宿燕岗：现代起搏器的功能与应用(10年5月大连)

延长起搏器的使用寿命。
最小化右心室起搏（MPV）的策略
滞后功能 休息频率、睡眠频率 AAI： AV阻滞风险
程控AV延迟（AVD）至大于自主PR间期：固定,不灵活、随访等限制
AV延迟扫描： Search AV、Search AV＋、自动自身传导搜索（AICS)
心室自身优先功能（VIP）、精确的心室起搏（RVP）等。
治疗HOCM的程序
房室间期的自动负向AV/PV滞后及搜索。
室率稳定功能
飞轮模式、心室反应性起搏、AF传导反应、频率平滑、自动模式转 换基本频率、模式转换后超速起搏。
内 容
最小化右心室起搏的功能
AV间期的自动优化功能 预防和终止PMT的起搏程序
最小化 右心室起搏
MPV= Minimization of Pacing in Ventricular
低限频率 间期 AV VA AV VA
重新开始 VA 间期
逆向 P 波 室性早搏 （未使用过）
AV PVARP
PVARP
AV PVARP
室性早搏反应
PVARP will extend to 400 ms
DDD / 60 / 120
PVARP 310 ms
感知PVC后发放心房脉冲（预防PMT方法之二）
心房脉冲
感知到PVC后，起搏器会很快发放心房脉冲,使心房提前激动（此P波在
SSS而无AVB者，DDD（R）后MPV策略（延长AVD或MVP等）。 高度或Ⅲ度AVB而依赖心室起搏患者：
非RVA部位起搏
AVD的优化
起搏器的默认AVD并非适应每一个患者。 理想的房室延迟对协调房、室电机械活动的同步性、增加心室的 充盈、减少心房的压力和二尖瓣返流等具有重要的作用，尤其是 对心功能已经受损的患者。
生心房不应期预防V-A逆传。
终止方法：首先判断PMT成立后，采取：
1.抑制一次心室脉冲的发放。
2.自动发生模式转换。 3.自动延长一次PVARP。
室性早搏反应（预防PMT方法之一）
PVC定义（起搏器）：被感知的心室事件与它前面的心室事件之间没有心 房事件者。 感知到PVC后，PVARP自动延长到 400 ms（预防PMT发生）。
DDD(R)
A S 程控的 SAV delay
V S
V S
V P
V P
V P
无AV传导
无AV传导
在预定的心 房起搏频率 后80 ms心 室备用起搏
在预定的心 房起搏频率 后80 ms心 室备用起搏
AAI(R)模式时，当出现间歇性或暂时丧失AV传导时，会有心室备用脉 冲发放。
MVP
DDD(R) -> AAI (R):
怎样判断PMT？
DDD、VDD植入术患者。
出现上限频率的起搏VT。 呈AS、VP（只有心室起搏脉冲）。 将模式程控为VVI或DVI、DOO心动过速可终止。 放置磁铁于起搏器上后心动过速终止。
预防和终止PMT的方法
预防方法：
1.感知到PVC后自动延长PVARP；
2.感知到PVC后触发心房电极发放脉冲夺获心房，从而产
触发的超速心房起搏：模式转换后超速起搏、房性早搏后超速抑制、房早 后反应(预防短－长周期现象)、预防运动后频率骤降、抑制房早等
心律失常信息储存及疾病诊治
预防和终止PMT的起搏程序
室性早搏反应、PVC后发放心房脉冲或抑制一次心室脉冲的发放等等。
预防VVS的起搏程序
频率下降反应（ Medtronic）、心肌阻抗频率感受器、带搜索的高 级滞后功能等。
起搏模式自动转换： MVP、AAIsafeR功能
起搏模式自动在AAI(R) DDD(R)
MVP (Managed Ventricular Pacing)
MVP是什么?
