“间歇腹痛3天”、“持续 发烧5天”。
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 (出生史、喂养史、
生长发育史、预防接种史） 家族史
5
儿科问诊的特殊性—可靠？
无法表达或表达不确切—婴幼儿； 隐瞒病情—恐惧心理； 夸大病情—希望引起医生重视 间接提供—可靠性受观察能力、密
切程度影响； 供史者多—不同感受、不同时段。
6
病史采集—— 1. 一般内容
5.急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或 与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病 情稍稳定后进行，也可边抢救边检查；
6. 防止交叉感染。
21
体格检查—（二）检查方法
1.一般状况 营养发育情况、神志、表情、对周 围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和 孩子的语言能力等。
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体格检查—（二）检查方法
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儿童预防接种（计划外）
儿科病史收集和体格检查PPT课件
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体格检查
•注意检查技巧：表情、动作、保暖、自 尊心等； •注意急危重症患儿的体检顺序：先主要 体征后全面，或边抢救边检查； •防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊 器、洗手等。
-
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一般测量
包括体重、身长、头围、胸围以及体 温、呼吸、脉搏和血压的测量。 体温的测量：方法有口表、腋表、
肛表及半导体体温计。 脉搏、呼吸的测定。
-
16
胸廓
注意胸廓形态有无异常， 如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串 珠肋、肋缘外翻等以及心肺征 象。
-
17
肺部
注意观察呼吸的频率、深度、节 律及有无呼吸困难及三凹征；
触诊注意双侧语颤有无增强、减弱 及摩擦感；
叩诊是否为清音，有无浊音及实音； 听诊呼吸音增强或减弱，有无干、 湿性罗音及摩擦音。
-
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心脏
-
8
* 个人史：包括出生史、喂养史、生 长发育史，询问时根据不同年龄和不 同疾病各有侧重。 * 既往史：以往疾病史、过敏史、预 防接种史。 * 家族史：家族中有无遗传性、过敏 性或急慢性传染病。
-
9
望、闻、切诊
* 神色形态：神志、精神、体态、气色。 *声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻
吟、腹鸣及各种气味。 *皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌
血压的测量：收缩压(mmHg)＝80 十(年龄×2)；舒张压＝收缩压×2／3。
-
14
* 一般外表： 营养状况、病容、表 情、体位、哭闹、发热及发绀等
* 皮肤：应在明亮自然光线下检查。 皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素 沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮 下有无结节及水肿等。
-
15
* 淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕 部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大 小、硬度、活动性、有无压痛。 * 头部：注意头颅大小、形态、囟门 及骨缝是否闭合，五官情况。 * 颈部：注意有无颈强直、畸形及颈 静脉充盈等。
儿科病史和体格检查
主诉 就诊的主要原因、发病情况和时间
现病史 主要症状的发生、发展及伴随症状 有鉴别意义的相关的重要阴性症状 病后一般情况 病后检查和治疗 询问近期有否传染病接触史
过去史 咳嗽咳痰史、哮喘史、腹痛史、腹泻史、 尿频尿痛史、高热抽搐史、出血史、过敏 史、传染病史、手术外伤史、其他
个人史 出生史 胎产次 出生体重 难产史 喂养史 母乳 混合 人工 生长发育史 正常 不正常 预防接种史 卡介苗 其他
皮肤、黏膜 浅表淋巴结 头部及其他器官 颈部 胸部 肺脏 心脏 血管 腹部 外生殖器 直肠、肛门 四肢、脊柱 神经系统
儿科专科情况
哭声 面色 皮肤弹性 水肿 前囟 闭 未闭（ × cm）平 凸 凹 头围 胸围 腹壁皮下脂肪 眼球活动 瞳孔大小 对光反应 腹壁反射 提睾反射 毕脱斑 其他 辅助检查 初步诊断
检查医师
儿科病史特点
询问时注意点 病情由家长或抚育人代诉。 起病时间应认真详细回顾，婴幼儿不会诉述自 觉症状而以特殊行为表示。 年长儿童可自诉。 耐心询问，取得家长和孩子信任。 追问和引导，不轻易打断。 危重病边询问边检查抢救。
询问内容
一般项目 姓名、性别、年龄（岁、月、日、时） 民族、父母、供史者、病史可靠度、住 址等
