第三章社会医疗保险系统 1st chapter
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• 医疗服务与其他一般商品不同，具有福利性和社会性，要 使全体居民的健康得到有效的保障，还需要政府的干预与 作用； • 因此，现代社会医疗保险系统中，形成了一种由保险人、 被保险人、医疗服务提供者和政府组成的四方三角关系。
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（三）现代医疗保险系统
• 四方三角关系
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德国医疗保险机构的设置和分布
全国性的 保险公司 德国 法定 医疗 保险 公司
可在全德开展业务的一些行业性的或综合性 的保险机构，如海员医疗保险公司、矿工医 疗保险公司
行会性的 保险公司
企业的医疗 保险公司 地区性的 保险公司
根据所从事的行业，在一定范围内组成独 立的医疗保险公司。目前德国约有100个此 医保公司
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四、医疗保险组织机构的设置
• 1．医疗保险机构的设置和分布
（1）以地区为单位设臵医疗保险机构
( 2 )以行业为单位设臵医疗保险机构
日本 韩国 500人以上的企业、3000人以上的行业协会 企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险
（3）倾向市场需求设臵医疗保险机构
一般是某一企业的职工投保形成。目前 仍有300多家大企业的医疗保险公司。 一般以州为单位，对没参加上述医保公司的 雇员，根据其职业类型分别组成州一级的医 保公司。如德国目前16个州都有州农民医疗 保险公司和普通医疗保险公司。
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2．医疗保险机构的组织系统
• 中国社会医疗保险机构的组织网络图
• 2.医疗保险组织机构的地位
（1）是医疗保险资金的控制者。 筹集、支付、管理、运营
（2）是医疗保险活动的监督和管理者。
参与制定相关政策法规 定点医疗机构（医院、药店）； 参保人员与参保单位
一是通过国家政府资金管理 系统； 另一类是社会保障机构拥有 自己的资金管理系统对社会 保障基金进行管理。
生 育 保 险 科
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• 4.医疗保险机构的人员配置
– – – – – – 管理人员 经济师（精算师Actuaries） 保险业务人员 财会人员 保险医师 信息和计算机工程技术人员
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• 4.医疗保险机构的人员配置 • 医疗保险机构的从业人员应具有以下知识和能力：
（三）政府与各方
政府一般通过政策、法律、行政和经济手段等来协调和保 障三方的利益。 影响的主要因素：政府管理和监控的政策、手段和干预的 程度。
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四、我国社会医疗保险系统的基本构成
（一）社会医疗保险（经办）机构 • 具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保 险业务的机构和组织。 • 一般由政府部门下设的医疗保险中心或社会医疗保险局负 责
（二）近代医疗保险系统
◆医疗保险形式的基础结构
医疗保险 机构 付保 险金
支付 费用
医疗服务 提供者 提供 服务
被保险人
医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗 费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.
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（三）现代社会医疗保险系统
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二、医疗保险机构的性质和类型
• 1.性质
具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构 不以营利为目的 国家法规的执行机构/国家的代理机构
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• （二）医疗保险机构类型
1．政府主导型保险机构 2．独立经营型保险机构 3．中间型保险机构 (加拿大
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第三章 社会医疗保险系统
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第一节
医疗保险系统概述
medical insurance system
• 一、医疗保险系统的含义
– 医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的 筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依 存而形成的一个有机整体。 医疗保险系统的构成要素： 医疗保险机构 被保险人 医疗服务的提供者 政府 …..
