三甲中医院评审专家组组成及任务分工
【VIP专享】三甲中医院评审专家组组成及任务分工
免疫科（中心）、
泌尿科（中心）等
名称。外科二级分
科应命名为外一、
外二、外三……，
不得出现其他命名。
3.1.3 医院不得张 挂不符合规定的荣 誉称号。
评价 方法
查阅 每少 1 个 相关 科室，不 资料， 得分。 并实 地考
查。
实地 医院名称 考查。 不规范，
不得分；
评分细则
科室名称
不规范，
每 1 科室
3.2.2 人员结构合 理，科室主任、护 士长、学术带头人 或学科带头人、学 术继承人配备满足 科室建设与管理的 需要。 3.2.3 按照相关要 求开展中医特色服 务项目。
评价 方法
查阅 本年 度人 事档 案。
评分细则
设置与设
施不符合
要求，每
个区域扣
2 分，部
分符合，
酌情扣分
（每个区
域最少扣
0.5 分）。
扣 4 分。
不符合要 求，不得 分。
分 值
8
10
3
准备
1、按《国家中医药管理 1、检查 2008 1、汇报资料
局关于规范中医医院医院 年以来医院 中说明；
与临床科室名称的通知》 2、实地检查 命名并行文；完善 2008 医院各个角
年以来医院文件。 2、更换科室标示。
同上
按《国家中医药管理局办 1、取消示范 1、带领专家
3.1 按照国家 中医药管 理局有关 规定，合
理设置临
床科室，
科室命名
评价指标
3.１.1 临床科室 ≥5 个(内科、外科 等)，医技科室≥3 个（药剂科、检验 科、放射科）。
规范。（21 ★3.1.2 医院和临
分）
床科室命名符合规
三甲中医院评审专家组组成及任务分工
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
抽查近1年20张门诊饮片处方。
处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。
5
1、培训医师按《中药处方格式及书写规范》书写
2、按比例抽查，加强质控
3、处方质量纳入绩效考核
1、科内检查
2、领导督查
按专家要求准备处方
评价指标
评价方法
评分查
迎检
3.5
严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）
3.5.1入院记录四诊资料完整。
抽查近1年10份归档病历。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
1、依据《中医病历书写基本规范》制定病历质控标准
2、有条件可建立病历模板
3、加强三级质控
4、病历质量纳入绩效考核
10
1、设备科准备资料
2、适当购置
3、科室制定操作流程
4、积极应用并做好记录
1、检查文本
2、检查记录
3、检查操作
1、展示文本
2、展示操作
评价指标
评价方法
评分细则
分值
准备
自查
迎检
3.9
开展中医诊疗技术项目与中医综合治疗。（20分）
3.9.1开展中医医疗技术项目≥40种。
查阅本年度中医医疗技术项目清单
每少1项，扣1分。
2、熟悉资料，回答访谈。
3.3
在国家中医药管理局印发诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结与评估，并制定改进措施（21分）
★3.3.1在国家中医药管理局印发诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并表达医院本科室临床实际与特色，诊疗方案基本要素齐全。
三级中医医院评审专家手册正式印发稿
三级中医医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年6月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三甲中医院评审专家组组成及任务分工.doc
评价指标评价评分细则方法3.1 3. １.1 临床科室≥ 5 每少 1个查阅按照国家个( 内科、外科等 ) ，相关科室，不得中医药管医技科室≥ 3 个（药资料，分。
理局有关剂科、检验科、放射并实规定，合理科）。
地考设置临床查。
科室，科室分准备值1、按《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》命8名并行文；完善 2008 年以来医院文件。
2、更换科室标示。
自查迎检1、检查 2008 1、汇报资料年以来医院中说明；文件；2、科室更名2、实地检查文件；医院各个角3、带领专家落，落实科室参观。
更名。
命名规范。
（21 分）★3.1.2 医院和临床实地医院名称科室命名符合规定，考查。
不规范，不不得有神经科（中得分；科室心）、神经内科（中名称不规心）、消化科（中心）、范，每 1科风湿免疫科（中心）、室扣 4免疫科（中心）、泌分。
尿科（中心）等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。
3.1.3医院不得张不符合要挂不符合规定的荣求，不得誉称号。
分。
同上10按《国家中医药管理局办公室关于清理规范“全国3示范中医医院”等称号的通知》执行。
1、取消示范 1、带领专家医院、放心药参观；房、医疗中心2、展示批文。
等；2、重点专科批文。
1评价指标评价评分细则分方法值3.2. 3.2.1 门诊、病房、实地门诊、病按照中医急诊的设置、设施符考查。
房、急诊设 5 医院临床合相关要求。
置与设施科室建设不符合要与管理指求，每个区南的相关域扣2要求加强分，部分符科室建设合，酌情扣与管理。
分（每个区（27 分）域最少扣0.5 分）。
准备1、按国家中医药管理局关于印发 26 个中医医院科室指南执行。
2、科室认真研读指南后撰写科室设置与设施简介。
自查迎检1、对照指南带领专家时主和实地情况动介绍（注意审查科室设全院上下口径置与设施简一致）。
介。
2、院领导、中层干部要熟悉全院情况。
3、科室成员熟悉本科室设置与设施简介。
科室创三甲小组组织架构及工作职责
一、科室创三甲小组组织架构1.1 主任医师主任医师是科室创三甲小组的领导者，负责领导和管理整个小组的工作。
主任医师需要具备丰富的专业知识和临床经验，能够有效地组织和协调小组成员的工作。
1.2 副主任医师副主任医师是主任医师的助手，协助主任医师管理和领导整个小组。
副主任医师通常是科室中经验丰富、技术精湛的医师，能够辅助主任医师完成科室管理和临床工作。