家族史 家中类似疾病 近亲结婚 父母亲健康状 况 结核史 出血史 其他 传染病接触史 Nhomakorabea 体格检查
体格检查注意点 取得家长与患儿的信任和合作 检查时体位不强求一律 检查顺序灵活掌握 检查时注意保护患儿 危重患儿边检查边抢救
检查内容
一般状况 意识 脉搏 呼吸 血压 体温 体位 病容 体重 身高 合作 特殊病人需加测相关检查
现病史 主要症状的发生、发展及伴随症状 有鉴别意义的相关的重要阴性症状 病后一般情况 病后检查和治疗 询问近期有否传染病接触史
过去史 咳嗽咳痰史、哮喘史、腹痛史、腹泻史、 尿频尿痛史、高热抽搐史、出血史、过敏 史、传染病史、手术外伤史、其他
个人史 出生史 胎产次 出生体重 难产史 喂养史 母乳 混合 人工 生长发育史 正常 不正常 预防接种史 卡介苗 其他
皮肤、黏膜 浅表淋巴结 头部及其他器官 颈部 胸部 肺脏 心脏 血管 腹部 外生殖器 直肠、肛门 四肢、脊柱 神经系统
儿科专科情况
哭声 面色 皮肤弹性 水肿 前囟 闭 未闭（ × cm）平 凸 凹 头围 胸围 腹壁皮下脂肪 眼球活动 瞳孔大小 对光反应 腹壁反射 提睾反射 毕脱斑 其他 辅助检查 初步诊断
检查医师
儿科病史特点
询问时注意点 病情由家长或抚育人代诉。 起病时间应认真详细回顾，婴幼儿不会诉述自 觉症状而以特殊行为表示。 年长儿童可自诉。 耐心询问，取得家长和孩子信任。 追问和引导，不轻易打断。 危重病边询问边检查抢救。
询问内容
一般项目 姓名、性别、年龄（岁、月、日、时） 民族、父母、供史者、病史可靠度、住 址等
家族史 家中类似疾病 近亲结婚 父母亲健康状 况 结核史 出血史 其他 传染病接触史 Nhomakorabea 体格检查
体格检查注意点 取得家长与患儿的信任和合作 检查时体位不强求一律 检查顺序灵活掌握 检查时注意保护患儿 危重患儿边检查边抢救
检查内容
一般状况 意识 脉搏 呼吸 血压 体温 体位 病容 体重 身高 合作 特殊病人需加测相关检查
儿科病史采集及体格检查
出牙
4~10月萌出（>12月未萌出为异常） 最迟2.5岁前出齐 <2岁：乳牙数目=月龄-（4~6）
二、体格检查：
1、一般状况： 2、一般测量：T、P、R、BP、身高、体重、头围、胸围。P34 3、皮肤和皮下组织：皮下脂肪测量 4、淋巴结： 5、头部：头颅（前囟）；面部；眼、耳、鼻；口腔（牙齿）； 6、颈部：有无抵抗、颈静脉、气管、甲状腺； 7、胸部：胸廓；肺；心（心界）正常心横径；心胸比率P36 8、腹部：检查时按望、听、触、叩。 9、脊柱和四肢： 10、肛门和外生殖器： 11、神经系统：据病情、病种、年龄选择必要检查。 新生儿生理反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征
炎、结核等。 输血及血制品史，如白蛋白，丙球 食物、药物过敏史。
5.个人史
母妊娠史：有无疾病史、服药及X线接触史； 生产史：G? P? 出生体重、足月否、接生方式，生于
医院？家中？、产伤、窒息史。新生儿更重要。 喂养史：母乳或人工喂养、添加辅食、断奶时间、
偏食挑食。 生长发育史：运动、语言发育如抬头、笑、坐、走
健康状况，有无类似疾病，死亡应写死因。
二、体格检查：
1、一般状况： 2、一般测量：T、P、R、BP、身高、体重、头围、胸围。P34 3、皮肤和皮下组织：皮下脂肪测量 4、淋巴结： 5、头部：头颅（前囟）；面部；眼、耳、鼻；口腔（牙齿）； 6、颈部：有无抵抗、颈静脉、气管、甲状腺； 7、胸部：胸廓；肺；心（心界）正常心横径；心胸比率P36 8、腹部：检查时按望、听、触、叩。 9、脊柱和四肢： 10、肛门和外生殖器： 11、神经系统：据病情、病种、年龄选择必要检查。 新生儿生理反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征
胸围
出生： 32cm
1岁：=头围
儿科病史收集和体格检查
* 皮肤：应在明亮自然光线下检查。 皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素 沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮 下有无结节及水肿等。
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* 淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕 部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大 小、硬度、活动性、有无压痛。 * 头部：注意头颅大小、形态、囟门 及骨缝是否闭合，五官情况。 * 颈部：注意有无颈强直、畸形及颈 静脉充盈等。
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心脏
有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散， 心脏搏动的性质及位置。
叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时 应注意：①用力要轻。小儿一般只叩左右 界；②在判断结果时需结合年龄特点。
听诊注意心音的强弱，心率的快慢和 心律是否整齐。心脏有杂音时，注意杂音 的性质、响度、部位及传导方向等。
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28