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河南新乡市社会医疗保险中心科室结构图
社会医疗保险中心
参 保 审 理 科
综 合 计 划 科
基 金 征 缴 科
计 算 机 管 理 科
基 金 财 务 统 计 科
医 疗 服 务 管 理 科
审 核 结 算 科
补 充 医 疗 保 险 科
特 殊 人 群 服 务 科
工 伤 保 险 科
英国)
(美国、荷兰)
中国医疗保险机构的类型？
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（二）医疗保险机构类型
★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得
起的服务；
★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如
，蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险 公司在提供健康保险方面基本一致。
★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部
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（三）医疗机构和药店
• 包括定点医疗机构和定点零售药店 1、定点医疗机构:是指经统筹地区劳动和社会保障行政部门审 核，并经过社会保险经办机构确定，为城镇职工医疗参保人 员提供基本医疗服务的医疗机构。 • 定点医疗机构要与社会保险经办机构签订协议，内容包括： 服务的人群、范围、内容、质量；医疗费用结算办法；支付 标准、费用审核与控制等
人力资源和社会保障部
医疗保险司、处 各省劳动和社会保障厅 省医疗保险处 各级各类医疗机构 制药企业 药品市场
卫生部
食品与药品监督管 理局
或 许 设 立
市医疗保险处 医疗保险事务/基金 管理中心
卫生医疗服务供给
药品服务供给与 管理
参保人员
各级医、药服务 提供者
www.mohrss.gov.cn
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2、定点药店：经批准、主要为城镇职工基本 医疗保险参保人员提供处方外配服务的零 售药店。
（四）政府 • 规范医疗保险市场环境与秩序。监督医疗保险的运行，维护 和协调医疗保险双方当事人的合法权益，保证社会医疗保险 系统正常有序的运转。
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• • • • • ①基础医学、临床医学的基本理论和知识 ②卫生经济学、卫生事业管理学知识 ③医疗保险、社会保险、人寿保险知识和保险营销能力 ④医疗保险相关的方针政策、法律法规 ⑤计算机应用能力和保险市场调研能力
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第三节
医疗被保险方
• 一、医疗被保险方的概念和地位
被保险人
管理与服务
监督与管理
委托代理
补 税 贴 收
政府
医疗保险 机构
医疗服务提 供者
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三、医疗保险系统中各方的关系及作用
（一）保险方与被保险方 保险方向被保险方收取保险费、确定医疗服务范围、组织 医疗服务、确定医疗费用的补偿形式和补偿水平、 影响因素主要有：保险模式、保障范围、补偿方式等
wsb.moh.gov.cn
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www.sda.gov.cn
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3.医疗保险结构的部门设置
• 1.部门设置
– – – – – – (1)办公室 (2)保险办理部门 (3)医疗服务管理部门 (4)财务审计部门 (5)基金营运部门 (6)信息部门
保险人（医生）
提供服务 支付费用
被保险人（患者）
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2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一 个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索 取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。 1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固 定缴纳2美元就能享受罗斯－劳斯诊所的医疗福利。阿 肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。 德州贝勒大学的经营者贾斯汀· 福德· 金博则为全市 的教师设计了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到了 当地的报业和银行员工，并最终形成为了非盈利的健康 医疗保险组织蓝十字协会。
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深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”
• 深圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡 到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”, 对核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构 因”不核卡”被处罚,包括取消定点资格。 深圳市社保局:为确保医保基金使用安全，帮助公众看 紧“钱袋子”。 “明察”和“暗访”是管理和监督的两 条重要渠道，社保工作人员“暗访”取证也在正常范畴。 律师:社保局工作人员持他人的医保卡取证，行为本身 不能说是合法取证，不能“用一个错误的行为去纠正另一 个错误”。 居民:不该采取暂停其社保定点资格方式。给医保患者 带来不便。
门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险 费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责 制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏 观调控。
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三、医疗保险组织机构的职能
• • • • • • 1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。
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（二）被保险方与医疗服务提供方
被保险人选择自己所需的医疗服务，并支付一定的费用 （要求个人支付部分），医疗服务提供者向被保险方提供 服务。 影响因素主要有：被保险方选择服务的自由程度、医疗费 用中个人的支付比例。 采用费用分担的手段，对消费者（被保险方）可起到一定 的约束作用。
医 疗 保 险
生 育 保 险
工 伤 保 险
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第二节 医疗保险组织机构
• 一、医疗保险机构的概念与地位 • 1.医疗保险组织机构含义
– 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的 筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗 保险系统中的保险人（insurer）。
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（三）保险方与医疗服务提供方
• 保险方通过一定的支付形式向医疗服务提供方支付医疗费 用，同时对医疗服务提供者所提供的医疗服务质量进行监 控。 • 影响这一关系的主要因素：承保的范围以及费用的支付方 式。 • 这一环节是控制医疗费用的关键环节。
百度文库
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（二）参保单位（applicant unit）和 参保个人（applicant）
