放射性肠炎概述

概述

在过去的几十年间，癌症发病率和死亡率一直没有太大的变化，但癌症幸存者的数量却在相同的时期内增长了3倍。随着癌症幸存者人群的增大，癌症治疗所带来副反应越来越受到关注，尤其是放射治疗带来的副反应，在这一方面的预防、诊断以及治疗的投入也日渐增多，据统计，大约55%的癌症患者会接受腹部或盆腔放射治疗，肠道作为腹腔器官因对放射性敏感，容易受到放射损伤。在美国，一项新近的流行病学调查，慢性放射性肠损伤的患病人数已经达到160万，超过炎性肠病的患者病人数（140万），成为当前临床治疗的现实问题[1]。

放射性肠炎是因盆腔或腹部疾病放射治疗后引起的小肠和结肠损害，其发病率与严重程度受多种促发因素影响。治疗相关的促发因素有放射剂量、受照射的肠管面积、分割剂量以及联合化疗；患者自身因素有BMI，现认为肥胖是保护性因素，消瘦者因内脏下垂，使小肠坠入盆腔更易受到放射损伤，既往有腹部手术史的患者，肠管因手术粘连，活动度下降，易受放射损伤，合并炎性肠病、糖尿病、高血压以及血管硬化性疾病患者由于血管容易发生堵塞，易受到放射损伤。

按疾病发生的早晚，放射性肠炎可分为急性放射性肠炎和慢性放射性肠炎。在急性期，放射线造成肠壁隐窝内大量迅速增殖的上皮细胞以及可以继续分化干细胞死亡，同时在肠壁固有层形成持续的炎性反应。肠屏障的完整依赖于持续不断的上皮更新，当放射剂量增大，肠上皮干细胞不能分化产生足量的更替细胞重新注入小肠绒毛时，小肠绒毛便出现萎缩，最终失去正常功能。致使营养吸收功能降低，水、电解质及蛋白向肠腔渗漏，微生物侵入肠屏障的机会增加。因此，急性期患者多以恶心、腹痛、腹泻、疲劳为主要临床表现，然而对于大部分患者急性期的症状在放射治疗束后的1-3个月内会自然缓解。慢性放射性炎多在放射治疗后6个月到3年内发生，其发病机制复杂，涉及肠壁的各个组分，包括黏膜萎缩、透壁性纤维化、微血管栓塞。临床上主要表现为肠道转运改变、营养物质吸收不良、肠动力障碍。近年来，随着放疗设备及放疗技术的提高，严重慢性放射性肠炎（Grade3-4）的发病率明显下降，但在宫颈癌放化疗的患者中，这种并发症的发病率仍维持在10%左右[2]。

20世纪20年代至30年代研究者对放射性肠炎的发病机理完全基于“靶向细胞”理论，并在20世纪40年代将这一理论形成完整的理论框架[3]。根据“靶向细

胞”理论，肠道被简单的理解为内面附有快速增殖上皮细胞的管道，上皮细胞的损伤是导致放射性肠炎急性期病理改变的主要因素，而与上皮细胞不同的，那些增殖速度较慢的靶细胞如成纤维细胞、内皮细胞则被认为在慢性放射性肠炎病理改变中起重要作用。近20年来随着分子生物学以及肠道功能学的发展，现认为肠道内的多种组织及细胞不同程度的参与了发病过程。如肠道不仅是营养吸收的场所，更是全身最大的免疫器官；肠道具有全身第二大的神经系统------肠神经系统[4]，它的神经元数目超过脊髓内的神经元数目；微血管病变在放射线引起肠道毒性损伤上起到重要作用，另外在肠腔内有与人体共生的百万亿株细菌，它们的存在也很大程度上影响放射性肠炎的发病过程[5]。因此除了上述“靶向细胞”理论提出的细胞损伤外，肠道的神经、免疫、生物、微血管损伤均在放射性肠炎的发病中扮演着重要角色。

由于放射性肠炎多具有不可逆转的肠壁缺血和纤维化的特征，一旦诊断明确，治疗的首要目标是控制症状，尽可能通过非手术治疗改善病人的生活质量。包括营养支持、药物治疗（止泻、抗氧化、黏膜保护、益生菌）以及内镜下治疗。目前对于RE的非手术治疗尚无特异、有效的方案，主要根据病人的临床表现来选择合适的治疗方案。在非手术治疗不佳的情况下，应考虑联合外科手术治疗，外科治疗主要针对放射性肠炎的并发症：肠道梗阻、穿孔、肠瘘以及内科治疗不能控制的出血。有关放射性肠炎的外科治疗目前仍存有争议，由于手术难度大，并发症发生率高，病死率高，外科治疗CRE 是外科医生的一个重大挑战。有学者认为应尽可能避免外科治疗，然而国内外多家临床中心的研究资料表明，外科手术在放射性肠炎病人的治疗中发挥了重要作用，手术治疗的CRE 病人生活质量与生存期均好于保守治疗。对于CRE的外科治疗，严格的手术适应证选择、完善的围手术期处理及合理的术式选择，是CRE外科治疗成功的关键。本章节主要就放射性肠炎的诊断、预防、治疗分别做具体的阐述。

参考文献

1Martin Hauer-Jensen, James W. Denham and H. Jervoise N. Andreyev. Radiation enteropathy—pathogenesis, treatment and prevention. NATURE REVIEWS | GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY. 2014 Apr 1. doi: 10.1038/nrgastro.2014.46.

2Vale, C.L., Tierney, J.F., Davidson, S.E., Drinkwater, K.J. & Symonds, P. Substantial improvement in UK cervical cancer survival with chemoradiotherapy: results of a Royal College of

Radiologists’ audit. Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.) 22, 590–601 (2010).

3Atwood, K.C. & Norman, A. On the interpretation of multi-hit survival curves. Proc. Natl Acad. Sci. USA 35, 696–709 (1949).

4Wang, J. & Hauer‑Jensen, M. Neuroimmune interactions: potential target for mitigating or treating intestinal radiation injury. Br. J. Radiol. 80 (Spec. 1), S41–S48 (2007).

5Packey, C.D. & Ciorba, M.A. Microbial influences on the small intestinal response to radiation injury. Curr. Opin. Gastroenterol. 26, 88–94 (2010).