17级临床课程：第三章 局部麻醉[南开大学]

2.锁骨上入路法：适应症上臂、前臂和手部手术
（1）优点：①小容量药液可有满意阻滞效果②穿 刺时不用移动上肢，适合外伤病人③不会误入蛛网 下腔或硬膜外间隙的危险
（2）缺点：①气胸发生率高，可延迟发生②星状 神经节阻滞和膈神经阻滞发生率高
3.腋路入路法：适用于上臂下1／3以下部位手术或 骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选
三.临床药理 （一）药动学 1.吸收 进入组织后的局麻药可被细胞外液所稀释 及被毛细血管所摄取，最终进入血流。注药部位、 剂量、是否加用血管收缩药及药物本身的特性是决 定局麻药吸收速率的主要因素，静脉注射吸收速度 最快，粘膜表面麻醉时吸收速度仅次于静脉注射， 咽喉部和气管、支气管粘膜的吸收速度相当于静脉 注射速度。皮下和皮内注射吸收速度最缓慢，食管 和胃粘膜对局麻药吸收作用不明显，还可被胃内酸 性物质所破坏
况差的虚弱病人或高龄病人
第三节 神经阻滞
一.概述
（一）概念 在外周神经干、丛、节的周围注射 局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域达到手 术无痛的方法，称神经阻滞
（二）适应症和禁忌症 神经干阻滞范围和麻醉 时间能满足手术需要为适应症。儿童及不合作患者， 穿刺部位感染、肿瘤、严重畸形和局麻药过敏者为 禁忌症
（三）临床应用及方法适应症
用于颈部手术，如颈部淋巴结切除、气管切开、 甲状腺手术、颈动脉内膜剥脱术等
（四）颈神经丛阻滞并发症 ① 局麻药中毒反应 ②喉返神经阻滞 ③膈神经麻痹 ④霍纳氏综合征 ⑤全脊麻与高位硬膜外腔阻滞
三.臂丛神经阻滞 （一）解剖 臂神经丛由颈5-8及胸1脊神经前支组 成，有时亦接受颈4及胸2脊神经前支发出的小分支， 主要支配整个手、臂运动和绝大部分手、臂感觉 （二）局麻药的选择 臂丛阻滞药物不必用太高浓 度，而较大容量（20-40ml）便于药物鞘内扩散。 临床常用1%~1.5%利多卡因，手术时间长可用 0.25%~0.5%罗哌卡因或布比卡因
2.治疗 一般处理 停止用药，保持患者呼吸道通畅，面 罩吸氧
轻度毒性反应多为一过性，吸氧观察即可，一般 无需特殊处理即能很快恢复，出现烦躁、惊恐可适 量静脉注射苯二氮卓药物
抽搐、惊厥的处理 静脉首选苯二氮卓药物，也 可静脉注射硫喷妥钠或丙泊酚。惊厥严重仍未得到 控制者，可辅用短效肌肉松弛药，并建立人工通气。 发现血压有下降趋势，应立即静脉注射升压药物， 呼吸心跳骤停者，即刻实施心肺复苏，建议静脉注 射肾上腺素。目前脂肪乳治疗有争议。疑为局麻药 过敏反应时，应在上述一般处理的同时，积极进行 抗过敏治疗；如应用皮质激素、异丙嗪及钙剂
2.分布 局麻药吸收后首先分布到高灌流器官如心、 肺、脑、肝等处，称中央室。然后再分布到低灌流 组织，如肌肉、脂肪和皮肤等，称周边室。随着局 麻药在体内被组织器官的摄取，药物分布逐渐达稳 定状态
3.生物转化和清除 酯类局麻药主要通过血浆假性胆 碱酯酶水解，代谢产物最后随尿排出。也有小部分 以原形排出。肝功能严重受损、严重贫血或营养不 良的病人，血浆内假性胆碱酯酶水平可能低下，以 致局麻药的水解代谢速率降低，易于发生毒性反应。 酰胺类局麻药主要通过肝脏微粒体混合功能氧化酶 和酰胺酶进行代谢。代谢产物主要经肾脏排出，仅 少量以原形随尿排出
第二节 局部麻醉
局部麻醉（Regional anesthesia）也称部位麻醉是指 在病人神志清醒状态下，局麻药应用于身体局部， 使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断， 运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞 状态。常见的局部麻醉有表面麻醉（Topical anesthesia）、局部浸润麻醉（lnfiltration anesthesia）、区域阻滞（Field block）、神经传导 阻滞（Nerve blockade）四类。后者又可分为神经 干阻滞、硬膜外阻滞及脊麻。静脉局部麻醉 （Intravenous regional anesthesia）是局部麻醉另一 种形式
一.表面麻醉
表面麻醉 是将渗透作用强的局麻药与局部粘膜 接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的 无痛状态，称为表面麻醉。