其他部分的病历
首次病程记录 病程记录 会诊记录 抢救记录 出院记录 体温单 医嘱单 化验单 首页
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29
4.门诊病案书写
一、初诊记录： 1.一般项目 2.主诉 3.病史 4.体格检查 5.实验室检查 6.诊断 7.处理
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30
4.门诊病案书写
二、复诊记录： 1.前次诊疗后的变化 2.诊疗措施更改 3.必要时会诊
吟、腹鸣及各种气味。 *皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌
肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、 瘰疬、肿块、浮肿等。
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10
望、闻、切诊
*舌象：舌体(形、态)，舌质(色、瘀点、瘀 斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脉 络(颜色、形态)。
*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指 甲、前后二阴及排泄物。
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15
* 淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕 部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大 小、硬度、活动性、有无压痛。 * 头部：注意头颅大小、形态、囟门 及骨缝是否闭合，五官情况。 * 颈部：注意有无颈强直、畸形及颈 静脉充盈等。
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心脏
有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散， 心脏搏动的性质及位置。
叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时 应注意：①用力要轻。小儿一般只叩左右 界；②在判断结果时需结合年龄特点。
听诊注意心音的强弱，心率的快慢和 心律是否整齐。心脏有杂音时，注意杂音 的性质、响度、部位及传导方向等。
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其他部分的病历
首次病程记录 病程记录 会诊记录 抢救记录 出院记录 体温单 医嘱单 化验单 首页
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4.门诊病案书写
一、初诊记录： 1.一般项目 2.主诉 3.病史 4.体格检查 5.实验室检查 6.诊断 7.处理
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30
4.门诊病案书写
二、复诊记录： 1.前次诊疗后的变化 2.诊疗措施更改 3.必要时会诊
吟、腹鸣及各种气味。 *皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌
肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、 瘰疬、肿块、浮肿等。
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10
望、闻、切诊
*舌象：舌体(形、态)，舌质(色、瘀点、瘀 斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脉 络(颜色、形态)。
*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指 甲、前后二阴及排泄物。
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儿科病史收集和体格检查详解
2.诊疗措施更改
3.必要时会诊
第三十一页，共三十五页。
5.儿科病案特点
1.既往史：传染病史 2.个人史：不同年龄阶段注意以下内容
〔1〕母亲妊娠史
〔2〕胎产史
〔3〕出生后情况
〔4〕喂养史 〔5〕生长发育史
〔6〕预防接种史 3.体格检查
第三十二页，共三十五页。
作业
两人一组，互问病史，互相体检， 书写一份完整的住院病案。
腹鸣及各种气味。
*皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌肤温度、 湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、 浮肿等。
第十页，共三十五页。
望、闻、切诊
*舌象：舌体(形、态)，舌质(色、瘀点、瘀斑)， 舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脉络(颜色、 形态)。
*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、 前后二阴及排泄物。