1.3 专家专家是科室创三甲小组的骨干力量，他们是医疗领域的权威人士，拥有丰富的临床经验和专业知识。
在小组中，专家负责重要的临床工作和疑难病例的诊治，对整个小组起到了指导和支持的作用。
1.4 医师医师是科室创三甲小组的主要从业人员，他们负责日常的临床工作和患者的诊治。
医师需要具备扎实的专业知识和临床技能，能够独立完成常见病、多发病的诊疗工作。
1.5 护士护士是科室创三甲小组中不可或缺的一部分，他们负责患者的护理工作和医疗卫生服务。
护士需要具备扎实的护理技能和职业操守，能够有效地保障患者的生命安全和健康。
二、科室创三甲小组工作职责2.1 临床诊疗科室创三甲小组的主要工作职责是开展临床诊疗工作，为患者提供专业的医疗服务。
小组成员需要积极参与临床工作，准确诊断疾病、科学制定治疗方案，确保患者得到及时、有效的治疗。
2.2 学术研究科室创三甲小组要积极开展学术研究工作，推动医疗科研和学科建设。
小组成员需要参与科研课题的申报和执行，发表学术论文，参加学术交流会议，提升学术水平，促进临床实践与学术研究的结合。
2.3 医疗质控科室创三甲小组需要加强医疗质控工作，建立健全的医疗质量管理体系，提高医疗服务的质量和安全水平。
小组成员需要积极参与医疗事故的追踪和分析，及时发现和解决医疗安全隐患，保障患者的医疗安全。
2.4 临床教学科室创三甲小组要开展临床教学工作，培养和输送优秀的医学人才。
小组成员需要承担临床教学任务，指导和培养住院医师、实习生，传授临床经验和技能，培养新一代的临床医学人才。
三级医院等级评审专家手册
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员。
五、时间各评审专家组成员报到后。
三级医院等级评审专家手册
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月1目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
2（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员。
五、时间各评审专家组成员报到后。
分工 三级中医医院评审标准11.26
三级中医医院评审标准（第二稿）目录第一章基本要求 (4)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (4)二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (4)三、应急管理 (5)四、临床教学 (5)五、科研及科技成果 (5)第二章中医药文化及医院服务 (6)一、中医药文化建设 (6)二、医院服务 (6)第三章人力资源管理 (8)一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度 (8)二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训 (8)三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
(8)第四章临床科室和重点专科建设 (8)一、临床科室质量管理 (9)二、重点专科质量管理 (10)第五章药事管理 (10)一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求 (11)二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》 (11)三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片。
(12)四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》 (12)五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作 (12)六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药 (12)第六章护理管理与质量持续改进 (13)一、护理管理组织 (13)二、护理人力资源管理 (13)三、临床护理质量与安全管理 (13)四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度 (14)第七章中医预防保健服务 (14)一、为发展中医预防保健服务提供支撑 (14)二、合理设置和建设中医预防保健服务平台 (14)三、规范提供中医预防保健服务 (15)第八章患者安全 (15)一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 (15)二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 (15)三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (15)四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (16)五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 (16)六、建立临床“危急值”报告制度 (16)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (16)八、防范与减少患者压疮发生 (16)九、主动报告医疗安全（不良）事件 (16)十、鼓励患者参与医疗安全活动 (16)第九章医疗质量管理 (17)一、医疗质量管理组织与制度 (17)二、医疗技术管理 (17)三、手术治疗管理 (18)四、麻醉治疗管理 (18)五、重症医学管理 (19)六、传染病管理 (19)七、临床检验质量管理 (20)八、病理质量管理 (20)九、医学影像质量管理 (21)十、输血质量管理 (21)十一、医院感染管理 (22)十二、介入诊疗质量管理与持续改进 (22)十三、血液净化质量管理 (23)十四、临床营养质量管理与持续改进 (23)十五、医用氧舱质量管理与持续改进 (24)十六、其他特殊诊疗质量管理与持续改进 (24)十七、病历（案）、处方质量管理 (24)第十章医院管理 (25)一、依法执业 (25)二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向 (25)三、医院信息化建设 (26)四、财务与价格管理 (26)五、医学装备管理 (27)六、院务公开管理 (28)七、医院社会评价 (28)附日常统计学评价指标 (28)一、资源配置指标 (28)二、工作负荷指标 (29)三、治疗质量指标 (29)四、工作效率指标 (29)五、患者负担指标 (29)六、资产运营指标 (29)七、科研成果（评审前五年）指标 (29)八、合理用药监测指标 (30)九、其他指标 (30)31。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