• 参保单位，也称投保人，要保人、保险单持有者 • 医疗保险与一般保险不同，是以参保人员所在的企事业单位同一 向社会医疗保险经办机构参保； • 目前，一些统筹地区也开始接受有参保能力的个人以“个人”身 份参加医疗保险； • 参保人，也称被保险人。 • 无论参保单位还是参保人，都必须定期按时缴纳社会医疗保险费。
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二、医疗保险系统的构成
• （一）早期的医疗保险系统
• 1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统 保险机构
（消费者自发成立） 提供补偿 缴纳保费 支付费用 提供服务
被保险人
医疗服务提供者
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（一）早期的医疗保险系统
2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
五、医疗保险系统与社会其他系统
• 1.与医疗卫生系统的关系
提供医疗服务
医疗保险系统
医疗卫生系统
财力支持、费用偿付
两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。
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• 2.与社会保障系统的关系
社会保障系统
（核心） 社会保险
社会救济
社会福利
优抚安置
养 老 保 险
失 业 保 险
----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]
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（二）近代医疗保险系统
• 医疗费用飞速上涨的原因： 社会的进步，健康的改善 医学的发展，新技术的发明和使用 人口年龄结构的改变 疾病谱的变化 物价上涨 医疗服务提供者的行为等
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（三）现代医疗保险系统
• 四方三角关系
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德国医疗保险机构的设置和分布
全国性的 保险公司 德国 法定 医疗 保险 公司
可在全德开展业务的一些行业性的或综合性 的保险机构，如海员医疗保险公司、矿工医 疗保险公司
行会性的 保险公司
企业的医疗 保险公司 地区性的 保险公司
根据所从事的行业，在一定范围内组成独 立的医疗保险公司。目前德国约有100个此 医保公司
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四、医疗保险组织机构的设置
• 1．医疗保险机构的设置和分布
（1）以地区为单位设臵医疗保险机构
( 2 )以行业为单位设臵医疗保险机构
日本 韩国 500人以上的企业、3000人以上的行业协会 企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险
（3）倾向市场需求设臵医疗保险机构
一般是某一企业的职工投保形成。目前 仍有300多家大企业的医疗保险公司。 一般以州为单位，对没参加上述医保公司的 雇员，根据其职业类型分别组成州一级的医 保公司。如德国目前16个州都有州农民医疗 保险公司和普通医疗保险公司。
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2．医疗保险机构的组织系统
• 中国社会医疗保险机构的组织网络图
• 2.医疗保险组织机构的地位
（1）是医疗保险资金的控制者。 筹集、支付、管理、运营
（2）是医疗保险活动的监督和管理者。
参与制定相关政策法规 定点医疗机构（医院、药店）； 参保人员与参保单位
一是通过国家政府资金管理 系统； 另一类是社会保障机构拥有 自己的资金管理系统对社会 保障基金进行管理。
生 育 保 险 科
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• 4.医疗保险机构的人员配置
– – – – – – 管理人员 经济师（精算师Actuaries） 保险业务人员 财会人员 保险医师 信息和计算机工程技术人员
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• 4.医疗保险机构的人员配置 • 医疗保险机构的从业人员应具有以下知识和能力：
（三）政府与各方
政府一般通过政策、法律、行政和经济手段等来协调和保 障三方的利益。 影响的主要因素：政府管理和监控的政策、手段和干预的 程度。
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四、我国社会医疗保险系统的基本构成
（一）社会医疗保险（经办）机构 • 具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保 险业务的机构和组织。 • 一般由政府部门下设的医疗保险中心或社会医疗保险局负 责
（二）近代医疗保险系统
◆医疗保险形式的基础结构
医疗保险 机构 付保 险金
支付 费用
医疗服务 提供者 提供 服务
被保险人
医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗 费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.
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（三）现代社会医疗保险系统
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二、医疗保险机构的性质和类型
• 1.性质
具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构 不以营利为目的 国家法规的执行机构/国家的代理机构
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• （二）医疗保险机构类型
1．政府主导型保险机构 2．独立经营型保险机构 3．中间型保险机构 (加拿大
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第三章 社会医疗保险系统
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第一节
医疗保险系统概述
medical insurance system
• 一、医疗保险系统的含义
– 医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的 筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依 存而形成的一个有机整体。 医疗保险系统的构成要素： 医疗保险机构 被保险人 医疗服务的提供者 政府 …..
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河南新乡市社会医疗保险中心科室结构图
社会医疗保险中心
参 保 审 理 科
综 合 计 划 科
基 金 征 缴 科
计 算 机 管 理 科
基 金 财 务 统 计 科
医 疗 服 务 管 理 科
审 核 结 算 科
补 充 医 疗 保 险 科
特 殊 人 群 服 务 科
工 伤 保 险 科
英国)
(美国、荷兰)
中国医疗保险机构的类型？
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（二）医疗保险机构类型
★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得
起的服务；
★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如
，蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险 公司在提供健康保险方面基本一致。
★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部
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（三）医疗机构和药店
• 包括定点医疗机构和定点零售药店 1、定点医疗机构:是指经统筹地区劳动和社会保障行政部门审 核，并经过社会保险经办机构确定，为城镇职工医疗参保人 员提供基本医疗服务的医疗机构。 • 定点医疗机构要与社会保险经办机构签订协议，内容包括： 服务的人群、范围、内容、质量；医疗费用结算办法；支付 标准、费用审核与控制等
人力资源和社会保障部
医疗保险司、处 各省劳动和社会保障厅 省医疗保险处 各级各类医疗机构 制药企业 药品市场
