小儿耳鼻喉科手术的麻醉PPT课件

小儿麻醉前访视内容
病史：主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术 麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用 药史及过敏史。
与麻醉有关部位进行全面仔细体检，特别评估气管插 管难度。
常规检查缺一不可。心电图存在重大异常者，应注意 有无请麻醉科和心内科会诊。胸片：有无肺部感染、 实变、积液、气胸、大泡以及心胸比。
静脉诱导 ： 可靠 、 迅速 ， 但 建立静脉通道痛苦 并让小儿产生恐惧。
小儿常用静脉诱导药
药名 氯胺酮 咪唑安定 异丙酚 琥珀胆碱 顺式阿曲库铵 芬太尼
常用量(mg/kg) 1-2 0.1-0.4 3.0-5.0 1-2 0.1-0.15 1-2μg/kg
全麻维持
• 异丙酚：是一种新型快速短效静脉全麻药，起效快、持续时 间短。在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型， 主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。
第四幕
持续手控通气约10分钟，患儿偶有呼吸动作，给予新 斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控辅助通 气的过程中，再次出现SPO2↓，气道阻力大的情况，给予 琥珀胆碱20mg，正压通气，SPO2↑。
患儿自主呼吸逐渐恢复，频率慢，吸气费力，三凹征 （+），闻及吸气性喉鸣音。
自主呼吸恢复的过程持续了40min，在此期间SPO2间 断性下降，适时面罩加压给氧，在吸入纯氧情况下，血氧 饱和度维持在93%左右。
调理分明、深入浅出、真诚、耐心
交代术前禁食、禁水、术前用药等。向患者及家属强调 麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而 且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。
小儿全麻诱导
吸入诱导 ： 能避免诱导期的哭闹 ， 但容易错误 判断麻醉深度，抑制心肌。在无静脉通道的情况下 加深麻醉是危险的。目前临床主要使用七氟醚。
全麻维持
瑞芬太尼：半衰期极短 ， 其效应室浓度下降50%的 时间约为4分钟。因 其 被 血浆和组织 中 非特异性酯 酶降解,所以肝肾功能成熟情况并不重要。麻醉后 苏醒迅速，且无术后呼吸抑制，应用时很少需要药 物拮抗。一般而言,瑞芬太尼的起始剂量为0.11.0μg/kg，随后维持速度为0.10.2μg/kg · min。
1.患儿何时能拔除气管导管？ 2.全麻苏醒期可能会发生哪些突发情况？
第四幕
术毕即刻吸引气管，有极少量分泌物。吸引口 腔，有少量分泌物，无活动性出血。
10min后再次吸引口腔，患儿呛咳，稍后平复， 片刻SPO2急速下降，手控通气，阻力大，胸廓无起 伏，SPO2降至20%以下，HR↓，给予阿托品0.5mg静 注，拔除气管导管，快速手控给氧，SPO2回升至 96%，HR 160bpm。
小儿耳鼻喉科手术的麻醉
第一幕
患儿，男，3岁，10kg，近半年睡眠打鼾，经 常咽痛发热。
术前诊断：慢性扁桃体炎 腺样体肥大 拟择期行：鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术
问题
1.如何选择麻醉方式？ 2.麻醉前访视要注意哪些方面？
第二幕
询问病史：近期偶有咳嗽咳痰，无发热，自服化 痰止咳糖浆。患儿出生喂养史正常，无畸形及先天疾 病。查体：发育正常，张口度正常，Mallampati气道 分级2级，甲颏距离正常，双肺呼吸音粗。辅检：血常 规检查：WBC 11×109/L，胸片心电图无明显异常。
• 最近研究指出：丙泊酚可用于3岁以下的小儿维持量为0.1～ 0.2mg/kg · min，并根据需要调节。如与其它全麻药合用， 可出现循环抑制，应减少用量。
• 在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低10%～20%，而且年轻小 儿应用异丙酚时心率降低较儿麻醉常用的麻醉性镇痛药。起效 快，心血管反应小。但所需剂量个体差异大，对 于耳鼻喉科一些短小手术麻醉，应用时要注意其 剂量。大剂量反复应用或以较快速度输注芬太尼, 可能产生明显的自主呼吸抑制。
第四幕
整个过程中患儿未清醒，术毕40min，给予纳 络酮0.1mg， 5min后患儿哭闹，肢体活动有力，呼 吸频率加快，吸空气血氧饱和度可维持在95%，送 入麻醉苏醒室。继续观察半小时，患儿生命体征平 稳，安静入睡，呼之睁眼，送回病房。术后第二日 随访，患儿良好，未见并发症。
问题
1.拔管期患儿发生了什么麻醉并发症？ 2.出现上述情况的原因是什么？ 3.如何进一步处理？
第三幕
丙 泊 酚 6 ～ 8mg/kg · h ， 瑞 芬 太 尼 10 ～ 20ug/kg·h持续静脉输注。心率维持在100～120 次 / 分 。 术 中 追 加 一 次 芬 太 尼 20ug 。 手 术 结 束 前 5min停药。
手术过程顺利，患儿生命体征平稳，手术历 时1小时10分。
问题
本章学习大纲
1 了解小儿耳鼻喉手术麻醉需求 2 掌握小儿麻醉前访视内容 3 掌握小儿全麻用药及方法 4 掌握小儿全麻苏醒期并发症及防治
小儿耳鼻喉手术理想的麻醉
1 简单易实施 2 保护气道，无误吸危险 3 确保氧供和二氧化碳清除 4 诱导平稳、麻醉过程稳定 5 提供清晰、静止的视野，减少分泌物 6 不限制手术操作时间 7 苏醒快速平稳，无呛咳、屏气或喉痉挛 8 苏醒后无痛、无烦躁
小儿麻醉前访视内容
特殊检查：肺功能、超声心动图、24小时动态心 电图、CT、血管超声等。
肺功能：注意将患者肺功能检查结果与活动耐量 相结合进行评估。
超声心动图：结构和功能有无异常、EF。
血管超声：有无血栓或癌栓。
CT：肿瘤的部位、大小以及与血管的关系。
小儿麻醉前访视内容
结合手术和麻醉方式，全面分析和估计病人对麻醉和手 术的耐受性和危险性。
拟实施气管插管全麻，告知家属患儿禁食时间。
问题
1.准备用何种方法将患儿带入手术室？ 2.麻醉诱导和维持，如何选择麻醉药物？ 3.选择何种气管导管的型号及插管深度？
第三幕
静脉注射氯胺酮15mg，长托宁0.1mg，待患儿入 睡报入手术间。面罩吸氧，心电监护，HR122次/分， SpO299%。
静 注 芬 太 尼 10ug ， 顺 式 阿 曲 库 胺 1mg ， 丙 泊 酚 20mg，地塞米松1mg，2min后插入4.0#钢丝螺纹气管 导管，深度为14cm，固定于下唇中央，听诊双肺呼 吸音对称。潮气量100ml，呼吸频率25次/分，维持 PetCO228～30mmHg。