病历书写PPT课件
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×××
日常病程记录
1、对病危患者应根据病情变化随时书写病 程记录，记录时间精确到分钟。如8：00
2、其他科室会诊记录 3、上级医生查房记录 4、经治医师查房记录 5、抢救记录 6、疑难病历讨论记录
• 特别要注意与现病史有密切关系的疾病。
病史
主 诉 头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时
现病史 缘于6小时前做家务时突然自觉头痛、左侧 肢体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清， 曾呕吐1次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当 地医院，行头部CT检查示右侧丘脑区高密度影，给 予20％甘露醇250ml静点，病情未见好转，急来我院， 门诊以“丘脑出血”收入院。病程中无头晕及抽搐， 无意识障碍。无尿便失禁。
病程记录
2003－4－7 17：00 患者×××，女，54岁。因头痛、左侧肢体活动
不灵伴言语不清6小时入院。 本病例特点：1老年女性，动态卒中样起病。 2突
然头痛、左侧肢体麻木伴活动不灵，言语不清，伴
有喷射样呕吐，呕吐咖啡样物。病程中无眩晕及抽 搐，无尿便失禁，无意识障碍。 3既往患高血压病史 20余年，未予系统治疗，血压控制不良。
住院病历
1、蓝黑墨水 2、使用中文和医学术语 3、严格的时间性： 首次病程记录（8h） 入院记录 (24h以内) 按照护理等级记录病程记录 每周两次主治医师查房记录，一次教授
查房记录。主治医师首次查房记录必须 在48h内完成。
入院记录
• 姓名 ××× 性别 女
年Fra Baidu bibliotek 54岁
• 婚姻 已婚
4、入院时血压200/120mmHg。神志清楚， 构音障碍，左侧中枢性面瘫及舌下神经瘫，
左侧肢体偏瘫，左侧偏身痛觉减退及深感觉 减退，左侧病理反射阳性。 5、头部CT（发 病2小时检查）示，右侧丘脑区不规则形高 密度影，大小约4.0×2.0cm，CT值75～ 80Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘 脑区脑出血（量约8ml）。
病例分析： 一、定位诊断：
该患表现为左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体偏瘫， 无眩晕及眼震，考虑病变部位在幕上，为右侧大脑 半球病变，且病灶靠近内囊附近。
二、定性诊断：（写明初步诊断）
该患卒中样起病，定性为脑血管病。患者既往有 高血压病病史，此次以头痛起病，伴有呕吐，且来 诊时血压较平素血压高，考虑为出血性脑血管病。 结合头部CT检查可以诊断为右侧丘脑出血。
□□体温 脉搏 呼吸 血压 mmHg 一般状态，发育、营养、体位、查体合作
与否。头颈部、肺部、心脏、腹部、脊柱、 四肢、神经系统检查等逐项填写。
实验室及器械检查结果
头部CT扫描（2003-4-7）：右侧丘脑区不规 则形高密度影，大小约4.0×2.0cm，CT值75～ 80Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区 脑出血（量约8ml）。
入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和 结果，应写明日期，如系在其他医疗机构作检 查，应写明该机构名称。
病历小结（专科情况）：
包括主诉和主要的现病史、既往史 及入院时查体主要的阳性体征
入院诊断
右侧丘脑出血 高血压病3级（极高危险组）
记录者（签字盖章） ╳╳╳ 审阅者（签字盖章） ╳╳╳
记录日期 2003-4-7
个人史 主要了解患者的生长发育情况、出 生情况及其母亲妊娠时健康状况、重点记 录生活习惯和嗜好（烟酒嗜好及用量、毒 麻药的滥用情况）
吉林省长春市人，无异地久居史，无烟酒嗜好。
婚姻史：已婚或未婚
月经史及生育史：初潮16岁 每次持续 3-4 天
周期 28 天
末次月经日期 不详 绝经49 岁
经量：少 一般√ 多 痛经 无 生育：育有1子
民族 汉族
职业 会计
• 籍贯 ×× 入院日期 2003年4月7日 病史叙述者 家属
• 主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间
• 现病史：指本次疾病的发生 、演变、诊疗等的详细