常用于眼科、鼻腔、口咽部手术，气管、支气 管、尿道等内窥镜检查的表面麻醉。局麻药可以制 成溶液、乳剂、软膏、喷雾剂等剂型用于粘膜表面
二.局部浸润麻醉 沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神 经末梢，称为局部浸润麻醉。 操作方法取24G~25G皮内注射针，针头斜面紧贴 皮肤，进入皮内以后推注局麻药液，造成白色的桔 皮样皮丘，然后取22G长10cm穿刺针经皮丘刺入， 分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已 浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。注射局麻药 液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润，与神 经末梢广泛接触，以增强麻醉效果
（二）理化性质 1.亲脂性和亲水性 芳香基（亲脂基团，利于透过细
胞膜）-中间链-胺基（亲水基团，利于转运） 2.离解常数 合成的局麻药多为结晶性粉末均属弱碱 性，难溶于水，且化学性质不稳定。易与酸结合成
盐类，易溶于水，化学性质稳定，临床多为盐酸盐。 注入到组织后易解离成4价胺和氯离子，最终酸被组 织缓冲碱所中和，使ph值碱化为7.0~8.0，这种碱化 和缓冲作用增强了局麻药显效速度和作用强度。如
3.呼吸系统 局麻药可作用膈神经、肋间神经、延 髓呼吸中枢致呼吸停止
四.影响局麻药药理作用的因素 1.药物剂量 2.注射部位 3.添加药物 4.年龄 5.脏器功能 6.妊娠
五.局麻药的毒性反应
毒性反应 指血液中局麻药浓度超过一定阈值时而 引起的全身毒性反应
原因：
①局麻药逾量；②单位时间内药物吸收过快，如注 射到含血管丰富的部位或误入血管内。③机体对局 麻药的耐受性降低，多见于恶病质、严重感染、严 重贫血、肝功不良、维生素缺乏，高热等病人。④ 药物间的相互作用，如同时使用两种局麻药而不减 量（按规定两同类药物相加剂量应相当于其中一种 药的最大量）。
（三）定位方法 1.异感 2.神经刺激仪 3.超声
二.颈神经丛阻滞
（一）解剖 由颈1~4脊神经组成。颈神经丛分深丛 和浅丛 , 支配颈部相应肌肉组织和皮肤。颈1主要 是运动神经,故阻滞时不需考虑此脊神经
（二）局麻药的选择 由于颈部供血丰富，颈神经 丛阻滞较其他部位神经阻滞持续时间短，因此在局 麻药安全剂量范围内选用中效或长效局麻药。临床 常用1%~1.5%利多卡因、0.15%~0.2%丁卡因、0.25% 罗哌卡因、1%利多卡因与0.25%罗哌卡因混合液、 1%利多卡因与0.25%布比卡因混合液
三.区域阻滞
围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以 阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻 滞麻醉。可通过环绕被切除的组织（如小囊肿、肿 块活组织等）作包围注射，或在悬雍垂等组织（舌、 阴茎或有蒂的肿瘤）环绕其基底部注射。区域阻滞 的操作要点与局部浸润法相同。主要优点在于避免 穿刺病理组织，适用于门诊小手术，也适于健康情
（二）对全身脏器的作用
1.中枢神经系统 低浓度局麻药有抑制、镇痛、抗 惊厥作用。高浓度可引起的惊厥，视为中毒反应
2.心血管系统 局麻药对之有直接抑制作用。表现 为心肌收缩性减弱、不应期延长、传导减慢及血管 平滑肌松弛等。开始时的血压上升及心率加快是中 枢兴奋的结果，以后表现为心率减慢、血压下降、 传导阻滞直至心搏停止。多数局麻药可使小动脉扩 张，血压下降，因此在血药浓度过高时可引起血压 下降，甚至休克等心血管反应。
（三）临床应用及方法适应症
用于手、前臂、上臂及肩部各种手术
（四）臂丛神经阻滞常用入路及其适应证和优缺点
肌间沟入路法、锁骨上入路法、腋路入路法
1.肌间沟入路法：肩部和上臂手术的首选麻醉方法。
（1）优点：①易于掌握，②上臂、肩部及桡侧阻 滞好；③不会引起气胸。
（2）缺点：①尺神经阻滞起效迟，有时需增加药 液容量才被阻滞；②有误入蛛网下腔或硬膜外间隙 的危险；③有损伤椎动脉可能；④不宜同时双侧阻 滞，以免双侧膈神经或喉返神经被阻滞。
局部麻醉的分类
常见的局部麻醉方法有4类