卫生部
食品与药品监督管 理局
或 许 设 立
市医疗保险处 医疗保险事务/基金 管理中心
卫生医疗服务供给
药品服务供给与 管理
参保人员
各级医、药服务 提供者
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2、定点药店：经批准、主要为城镇职工基本 医疗保险参保人员提供处方外配服务的零 售药店。
（四）政府 • 规范医疗保险市场环境与秩序。监督医疗保险的运行，维护 和协调医疗保险双方当事人的合法权益，保证社会医疗保险 系统正常有序的运转。
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• • • • • ①基础医学、临床医学的基本理论和知识 ②卫生经济学、卫生事业管理学知识 ③医疗保险、社会保险、人寿保险知识和保险营销能力 ④医疗保险相关的方针政策、法律法规 ⑤计算机应用能力和保险市场调研能力
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第三节
医疗被保险方
• 一、医疗被保险方的概念和地位
被保险人
管理与服务
监督与管理
委托代理
补 税 贴 收
政府
医疗保险 机构
医疗服务提 供者
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三、医疗保险系统中各方的关系及作用
（一）保险方与被保险方 保险方向被保险方收取保险费、确定医疗服务范围、组织 医疗服务、确定医疗费用的补偿形式和补偿水平、 影响因素主要有：保险模式、保障范围、补偿方式等
wsb.moh.gov.cn
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3.医疗保险结构的部门设置
• 1.部门设置
– – – – – – (1)办公室 (2)保险办理部门 (3)医疗服务管理部门 (4)财务审计部门 (5)基金营运部门 (6)信息部门
保险人（医生）
提供服务 支付费用
被保险人（患者）
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2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一 个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索 取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。 1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固 定缴纳2美元就能享受罗斯－劳斯诊所的医疗福利。阿 肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。 德州贝勒大学的经营者贾斯汀· 福德· 金博则为全市 的教师设计了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到了 当地的报业和银行员工，并最终形成为了非盈利的健康 医疗保险组织蓝十字协会。
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深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”
• 深圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡 到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”, 对核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构 因”不核卡”被处罚,包括取消定点资格。 深圳市社保局:为确保医保基金使用安全，帮助公众看 紧“钱袋子”。 “明察”和“暗访”是管理和监督的两 条重要渠道，社保工作人员“暗访”取证也在正常范畴。 律师:社保局工作人员持他人的医保卡取证，行为本身 不能说是合法取证，不能“用一个错误的行为去纠正另一 个错误”。 居民:不该采取暂停其社保定点资格方式。给医保患者 带来不便。
门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险 费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责 制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏 观调控。
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三、医疗保险组织机构的职能
• • • • • • 1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。
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（二）被保险方与医疗服务提供方
被保险人选择自己所需的医疗服务，并支付一定的费用 （要求个人支付部分），医疗服务提供者向被保险方提供 服务。 影响因素主要有：被保险方选择服务的自由程度、医疗费 用中个人的支付比例。 采用费用分担的手段，对消费者（被保险方）可起到一定 的约束作用。
医 疗 保 险
生 育 保 险
工 伤 保 险
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第二节 医疗保险组织机构
• 一、医疗保险机构的概念与地位 • 1.医疗保险组织机构含义
– 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的 筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗 保险系统中的保险人（insurer）。
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（三）保险方与医疗服务提供方
• 保险方通过一定的支付形式向医疗服务提供方支付医疗费 用，同时对医疗服务提供者所提供的医疗服务质量进行监 控。 • 影响这一关系的主要因素：承保的范围以及费用的支付方 式。 • 这一环节是控制医疗费用的关键环节。
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（二）参保单位（applicant unit）和 参保个人（applicant）
• 参保单位，也称投保人，要保人、保险单持有者 • 医疗保险与一般保险不同，是以参保人员所在的企事业单位同一 向社会医疗保险经办机构参保； • 目前，一些统筹地区也开始接受有参保能力的个人以“个人”身 份参加医疗保险； • 参保人，也称被保险人。 • 无论参保单位还是参保人，都必须定期按时缴纳社会医疗保险费。
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二、医疗保险系统的构成
• （一）早期的医疗保险系统
• 1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统 保险机构
（消费者自发成立） 提供补偿 缴纳保费 支付费用 提供服务
被保险人
医疗服务提供者
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（一）早期的医疗保险系统
2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统
五、医疗保险系统与社会其他系统
• 1.与医疗卫生系统的关系
提供医疗服务
医疗保险系统
医疗卫生系统
财力支持、费用偿付
两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。
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• 2.与社会保障系统的关系
社会保障系统
（核心） 社会保险
社会救济
社会福利
优抚安置
养 老 保 险
失 业 保 险
----[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩]
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（二）近代医疗保险系统
• 医疗费用飞速上涨的原因： 社会的进步，健康的改善 医学的发展，新技术的发明和使用 人口年龄结构的改变 疾病谱的变化 物价上涨 医疗服务提供者的行为等
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