情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展 变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡 眠饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料等。
家族史：
对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要， 神经系统遗传性疾病并不少见，如进行性 肌营养不良症、遗传性共济失调症、橄榄 桥小脑萎缩等。应询问患者家族成员中有 无患同样疾病及家族遗传分布情况，还应 注意有无与病人的疾病有关的癫痫、肿瘤、 周期性瘫痪、偏头痛等病史。
体格检查
按照表格进行填写，前后要一致。
患高血压病史20余年，平素血压约160/100mmHg， 最高达200/140mmHg，未规律服用降压药，血压控 制不良。
既往史：
通常是按照时间顺序，包括患者既往的 健康状况和过去曾患过的疾病、外伤、手术
o 感染：是否患过传染病和恶性病，要询问患 者以往有无患过脑炎、脑膜炎、结核病、癌 肿。
o 内科病：血液病及高血压、糖尿病 o 过敏及中毒
五、交待病情：
向家属交待，该患者现诊断明确，但需注意以 下问题：（1）脑出血24小时内可能发生继续 出血，在老年患者尤为多见，该患发病2小时 查头部CT示出血量约8ml，再过数小时复查CT 出血量可能会增大，应密切观察病情变化。 （2）即使没有继续出血，在脑出血后3～5天 内因出血周围组织的水肿可能会使病情进一步 加重，需严密观察。（3）患者病程中曾呕吐 咖啡样物，提示出血已累及丘脑下部，导致应 激性溃疡，病情较重，预后不良。
病历书写
吉林大学一院神经内科
编写病历的基本要求：
❖ 内容要真实 ❖ 格式要规范 ❖ 描述要精练，用词要恰当 ❖ 填写要全面，字迹要清晰
医 嘱：
1、所有的处置（包括辅助检查、出院带药、 康复、血疗、多功能监护）都要下医嘱。 2、重要医嘱的更改要在当天的病程记录中说
明。 3、化验单结果：及时领取、异常结果要分析。 4、 医嘱单不可以擅自涂改。 5、护理等级
三、鉴别诊断： 该病应与脑梗塞相鉴别。后者也为卒中样发病，很
快出现言语不清及肢体瘫痪，但多无明显头痛，且发病 后血压多与平素血压测定值基本相同。CT检查有高密度 影可以除外该病。
四、诊疗计划： 1提检血尿常规，血生化，心电图等入院常规检查。 2减轻颅内压、营养神经、预防感染、对症支持治疗。 3密切观察病情，如有病情加重，随时复查CT，必要 时请脑外科会诊。
日常病程记录
1、对病危患者应根据病情变化随时书写病 程记录，记录时间精确到分钟。如8：00
2、其他科室会诊记录 3、上级医生查房记录 4、经治医师查房记录 5、抢救记录 6、疑难病历讨论记录
• 特别要注意与现病史有密切关系的疾病。
病史
主 诉 头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时
现病史 缘于6小时前做家务时突然自觉头痛、左侧 肢体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清， 曾呕吐1次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当 地医院，行头部CT检查示右侧丘脑区高密度影，给 予20％甘露醇250ml静点，病情未见好转，急来我院， 门诊以“丘脑出血”收入院。病程中无头晕及抽搐， 无意识障碍。无尿便失禁。
病程记录
2003－4－7 17：00 患者×××，女，54岁。因头痛、左侧肢体活动
不灵伴言语不清6小时入院。 本病例特点：1老年女性，动态卒中样起病。 2突
然头痛、左侧肢体麻木伴活动不灵，言语不清，伴
有喷射样呕吐，呕吐咖啡样物。病程中无眩晕及抽 搐，无尿便失禁，无意识障碍。 3既往患高血压病史 20余年，未予系统治疗，血压控制不良。
住院病历
1、蓝黑墨水 2、使用中文和医学术语 3、严格的时间性： 首次病程记录（8h） 入院记录 (24h以内) 按照护理等级记录病程记录 每周两次主治医师查房记录，一次教授
查房记录。主治医师首次查房记录必须 在48h内完成。
入院记录
• 姓名 ××× 性别 女
年Fra Baidu bibliotek 54岁
• 婚姻 已婚
4、入院时血压200/120mmHg。神志清楚， 构音障碍，左侧中枢性面瘫及舌下神经瘫，
左侧肢体偏瘫，左侧偏身痛觉减退及深感觉 减退，左侧病理反射阳性。 5、头部CT（发 病2小时检查）示，右侧丘脑区不规则形高 密度影，大小约4.0×2.0cm，CT值75～ 80Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘 脑区脑出血（量约8ml）。
病例分析： 一、定位诊断：