三级医院等级评审专家手册
2012年中医医院等级评审三级中医医院等级评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局2012年5月1目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反馈会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能三级中医医院评审检查记录表第二部分综合服务功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
2（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。
准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审工作手册》。
评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者无。
四、评审组方面评审组全体成员。
五、时间各评审专家组成员报到后。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40 分）说明：1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医查阅相关资料，并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，4每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划, 或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始4.挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 2 分。
临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（16 分）1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，4部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高查阅评审前 3 年相关资料，并未定期开展调研分析或无针对性措施，中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析抽查 2 项具体措施的落实情不得分；措施未落实，每项扣 2 分，部 4 （至少每年一次），并制订针对性措施。
三甲医疗质量小组组成及职责范文
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三级医院评审工作分工
安康市中心医院《卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）》任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
（责任人：院长）（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（器械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）（三）临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准（各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点医技科室负责统计体现相应水平的项目）。
二、医院内部管理机制科学规范（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（院长）。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药学部；协助部门：药剂科、医务科；执行部门：各临床科室）。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40 分）说明：1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医查阅相关资料，并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，4每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划, 或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始4.挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 2 分。
临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（16 分）1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，4部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高查阅评审前 3 年相关资料，并未定期开展调研分析或无针对性措施，中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析抽查 2 项具体措施的落实情不得分；措施未落实，每项扣 2 分，部 4 （至少每年一次），并制订针对性措施。