1.表面麻醉 2.局部浸润麻醉 3.区域阻滞 4.静脉局部麻醉 5.神经阻滞
广义的局部麻醉还包括椎管内麻醉
第一节 局麻药
一.分类和理化性质 局部麻醉药（local anaesthetics）,是一类能暂时地、 可逆性的阻断神经冲动的发生与传递，引起相关神经 支配的部位感觉或（和）运动丧失的药品，简称“局 麻药”。
（一）分类
1.按化学结构分类 局部麻醉药的化学结构一般分 为3个部分：芳香基-中间链-胺基。中间链结构不同 分为酯类局麻药和酰胺类局麻药。酯类局麻药所含的 对氨基化合物可形成半抗原以致引起变态反应；酰胺 类则不能形成半抗原，故引起变态反应罕见。 2.按作用时间分类 长效局麻药、中效局麻药、短效 局麻药
（二）腰神经丛阻滞
（三）股神经阻滞
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（四）坐骨神经阻滞
1.适应症 可联合股神经阻滞用于膝关节以下手术
2.操作方法
（1）传统后入路 置患者于侧卧，阻滞侧在上，屈 膝屈髋。膝关节成90度，由股骨大转子与髂后上棘 作一连线，连线中点作一条垂直线，与股骨大转子 与骶裂孔连线的交点即穿刺点。 10cm 22G穿刺针 由上述穿刺点垂直刺入至出现异感，若无异感而触 及骨质（髂骨后壁），针可略偏向内侧再穿刺，直 至滑过骨面而抵达坐骨切迹。出现异感后退针数毫 米，注入局麻药20ml~30ml
2.中枢抑制型
大剂量快速入血时表现为神情淡漠、嗜睡或昏迷
（二）循环系统毒性反应
早期血压升高，脉搏加快。晚期由于心肌收缩力 下降，血压下降等休克症候群。血压继续下降，心 率渐至缓慢甚至完全停止
（三）过敏反应
皮疹、荨麻疹、黏膜水肿、喉水肿、支气管痉 挛或急性肺水肿，甚至休克和猝死。与中毒反应的 鉴别在于药量很小而立即出现类似中毒的严重反应
第三章 局部麻醉 第四章 椎管内麻醉
南开医院 麻醉科 曹新顺
第三章 局部麻醉
局部麻醉也称部位麻醉，是指在患 者神志清醒状态下，将局麻药应用于身 体局部，使机体某一部分的感觉神经传 导功能暂时被阻断，运动神经传导保持 完好或同时有程度不等的被阻滞状态。 这种阻滞应完全可逆，不产生任何组织 损害。局部麻醉的优点在于简便易行、 安全、患者清醒、并发症少和对患者生 理功能影响小
（一）中枢神经毒性反应
1.中枢神经兴奋型
（1）轻度中毒 有头晕目眩、多语、寒战，面色红 润。如此类药物误入血管后，有耳鸣、头痛、出汗 等症状
（2）中度中毒 病人烦躁不安，恶心呕吐，四肢、 眼球及颜面部有不由自主的肌肉抽动或震颤，轻度 发绀
（3）重度中毒 病人肌肉抽搐呈全身强直，阵挛性 惊厥，频繁发作者有明显发绀及呼吸困难
（一）解剖 支配下肢的神经主要来自腰神经丛和 骶神经丛。腰丛由T12前支的一部分，L1-3前支和L4 前支的一部分组成。骶丛由腰骶干（L4的余下部分 及L5前支合成）及骶尾神经前支组成，重要分支有 臀上神经（L4-S1）、臀下神经（L5-S2）、阴部神 经（S2-4）、坐骨神经（L4-S3）及股后皮神经。
（1）优点：①位置表浅，动脉搏动明显，易于阻 滞；②不会引起气胸；③不会阻滞膈神经、迷走神 经、喉返神经；④无误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔 危险；⑤可放入留置针或导管行连续阻滞
（2）缺点：①上肢不能外展、骨折无法移动或腋 窝有感染、肿瘤的病人不能应用；②局麻药毒性反 应发生率较其它入路高
四.下肢神经阻滞
（四）毒性反应的防治
1.预防 ①麻醉前准备，评估患者有无易发生因素，如低蛋 白血症。以及过去应用局麻药的情况，有无其他不 良反应。备好急救设备（呼吸机及简易呼吸器、监 测仪器及氧气等）和所需药品 ②严格掌握局麻药适应证、常规剂量、浓度及限量， 避免单位时间内过量。注意在血运丰富的局部组织 应用局麻药时应控制用量。严防局麻药误入血管， 注药期间应按时回抽观察有无血液回流，判断无误 后方可注入。逐渐加量。仔细观察，随时交流
炎症部位酸性环境注射局麻药往往无效。反之，如
过于碱化也可使局麻药效能降低。因此必须在适当 的ph值范围内，局麻药才能发挥其效能 3.脂溶性 脂溶性越大麻醉作用越强
4.蛋白结合率 结合率越高麻醉作用时间越长
二.作用制机 稳定细胞膜,降低细胞膜对Na+的通透性,阻断 Na+通道,阻滞Na+内流,阻止神经细胞动作电位的产 生而抑制冲动,传导