第三十五页，共三十五页。
腹部、脊柱及四肢
除一般内科要求的工程外，新生 儿还应检查脐部，观察有无出血、炎 症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。 表情、肝脏、脾脏。
注意有无畸形及躯干、四肢比例失调， 有无佝偻病的体征。
第二十页，共三十五页。
肛门及外生殖器、神经系统：
有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧，尿道有 无分泌物，有无畸形及疝等。
第二十八页，共三十五页。
其他局部的病历
首次病程记录 病程记录
会诊记录
抢救记录 出院记录
体温单
医嘱单
化验单 首页
第二十九页，共三十五页。
4.门诊病案书写
一、初诊记录பைடு நூலகம் 1.一般工程 2.主诉
3.病史
4.体格检查 5.实验室检查
6.诊断
7.处理
第三十页，共三十五页。
3.必要时会诊
第三十一页，共三十五页。
5.儿科病案特点
1.既往史：传染病史 2.个人史：不同年龄阶段注意以下内容
〔1〕母亲妊娠史
〔2〕胎产史
〔3〕出生后情况
〔4〕喂养史 〔5〕生长发育史
〔6〕预防接种史 3.体格检查
第三十二页，共三十五页。
作业
两人一组，互问病史，互相体检， 书写一份完整的住院病案。
腹鸣及各种气味。
*皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌肤温度、 湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、 浮肿等。
第十页，共三十五页。
望、闻、切诊
*舌象：舌体(形、态)，舌质(色、瘀点、瘀斑)， 舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脉络(颜色、 形态)。
*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、 前后二阴及排泄物。
第三十五页，共三十五页。
腹部、脊柱及四肢
除一般内科要求的工程外，新生 儿还应检查脐部，观察有无出血、炎 症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。 表情、肝脏、脾脏。
注意有无畸形及躯干、四肢比例失调， 有无佝偻病的体征。
第二十页，共三十五页。
肛门及外生殖器、神经系统：
有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧，尿道有 无分泌物，有无畸形及疝等。
第二十八页，共三十五页。
其他局部的病历
首次病程记录 病程记录
会诊记录
抢救记录 出院记录
体温单
医嘱单
化验单 首页
第二十九页，共三十五页。
4.门诊病案书写
一、初诊记录பைடு நூலகம் 1.一般工程 2.主诉
3.病史
4.体格检查 5.实验室检查
6.诊断
7.处理
第三十页，共三十五页。
儿科病史采集和体格检查 PPT课件
体格检查
• 因人而异，取得患儿配合 对于儿童患者， 要用表扬语言，多鼓励多抚摸，消除其紧 张心理，对婴幼儿要先用听诊器或玩具逗 其玩耍，以消除或减少其恐惧，取得患儿 的信任和合作。
体格检查
• 检查的顺序有别于成人，可根据患儿当时 情况灵活掌握 安静时先检查心、肺，听诊 心率、呼吸次 和腹部触诊等。易受哭闹影 响的部位，一般在患儿开始接受检查时进 行；容易观察的部位随时查，如四肢、躯 干、骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有 刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口 腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后 查。
体格检查
• 要有保护性措施及观念 保护患儿避免摔伤， 检查仪器碰伤、受凉，保护患儿害羞及隐 私心理，因患儿免疫力低，要防止交叉感 染，检查前、后均应清洗双手。
体格检查
• 对急症或危重病例的抢救 应先重点检查生 命体征或与疾病有关的部位，全面的体检 最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边 检查。
• 总之，儿科群体特殊，在与成人不同的常 规病史询问和体格检查中，还应注意以上 几点，才能使我们的诊断及时准确，避免误诊、漏诊的发生。在整个病程中，我们 不能轻视每个常见病，放过每个难以解释 的症状，它们往往就是医疗隐患藏身之处。
病史采集
• 患儿的年龄 年龄准确与否，直接影响对其 生长发育的判断，用药合理与否，症状的 病理与生理之分等。而家长因缺乏此方面 的知识，经常会满不在乎的告诉你患儿的 虚岁或虚天，有时和实足年龄相差2岁或2 天，给临床诊治疾病带来不便。因此询问 患儿年龄时一定要问清其出生年、月、日， 对新生儿一定要问清其出生年、月、日、 时，以便推算实足年龄，指导临床诊治疾 病。
儿科病史采集和体格检查
病史采集
• 准确的病史资料的采集和体格检查永远是 正确诊断疾病的重要基础，它可以正确指 导临床医师有目的地选择各项辅助检查,并 初步建立诊治方案 而儿科面对的是 组不断 生长发育的群体,各系统发育不平衡,又各有 自己的规律,他们是不懂道理，不会配合， 不会或不能准确表达自己感受的群体， 就 要求儿科医生在病史采集和体格检查的内 容、程序、方法以及相关结果的分析判断 等方面要有不同于成人的特点.