关于成立“三甲”复审组织机构的通知
关于成立“三甲”复审组织机构的通知
各科室：
根据国家中医药管理局《关于做好中医医院评审有关工作的通知》(国中医药办医政发〔2017〕3号)文件精神，我院将参加新一轮“三甲”复审，为了做好迎检工作，现成立“三甲”复审组织机构。
一、“三甲”复审领导小组
组长：**
副组长：**
秘书长：**
成员：**
职责：负责医院三甲复审的领导、审核工作，负责对各分管部门的三甲复审工作进行督导。
二、“三甲”复审创建办公室
组长：**
成员：**
办公室设在26楼第二会议室。
在医院“三甲”复审领导小组的领导下，负责全院“三甲”复审的策划、统筹工作。
三、“三甲”复审院内督导组及任务分工
“三甲”复审日程安排
一、202*年3月6日，召开“三甲”复审全院动员会。
二、202*年3月7日，召开各职能科室会议，对照评审细则分解任务。
三、202*年4月16日-20日，由我院“三甲”复审督导组分组开展院内自查。
各部门及科室按照评审细则任务要求整理材料，并做好技能考核及访谈准备。
四、202*年4月25日，召开“三甲”复审院内督导组会议，各组汇报检查情况，秘书组将检查情况汇总，以简报形式下发到各部门及科室。
五、202*年5月2日，召开全院大会，针对自查存在的问题，由“三甲”评审细则任务落实的部门及科室负责人汇报自纠结果。
六、202*年5月28日-31日，院内“三甲”复审督导组分组再次自查。
七、202*年6月1日后，根据院内督导组检查结果再纠偏、补差补缺。
巩固已取得的成果，等待省中医药管理局组织的专家组进行“三甲”复审。
三甲中医院评审专家组组成及任务分工
1、按《病例讨论制度》开
展讨论并记录；
2、病历与开始讨论记录本
相符；
3、重点：死亡患者、手术
患者的病历。
按科室讨论
记录本倒查
归档病案。
按科室讨论记
录本倒查归档
病案。
3.2.6三级医师的
专科继续教育达到
相关要求。
查阅相
关资料，
并现场
访谈住
未按要求
开展继续
教育,每人
扣1分。
4
1、住院医师经规范化培训
档案资料、笔记本；
命名并行文；完善2008
年以来医院文件。
2、更换科室标示。
1、检查2008
年以来医院
文件；
2、实地检查
医院各个角
落，落实科
室更名。
1、汇报资料
中说明；
2、科室更名
文件；
3、带领专家
参观。
★3.1.2医院和临
床科室命名符合规
定，不得有神经科
（中心）、神经内
科（中心）、消化
科（中心）、风湿
免疫科（中心）、
免疫科（中心）、
泌尿科（中心）等
名称。外科二级分
科应命名为外一、
外二、外三……，
不得出现其他命名。
实地
考查。
医院名称
不规范，
不得分；
科室名称
不规范，
每1科室
扣4分。
10
同上
3.1.3医院不得张
挂不符合规定的荣
誉称号。
不符合要
求，不得
分。
按《国家中医药管理局办
公室关于清理规范“全国
示范中医医院”等称号的
评价指标
评价
方法
三级中西医结合医院评审分等标准和评审核心指标及责任分工
三级中西医结合医院评审分等标准和评审核心指标责任分工一、三级中西医结合医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级中西医结合医院评审标准实施细则》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。
三级甲等中西医结合医院、三级乙等中西医结合医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）三级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1．第一部分加第二部分得分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥340分；4. 第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥21分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中西医结合医院的要求。
（二）三级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1．第一部分加第二部分得分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3. 第三部分得分≥90分；4．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10，综合服务功能部分核心指标符合要求数≥9；5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中西医结合医院的要求。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分加第二部分得分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3. 第三部分得分＜90分；4．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜9。
二、《三级中西医结合医院评审标准（20xx年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。
核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。
考核办核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医师总数的比例≥60%，或比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点；中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥30%，或比例未达到30%，但比上年度增长超过了3个百分点。
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2、重点专科 批文。
评价指标
评价 方法
评分细则
分 值
准备