提供功能性AAI/R起搏， 同时具有心室监测功能， 在发生暂时或永久AV 阻滞 时转化为DDD/R起搏。
主要益处：
安全的鼓励自身AV传导， 减少不必要的RV起搏。
现代起搏器的 功能和应用
复旦大学附属中山医院 宿燕岗
心脏起搏器功能的发展
传统起搏器功能：起搏、感知、频率应答、遥测
The NASPE/BPEG Generic (NBG) Pacemaker Code (1987)
现代起搏器：
传统起搏器功能
自动化
保证安全
保护生理
心律失常信息储存
疾病诊治
保证安全性功能
原理:
根据腔内心电图测到的P波宽度来评估房间传 导延迟。 根据测试值来计算感知和起搏的AV/PV间期。
目的:
前负荷最大化（让心室有足够时间充盈）
AS D SAVopt
保证二尖瓣完全关闭后才开始心室收缩。
QuickOpt™间期优化 感知的AV间期
短P波 示例
AS + D = SAVopt 50 + 60 = 110
80
100
Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 Dashed lines represent 95% confidence boundaries
与自动模式转换功能不同 （automatic mode switch，AMS）
是指DDD在发现房性快速心律失常(AT)后自动由DDD转换为 VVI或DDI，而当AT终止后，又自动恢复到DDD。
QRS
time
AS D SAVopt
长P波 示例
AS + D = SAVopt 120 + 30 = 150 SAVopt = AS + D D= 30 or 60 p波＞100+30ms P波＜100+60ms
QRS
time
AS D SAVopt
SAV= As(感知到的P波)+30或60 ms。
PAV＝SAV ＋ 50ms
DDD(R)
A S A S A S
One Cycle AAI(R)
A S
Switch to AAI(R)
A S
V P
V P
V P
V S
V S
AV 传导检查 (1 beat)
在转变为DDD(R )发生后每1, 2, 4, 8 min. . . 16 hrs，临时性应用 AAI(R) 时 间间期去监测一个A-A间期中传导的VS 通过传导检查如果VS发生, 模式从 DDD(R) 转为 AAI(R)
频率应答感受器的联合应用
心律失常信息储存及疾病诊治
心律失常事件的长期监测功能
植入性Holter，且能自动分析所获得的信息。
自动模式转换功能（AMS） 预防房颤的起搏程序
持续动态的超速心房起搏： DAO（St.Jude）、心房优先起搏
（Medtronic）、起搏调控和频率修整（Vitatron）、预防性超速起搏 （Biotronic）等
起搏器的发展
70年代 60年代
80年代
DDDR
1. 恢复房室同步 2. 获得变时功能
DDD
恢复房室同步
50年代
VVI
按需但房室不同步
VOO
固定频率
90年代－本世纪 临床循证试验研究
Danish、Danish II、 UKPACE 、PASE 、 DAVID 、 MADIT II 、CTOPP、MOST、 MOST Sub-study、SAVE PACe 等比较了 起搏模式之间疗效的临床试验。
减少RVA起搏
模式转换 自动, DDD
AAI 自动, DDD
VVI
启动条件 VS（自身下传R波） 起搏器
AS（过快的房率）
某些DDD类型，价格贵 几乎所有上市的DDD BTS
适用人群 AV传导基本正常者
AV间期 自动优化功能
Automatic Optimise for AV Delay
AV间期的自动优化功能
Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP=0
7 6 5 4 3 2
MVP SAV SAV+
Fixed AV Intervals AV Hysteresis
Mean Vp Frequency
1 0 0 20 40 Cum%VP 60
Median Vp Frequency
DDD
窦律恢复
处理阵发AT
AF发作
DDIR
房性心动过速造成高频率的跟踪：起搏器跟踪不应期外的感知事件，结 果是当房颤时，心室率在UTR附近.
打开AUTO-MS，起搏器自动转换到非跟踪方式 (DDIR)，心室频率由频率适 应性感知器所决定.