儿科病史采集和体格检查讲义
1. 出生史：胎产次（GP）、出生体重、难产史 2. 喂养史：母乳、混合、人工 3. 生长发育史：婴幼儿、学龄前、学龄期 4. 预防接种史: 疫苗的名称、时间、次数、有无反应
儿童计划免疫程度
• 出生 — BCG 乙肝疫苗
• 1个月—
乙肝疫苗
• 2个月—
脊髓灰质炎糖丸
• 3个月—
脊髓灰质炎糖丸 百白破混合制剂
• 患病以来精神可，情绪稳定，睡眠良好，食欲减少，二便无殊，无体 重改变。
例：
• 主诉：3月内晕厥4次 • 现病史：患儿3月前哭吵后首次出现晕厥，表现为双眼紧闭，面色苍
白，四肢端冷，肢体无力，唤之不应，患儿自觉头晕，眼前发黑，全 身乏力，自觉神志不清，但不能动弹和言语，无口吐泡沫，无大、小 便失禁，无四肢强直抽动，无面色发绀，无发热，平躺10分钟缓解。 此后分别于5.15、5.17再次出现晕厥，具体情况同前。1天前患儿出现 胸闷、呼吸急促，当地医院考虑“癔症”予吸氧、补液后缓解，今来 我院，以“晕厥待查”收入院。
儿科病史采 集和体格检
查
概述
• 特点 • 注意事项 • 病史采集和体检内容 • 病历书写
•
病史采集
儿童病史采集特点：
• 有监护人 • 婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉 • 年长儿童可自诉，但需要引导
病史采集内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 个人史 • 既往史 • 家族史
一般项目
上级医师查房记录
• 当日病情变化 • 当日体检 • 前一日化验报告及分析 • 上级医师分析：病情分析，诊断, 诊断依
据、鉴别诊断，进一步需要的检查、治疗、 观察、注意的问题
病程记录要求
• 自觉症状及一般情况描写 • 病情及体征变化 • 特殊检查适应症与结果、意义 • 重要化验结果与辅助检查结果记载与分析 • 用药指征、疗效、副作用及更改治疗方案理由 • 会诊理由与结果 • 手术适应征、术前谈话、术后记录、治疗前谈话
儿童计划免疫程度
• 出生 — BCG 乙肝疫苗
• 1个月—
乙肝疫苗
• 2个月—
脊髓灰质炎糖丸
• 3个月—
脊髓灰质炎糖丸 百白破混合制剂
• 患病以来精神可，情绪稳定，睡眠良好，食欲减少，二便无殊，无体 重改变。
例：
• 主诉：3月内晕厥4次 • 现病史：患儿3月前哭吵后首次出现晕厥，表现为双眼紧闭，面色苍
白，四肢端冷，肢体无力，唤之不应，患儿自觉头晕，眼前发黑，全 身乏力，自觉神志不清，但不能动弹和言语，无口吐泡沫，无大、小 便失禁，无四肢强直抽动，无面色发绀，无发热，平躺10分钟缓解。 此后分别于5.15、5.17再次出现晕厥，具体情况同前。1天前患儿出现 胸闷、呼吸急促，当地医院考虑“癔症”予吸氧、补液后缓解，今来 我院，以“晕厥待查”收入院。
儿科病史采 集和体格检
查
概述
• 特点 • 注意事项 • 病史采集和体检内容 • 病历书写
•
病史采集
儿童病史采集特点：
• 有监护人 • 婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉 • 年长儿童可自诉，但需要引导
病史采集内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 个人史 • 既往史 • 家族史
一般项目
上级医师查房记录
• 当日病情变化 • 当日体检 • 前一日化验报告及分析 • 上级医师分析：病情分析，诊断, 诊断依
据、鉴别诊断，进一步需要的检查、治疗、 观察、注意的问题
病程记录要求
• 自觉症状及一般情况描写 • 病情及体征变化 • 特殊检查适应症与结果、意义 • 重要化验结果与辅助检查结果记载与分析 • 用药指征、疗效、副作用及更改治疗方案理由 • 会诊理由与结果 • 手术适应征、术前谈话、术后记录、治疗前谈话
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11
病史采集— 4.个人史
（2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养， 配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅 食时间、品种及数量，进食及大、小便情况。 年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食 的习惯。
12
病史采集— 4.个人史
（3）生长发育史：常用的指标有：体重和身高 以及增长情况，前囟关闭及乳牙萌出的时间 等；发育过程中何时能抬头、会笑、站立和 走路等；学龄儿童：在校学习成绩和行为表 现等。
4
儿科问诊的特殊性—可靠？
无法表达或表达不确切—婴幼儿；
隐瞒病情—恐惧心理； 夸大病情—希望引起医生重视 间接提供—可靠性受观察能力、密 切程度影响；
供史者多—不同感受、不同时段。
5
病史采集—— 1. 一般内容
姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿 天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月） 种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、 文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如 电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠 程度。
史，根据不同的年龄和不同的疾病在
询问时各有侧重详略。
10
病史采集— 4.个人史
（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产， 出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产； 生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评 分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统 发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了 解围生期的有关情况。
39
体格检查— 11.神经系统
（3）脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、Kernig征和
Brudzinski征是否阳性，检查方法同成人，由于
小儿不配合，要反复检查才能正确判定。生后头
几个月Kernig征和Brudzinski征可阳性。因此，
在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合
年龄特点全面考虑。
40
（三）体格检查记录方法
②有鉴别意义的症状包括阴性症状；
8
病史采集— 3.现病史
③病后小儿一般情况，如精神状态、吃奶或食欲 情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；
④已经做过的检查和结果；
⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药 物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果 及有无不良反应等。
9
病史采集— 4.个人史
包括出生史、喂养史、生长发育
1~4岁 5~12岁 ＞12岁
左乳线外1~2cm
左乳线外1cm 左乳线上或乳线内 0.5~1cm 左乳线内0.5~1cm
沿右胸骨旁线
右胸骨旁线与右胸骨线 之间 接近右胸骨线 右胸骨线
33
体格检查— 8.腹部
视诊：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无 分泌物、出血、炎症，脐疝大小。
触诊：争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作 轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。 正常婴幼儿肝脏:肋缘下1~2cm处；6~7岁后不应在 肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。
21
体格检查—（二）检查方法