自查
迎检
32
按照中医 医院临床 科室建设 与管理指 南的相关 要求加强 科室建设 与管理。
（27分）
3.2.1门诊、病房、 急诊的设置、设施 符合相关要求。
实地 考查。
门诊、病 房、急诊 设置与设 施不符合 要求，每 个区域扣2分，部 分符合， 酌情扣分
2、主治医师参加学习班、
1、查科室学 分资料、课 内学习记录 本、个人笔
1、展示左侧 资料；
2、熟悉资料， 回答访谈。
院医师、 主治医 师、畐 主任以 上医师
各1人。
进修、跟师学习等学分资 料、笔记本；
3、副主任医师以上人员主 要通过参加高级研修班、 学术会议、跟师学习等学 分资料、笔记本。
记本。
2、模拟访谈。
名、诊断、
修订制度》。
4、修订依据
势病种中
齐全。
治疗、难点
5、全员参与。
及相关资料。
医诊疗方
分析、疗效
案。定期
评价等）不
对方案实
全，每少1
施情况进
个要素，每
行分析、
个病种，扣
总结及评
0.5分；未
估，优化
在国家中医
诊疗方案。
药管理局印
对中医优
发的诊疗方
势病种的
案基础上，
疗效及中
制定本科室
医药特色
中医诊疗方
2、更换科室标示。
1、检查2008
年以来医院 文件；
2、实地检杳 医院各个角 落，落实科 室更名。
1、汇报资料 中说明；
2、科室更名 文件；
3、带领专家 参观。
★3.1.2医院和临 床科室命名符合规 定，不得有神经科
（中心）、神经内 科（中心）、消化 科（中心）、风湿 免疫科（中心）、 免疫科（中心）、 泌尿科（中心）等 名称。外科二级分 科应命名为外一、 外二、外三……， 不得出现其他命名。
并实 地考 查。
量未达到 要求，每
少1项，
扣0.5分。
2、中医特色服务项目技术 规范文本。
3、中医特色服务项目技术 操作记录。
操作；
3、收费记录 等
主动操作。
评价指标
评价 方法
评分细则
分 值
准备
自查
迎检
324上级医师正 确指导下级医师进 行中医药诊治工作。
抽查 本年 度5份归 档病 历。
查房记录 中无上级 医师辨证 分析与治 疗法则、 处方、用 药要点讲 解记录， 每份病历 扣1分。
评价指标
评价 方法
评分细则
分 值
准备
自查
迎检
3.1
按照国家 中医药管 理局有关 规定，合 理设置临 床科室， 科室命名 规范。（21分）
3.1.1临床科室>5个（内科、外科 等），医技科室>3个（药剂科、检验 科、放射科）。
查阅 相关 资料， 并实 地考 查。
每少1个 科室，不 得分。
8
1、按《国家中医药管理 局关于规范中医医院医院 与临床科室名称的通知》 命名并行文；完善2008年以来医院文件。
进行年度
案，每个病
分析、总
种扣1分；
结和评估，
未体现本科
并制定改
临床实际和
进措施（
特色，每个
21分）
病种扣0.5分。
评价指标
评价 方法
评分细则
分 值
准备
自查
迎检
332医师掌握本专科诊疗方案。
现场 访谈3名中 医类 别执 业医 师
（含 科室 负责 人1名）， 每人 访谈1个优 势病 种。
科室负责 人未掌握 本科优势 病种诊疗 方案，扣2分；其 他医师未 掌握，每 人扣1分， 掌握不全 面，酌情 扣分（每 人最少扣
3、收集个人资质文件。
1、审查任命 文件、科室 人员简介、 资质文件。
带领专家时主 动介绍（注意 全院上下口径 致）。
3.2.3按照相关要 求开展中医特色服 务项目。
查阅 相关 资料，
开展中医 特色服务 项目的数
4
1、按科室指南开展中医特 色服务项目，并整理目录。
1、检查相关 文本；
2、相关人员
主动介绍开展 的项目；展示 操作记录本；
2、病历与开始讨论记录本 相符；
3、重点：死亡患者、手术 患者的病历。
按科室讨论 记录本倒查 归档病案。
按科室讨论记 录本倒查归档 病案。
326三级医师的 专科继续教育达到 相关要求。
查阅相 关资料， 并现场 访谈住
未按要求 开展继续 教育,每人 扣1分。
4
1、住院医师经规范化培训 档案资料、笔记本；
3.2.2人员结构合 理，科室主任、护 士长、学术带头人 或学科带头人、学 术继承人配备满足 科室建设与管理的 需要。
查阅 本年 度人 事档 案。
人员结构 不合理， 扣2分；
不符合要 求，每人 扣1分。
4
1、按科室指南任命科室主 官、学术带头人并行文。
2、科室按指南要求后撰写 科室人员结构简介，并画 出组织结构图。
实地 考查。
医院名称 不规范， 不得分； 科室名称 不规范， 每1科室 扣4分。
10
同上
3.1.3医院不得张 挂不符合规定的荣 誉称号。
不符合要 求，不得 分。
按《国家中医药管理局办 公室关于清理规范全国 示范中医医院”等称号的
1、取消示范 医院、放心 药房、医疗 中心等；
1、带领专家 参观；
2、展示批文。
后按国家局
要求和资料。
诊疗方案
以上常见病及优势
案及
方案，扣2
全院统；
要求制定的
基础上，
病种中医诊疗方案，
其他
分；诊疗方
3、结合本科室实际和特色，「
方案；
制定并实
并体现医院本科室
相关
案基本要素
增加难点分析；
3、定期修订
施本科常
临床实际和特色，
资料。
（中西医病
4、建立《诊疗方案制疋、
的方案；
见病及优
诊疗方案基本要素
5
1、按《中医病历书写基本 规范》书写病历。
2、每月开展病历点评。
1、加强日常 质控；
2、奖优罚差
按规则选取病 历
325及时开展病 例讨论，提咼中医 诊治急危重症、疑 难病的水平。
抽查5份讨 论病 例。
未开展病 例讨论， 不得分；
病例讨论 中无中医 内容，每 例扣1分。
5
1、按《病例讨论制度》开 展讨论并记录；
3.3
在国家中
★3.3.1在国家中 医药管理局印发的
查阅2个病
无中医诊疗 方案，不得
4
1、按病种统计，结合本科 室实际和特色至少准备2
1、2011年前
方案；
1、展示不同 时期文本；
医药管理
诊疗方案基础上，
种诊
分；每少1
个诊疗方案；
2、2011年以
2、展示相关
局印发的
科室制定至少2个
疗方
个病种诊疗
2、格式按国家局方案模式
（每个区 域最少扣
0.5分）。
5
1、按国家中医药管理局关 于印发26个中医医院科室 指南执行。
2、科室认真研读指南后撰 写科室设置与设施简介。
1、对照指南 和实地情况 审查科室设 置与设施简 介。
2、院领导、 中层干部要 熟悉全院情 况。
3、科室成员 熟悉本科室 设置与设施 简介。
带领专家时主 动介绍（注意 全院上下口径 致）。