该患表现为左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体偏瘫， 无眩晕及眼震，考虑病变部位在幕上，为右侧大脑 半球病变，且病灶靠近内囊附近。
二、定性诊断：（写明初步诊断）
该患卒中样起病，定性为脑血管病。患者既往有 高血压病病史，此次以头痛起病，伴有呕吐，且来 诊时血压较平素血压高，考虑为出血性脑血管病。 结合头部CT检查可以诊断为右侧丘脑出血。
□□体温 脉搏 呼吸 血压 mmHg 一般状态，发育、营养、体位、查体合作
与否。头颈部、肺部、心脏、腹部、脊柱、 四肢、神经系统检查等逐项填写。
实验室及器械检查结果
头部CT扫描（2003-4-7）：右侧丘脑区不规 则形高密度影，大小约4.0×2.0cm，CT值75～ 80Hu，周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区 脑出血（量约8ml）。
入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和 结果，应写明日期，如系在其他医疗机构作检 查，应写明该机构名称。
病历小结（专科情况）：
包括主诉和主要的现病史、既往史 及入院时查体主要的阳性体征
入院诊断
右侧丘脑出血 高血压病3级（极高危险组）
记录者（签字盖章） ╳╳╳ 审阅者（签字盖章） ╳╳╳
记录日期 2003-4-7
个人史 主要了解患者的生长发育情况、出 生情况及其母亲妊娠时健康状况、重点记 录生活习惯和嗜好（烟酒嗜好及用量、毒 麻药的滥用情况）
吉林省长春市人，无异地久居史，无烟酒嗜好。
婚姻史：已婚或未婚
月经史及生育史：初潮16岁 每次持续 3-4 天
周期 28 天
末次月经日期 不详 绝经49 岁
经量：少 一般√ 多 痛经 无 生育：育有1子
民族 汉族
职业 会计
• 籍贯 ×× 入院日期 2003年4月7日 病史叙述者 家属
• 主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间
• 现病史：指本次疾病的发生 、演变、诊疗等的详细
情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展 变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡 眠饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料等。
家族史：
对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要， 神经系统遗传性疾病并不少见，如进行性 肌营养不良症、遗传性共济失调症、橄榄 桥小脑萎缩等。应询问患者家族成员中有 无患同样疾病及家族遗传分布情况，还应 注意有无与病人的疾病有关的癫痫、肿瘤、 周期性瘫痪、偏头痛等病史。
体格检查
按照表格进行填写，前后要一致。
患高血压病史20余年，平素血压约160/100mmHg， 最高达200/140mmHg，未规律服用降压药，血压控 制不良。
既往史：
通常是按照时间顺序，包括患者既往的 健康状况和过去曾患过的疾病、外伤、手术
o 感染：是否患过传染病和恶性病，要询问患 者以往有无患过脑炎、脑膜炎、结核病、癌 肿。
o 内科病：血液病及高血压、糖尿病 o 过敏及中毒
五、交待病情：
向家属交待，该患者现诊断明确，但需注意以 下问题：（1）脑出血24小时内可能发生继续 出血，在老年患者尤为多见，该患发病2小时 查头部CT示出血量约8ml，再过数小时复查CT 出血量可能会增大，应密切观察病情变化。 （2）即使没有继续出血，在脑出血后3～5天 内因出血周围组织的水肿可能会使病情进一步 加重，需严密观察。（3）患者病程中曾呕吐 咖啡样物，提示出血已累及丘脑下部，导致应 激性溃疡，病情较重，预后不良。
病历书写
吉林大学一院神经内科
编写病历的基本要求：
❖ 内容要真实 ❖ 格式要规范 ❖ 描述要精练，用词要恰当 ❖ 填写要全面，字迹要清晰
医 嘱：
1、所有的处置（包括辅助检查、出院带药、 康复、血疗、多功能监护）都要下医嘱。 2、重要医嘱的更改要在当天的病程记录中说
明。 3、化验单结果：及时领取、异常结果要分析。 4、 医嘱单不可以擅自涂改。 5、护理等级
三、鉴别诊断： 该病应与脑梗塞相鉴别。后者也为卒中样发病，很
快出现言语不清及肢体瘫痪，但多无明显头痛，且发病 后血压多与平素血压测定值基本相同。CT检查有高密度 影可以除外该病。
四、诊疗计划： 1提检血尿常规，血生化，心电图等入院常规检查。 2减轻颅内压、营养神经、预防感染、对症支持治疗。 3密切观察病情，如有病情加重，随时复查CT，必要 时请脑外科会诊。