2.一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、 体重、头围、胸围等。 （1）体温：①腋下测温法。②口腔测温法，用于神 志清楚而且配合的6岁以上小儿。③肛门内测温法 ，1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可 采用此方法。④耳内测温法：准确、快速。
22
体格检查—（二）检查方法
（2）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。
（3）眼、耳、鼻：眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光
反射等。双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛；耳镜检查鼓膜
情况。鼻形、鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。
27
体格检查——（二）检查方法
5.头部 （4）口腔：口唇色泽、口腔内颊黏膜、牙龈、硬 腭等，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目 及龋齿数，舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格 检查最后进行，观察双侧扁桃体及咽部。
8～14岁
18～20
70～90
1∶4
24
体格检查—（二）检查方法
2.一般测量——（3）血压
不同年龄——不同宽度袖带（应为上臂长度的1/2—2/3）。 严重贫血、水肿及明显低温，可影响观察结果。
新生儿：心电监护仪或简易潮红法。 小儿血压正常值公式：收缩压（mmHg）=80+（年龄×2）；
舒张压为收缩压的2/3。
34
体格检查— 8.腹部
叩诊:可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容
与成人相同。
听诊: 有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时
应注意杂音的性质、强弱及部位。
35
体格检查— 9.脊柱和四肢
有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如“O”形或
“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。
手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。
36
体格检查—10. 会阴、肛门和外生殖器
观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性
畸形）、肛裂；
女孩：有无阴道分泌物、畸形； 男孩：有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和 腹股沟疝等。
37
体格检查— 11.神经系统
根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。
（1）一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面 部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常 行为等。
家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、 居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所 患疾病的认识等。
15
Байду номын сангаас
儿童计划免疫程序（卫生部）
出生 — BCG/乙肝疫苗 1个月— 乙肝疫苗
2个月— 脊髓灰质炎糖丸
3个月— 脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂 4个月— 脊髓灰质炎糖丸 /百白破混合制剂
17
病史采集— 7.传染病接触史
疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史， 包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者 的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和 时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也 有助于诊断。
18
体格检查—（一）注意事项
1.和患儿建立良好的关系； 2.增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检 查，检查者顺应患儿的体位； 3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊 或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有 刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的 部位等；
5个月— 百白破混合制剂
6个月— 乙肝疫苗 8个月— 麻疹减毒活疫苗 1.5~2岁— 百白破混合制剂复种 4岁— 脊髓灰质炎糖丸复种 7岁— 百白破复种/麻疹疫苗复种 12岁— 乙肝疫苗复种
16
儿童预防接种（计划外）
乙型脑炎疫苗
流行性脑脊髓膜炎疫苗
风疹疫苗 流感疫苗 腮腺炎疫苗 甲型肝炎疫苗
2.一般测量 （2）呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。要同时 观察呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动 脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动 脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的 速率、节律、强弱及紧张度。
23
体格检查
各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）
年龄 新生儿 ＜1岁 1～3岁 4～7岁 呼吸 40～45 30～40 25～30 20～25 脉搏 120～140 110～130 100～120 80～100 呼吸∶脉搏 1∶3 1∶3～1∶4 1∶3～1∶4 1∶4
6
病史采集——2.主诉
用病史提供者的语言概括主要症
状或体征及其时间。
例如：“间歇腹痛3天”、“持续 发烧5天”。
7
病史采集—— 3.现病史
为病历的主要部分。详细描述，包括主要症 状、病情发展和诊治经过。特别注意： ①主要症状要仔细询问症状的特征：如咳嗽 的询问包括：持续性 /间断性、剧烈/轻咳、单声 / 连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状及诱 因等；
儿科病史采集和体格检查
1
病史采集和体格检查
儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、 方法以及分析判断等方面具有自身的特点。 要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的 临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查 并正规书写病历。 病历记录则是最重要的医疗证据。
2
儿科病史采集和记录要点
病史采集要准确。
态度和蔼亲切，语言通俗易懂；注
重与家长的沟通。
尊重家长和孩子的隐私并为其保密
切不可先入为主，不能用暗示的言
语或语气来诱导家长。
3
成人与儿科问诊内容
成人
儿童
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 婚姻史 月经史 家族史
一般项目
主诉
现病史 既往史 个人史 (出生史、喂养史、 生长发育史、预防接种史） 家族史
28
体格检查——（二）检查方法
6.颈部
颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形， 颈椎活动情况；
甲状腺有无肿大，气管位置； 颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或 弛缓等。
29
体格检查——（二）检查方法
7.胸部