MVP 和AMS的异同
MVP
目的
AMS
免跟踪快房率，减少心悸
起搏器介导的 心动过速
PMT= Pacemaker Mediated Tachycardia
是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种
由起搏器参与的环形运动性心动过速。
室房逆传
室性早搏或起搏QRS波
心房激动
发生在起搏器 心房不应期外
心房感知电路感知并 启动SAV
心室起搏
室性早搏诱发PMT
丧失心房夺获诱发PMT
起搏系统阻抗自动监测
很多目前上市的起搏系列均有。
保证生理性功能
最小化右心室起搏的功能（MPV） 最小化右心房起搏功能
休息或睡眠频率、固定及自动搜索心房滞后、窦性优先。
起搏模式自动转换
MVP、AAIsafeR
AV间期的自动优化
QuickOpt™，Zephyr，优化AVD，心室起搏依赖者。
临床试验的汇总结果
RVA起搏比例增加，心衰、房颤发生率增加。 显著的减少不必要的RVA可以减少持续性房颤的 发生。
减少不必要的RVA起搏、维持双心室的电、 机械同步性成为生理性起搏的重点和热点。
起搏不同阶段关注的重点
A-V同步
导线和电池 的可靠性
室内和室间同步 变时性、传感器
1950’s to 1970’s
起搏输出能量的自动调整
心室：threshold management、autocapture等。 心房：心房夺获管理（ACM）（Medtronic EnPulse） 心房夺获确认（ACap™Confirm）（St.Jude Zephyr DR）
ห้องสมุดไป่ตู้
感知功能的自动调整
Medtronic公司 Kappa700 、900、Enpulse和Adapta系列的起搏器都 具有感知自动调整功能（Sensing Assurance）。
1980’s to early 1990’s
mid-1990’s
late 1990’s
present
随着CRT的应用室内和室间的同步性越来越受到重视。
2007 年的ESC 针对SSS患者在选择起搏治疗方案时， 第一次明确提出了MPV概念及MPV的治疗策略。
益处：
对血流动力学的益处最大化（自身AV传导）。 减少CHF住院、Af的风险。
AV间期过长会使二尖瓣血流频谱的E峰和A
峰融合，心房过早收缩，二尖瓣返流；
AV间期过短会使A峰被切，心房相对过晚
收缩，失去心房对心室的充盈作用并使心
房压力升高 心排量下降、肺淤血。
实际上，最佳房室延迟会依患者心脏功能状况、房室内径、二尖 瓣返流情况、心房及心室电极放置的位置（右心耳、房间隔、心尖 部、流出道间隔部和流出道游离壁等）的不同而不同。
收缩期
舒张期
A
B
C
A. 正常时PR间期时E、A峰分开。 B.PR间期过长时E、A峰融合（E峰被切）。
C. PR间期过短时A峰被切。
A. AVD = 80 ms
B. AVD=220ms
不同AV间期对二尖瓣血流频谱的影响
A. AVD过短（80ms）导致A峰被切(truncation)。 B. AVD过长（220ms）导致E、A峰融合(fusion)。
一键式优化。整个优化时间约需一分钟。 与超声相比，显著节约了随访优化时间。 临床证明QuickOpt™和超声之间的相关性高达97.5%。
1Porterfield,
et al. “Device based intracardiac delay optimization vs. echo in ICD patients (Acute IEGM AV/PV and VV Study)” Europace Vol 8 Supp 1 July 2006 [abstract #6178].
能做到个体化最佳房室延迟优化具有重要的临床意义。
最佳AVD随病程、心脏重构等而变化。
超声下优化AVD：费时、费用、人力、超声资源等。
实际上，临床上真正为植入起搏器患者进行AVD优化的比
例很低或开展很少，除非是CRT无反应患者。
Zephyr™起搏器系列QuickOpt™ :自动化设置合
理的起搏间期为患者提供个体化AVD。
Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.
MVP
AAI(R)-> DDD(R): 最近4个A-A间期中有2个无传导的AS事件 AAI(R)
A S A S A S A S A S A S