（1）胸廓：注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、
肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧
38
体格检查— 11.神经系统
（2）神经反射：新生儿期特有的反射如吸吮反射、 拥抱反射、握持发射是否存在。有些神经反射有其 年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反 射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝 阵挛； 2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，但一 侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。
是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋
间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。
30
体格检查——7.胸部
病史采集— 4.个人史
（2）喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养， 配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅 食时间、品种及数量，进食及大、小便情况。 年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食 的习惯。
12
病史采集— 4.个人史
（3）生长发育史：常用的指标有：体重和身高 以及增长情况，前囟关闭及乳牙萌出的时间 等；发育过程中何时能抬头、会笑、站立和 走路等；学龄儿童：在校学习成绩和行为表 现等。
4
儿科问诊的特殊性—可靠？
无法表达或表达不确切—婴幼儿；
隐瞒病情—恐惧心理； 夸大病情—希望引起医生重视 间接提供—可靠性受观察能力、密 切程度影响；
供史者多—不同感受、不同时段。
5
病史采集—— 1. 一般内容
姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿 天数，婴儿：月数，1岁以上：几岁几个月） 种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、 文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如 电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠 程度。
史，根据不同的年龄和不同的疾病在
询问时各有侧重详略。
10
病史采集— 4.个人史
（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产， 出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产； 生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评 分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统 发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了 解围生期的有关情况。
39
体格检查— 11.神经系统
（3）脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、Kernig征和
Brudzinski征是否阳性，检查方法同成人，由于
小儿不配合，要反复检查才能正确判定。生后头
几个月Kernig征和Brudzinski征可阳性。因此，
在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合
年龄特点全面考虑。
40
（三）体格检查记录方法
②有鉴别意义的症状包括阴性症状；
8
病史采集— 3.现病史
③病后小儿一般情况，如精神状态、吃奶或食欲 情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；
④已经做过的检查和结果；
⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药 物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果 及有无不良反应等。
9
病史采集— 4.个人史
包括出生史、喂养史、生长发育
1~4岁 5~12岁 ＞12岁
左乳线外1~2cm
左乳线外1cm 左乳线上或乳线内 0.5~1cm 左乳线内0.5~1cm
沿右胸骨旁线
右胸骨旁线与右胸骨线 之间 接近右胸骨线 右胸骨线
33
体格检查— 8.腹部
视诊：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无 分泌物、出血、炎症，脐疝大小。
触诊：争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作 轻柔。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。 正常婴幼儿肝脏:肋缘下1~2cm处；6~7岁后不应在 肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。
21
体格检查—（二）检查方法
2.一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、 体重、头围、胸围等。 （1）体温：①腋下测温法。②口腔测温法，用于神 志清楚而且配合的6岁以上小儿。③肛门内测温法 ，1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可 采用此方法。④耳内测温法：准确、快速。
22
体格检查—（二）检查方法
（2）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。
（3）眼、耳、鼻：眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光
反射等。双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛；耳镜检查鼓膜
情况。鼻形、鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。
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体格检查——（二）检查方法
5.头部 （4）口腔：口唇色泽、口腔内颊黏膜、牙龈、硬 腭等，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目 及龋齿数，舌质、舌苔颜色。咽部检查放在体格 检查最后进行，观察双侧扁桃体及咽部。
8～14岁
18～20
70～90
1∶4
24
体格检查—（二）检查方法
2.一般测量——（3）血压
不同年龄——不同宽度袖带（应为上臂长度的1/2—2/3）。 严重贫血、水肿及明显低温，可影响观察结果。
新生儿：心电监护仪或简易潮红法。 小儿血压正常值公式：收缩压（mmHg）=80+（年龄×2）；
舒张压为收缩压的2/3。
34
体格检查— 8.腹部
叩诊:可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容
与成人相同。
听诊: 有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时
应注意杂音的性质、强弱及部位。
35
体格检查— 9.脊柱和四肢
有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如“O”形或
“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。
手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。
36
体格检查—10. 会阴、肛门和外生殖器
观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性
畸形）、肛裂；
女孩：有无阴道分泌物、畸形； 男孩：有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和 腹股沟疝等。
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体格检查— 11.神经系统
根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。
（1）一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面 部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常 行为等。
家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、 居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所 患疾病的认识等。
15
Байду номын сангаас
儿童计划免疫程序（卫生部）
出生 — BCG/乙肝疫苗 1个月— 乙肝疫苗
2个月— 脊髓灰质炎糖丸
3个月— 脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂 4个月— 脊髓灰质炎糖丸 /百白破混合制剂
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病史采集— 7.传染病接触史
疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史， 包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者 的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和 时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也 有助于诊断。
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体格检查—（一）注意事项
1.和患儿建立良好的关系； 2.增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检 查，检查者顺应患儿的体位； 3.检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊 或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有 刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的 部位等；
5个月— 百白破混合制剂
6个月— 乙肝疫苗 8个月— 麻疹减毒活疫苗 1.5~2岁— 百白破混合制剂复种 4岁— 脊髓灰质炎糖丸复种 7岁— 百白破复种/麻疹疫苗复种 12岁— 乙肝疫苗复种
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儿童预防接种（计划外）
乙型脑炎疫苗
流行性脑脊髓膜炎疫苗
风疹疫苗 流感疫苗 腮腺炎疫苗 甲型肝炎疫苗
2.一般测量 （2）呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。要同时 观察呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动 脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动 脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的 速率、节律、强弱及紧张度。
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体格检查
各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）
年龄 新生儿 ＜1岁 1～3岁 4～7岁 呼吸 40～45 30～40 25～30 20～25 脉搏 120～140 110～130 100～120 80～100 呼吸∶脉搏 1∶3 1∶3～1∶4 1∶3～1∶4 1∶4
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病史采集——2.主诉
用病史提供者的语言概括主要症
状或体征及其时间。
例如：“间歇腹痛3天”、“持续 发烧5天”。
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病史采集—— 3.现病史
为病历的主要部分。详细描述，包括主要症 状、病情发展和诊治经过。特别注意： ①主要症状要仔细询问症状的特征：如咳嗽 的询问包括：持续性 /间断性、剧烈/轻咳、单声 / 连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状及诱 因等；
儿科病史采集和体格检查
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病史采集和体格检查
儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、 方法以及分析判断等方面具有自身的特点。 要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的 临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查 并正规书写病历。 病历记录则是最重要的医疗证据。
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儿科病史采集和记录要点
病史采集要准确。
态度和蔼亲切，语言通俗易懂；注
重与家长的沟通。
尊重家长和孩子的隐私并为其保密
切不可先入为主，不能用暗示的言
语或语气来诱导家长。
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成人与儿科问诊内容
成人
儿童
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 婚姻史 月经史 家族史
一般项目
主诉
现病史 既往史 个人史 (出生史、喂养史、 生长发育史、预防接种史） 家族史
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体格检查——（二）检查方法
6.颈部
颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形， 颈椎活动情况；
甲状腺有无肿大，气管位置； 颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或 弛缓等。
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体格检查——（二）检查方法
7.胸部
（1）胸廓：注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、
肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧
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体格检查— 11.神经系统
（2）神经反射：新生儿期特有的反射如吸吮反射、 拥抱反射、握持发射是否存在。有些神经反射有其 年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反 射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝 阵挛； 2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，但一 侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。
是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋
间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。
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体格检查——7.胸部