呼吸机撤离的流程

呼吸机撤离的流程
对急诊、ICU 、呼吸科中大多数危重患者而言，呼吸机的使用是必不可少的，而长时间的呼吸机使用会带来严重并发症，一次失败的拔管可使患者得呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的机率增加 8 倍，死亡风险增加 6~12倍[1]，因此机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键，把握合适的撤机时机意义重大。

第一步：撤机前筛查
筛查内容：
1导致呼吸衰竭的基础病因已好转
2合适的氧合状态
氧合指数＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35；
3血流动力学稳定
即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）；
4有自主呼吸
临床上对撤机参数的选用和撤机时机的判断存在较大的「随意性」, 尚未有类似于「指南」等的统一意见，目前临床常用的撤机参数主要包括以下 3 个方面内容，符合以上 10 项中的 8 项可作为撤机条件的判定标准[2]。

指标判断：
但在临床中我们也认识到，符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对于某些指标的分析切不可教条和生搬硬套，因此需要对患者自主呼吸能力作出进一步判断。

2016 年美国 ATA/ACCP 指南推荐[3]，对机械通气超过 24 小时的急性住院患者建议初始自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸气压（5~8 cmH2O），而不是应用 T 管或 CPAP，对于已经通过 SBT 但存在拔管高风险的人群，应用预防性无创通气有助于减少 ICU 住院时间，并且在短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者。

其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF 等其他严重合并症，SBT 期间出现喘息。

针对这部分患者，建议在具备拔管条件和存在拔管后喘鸣高风险患者执行气囊漏气试验 (cuff leak test，CLT)，对于 CLT 失败但同时准备拔管的患者，建议拔管前至少 4 小时给予全身激素药物，不需要重复性执行 CLT 试验。

Rapid-Shallow-Breathing Index（RSBI，浅快呼吸指数）最早由国外学者在 1991 年提出，反映了呼吸衰竭和撤机失败时常见的呼吸浅快现象。

1浅快呼吸指数 = 呼吸频率（次/分钟)/潮气量（升）
RSBI 增高是典型的呼吸肌疲劳患者的表现，其呼吸功减小，进而呼吸频率增加。

数值大于105～120 代表患者不能耐受 SBT。

由于 RSBI 容易测定，无需患者配合，连续测定可动态评价呼吸功能变化，故临床实际应用价值较大。

P0.1 是指在功能残气位关闭气道并测定吸气启动后 0.1 s 时的气道内压力值，由于P0.1 不受呼吸系统阻力、顺应性、气体黏滞度和肺牵张反射的影响，准确性较高。

P0.1 反映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力强弱，P0.1＜3.8 cmH2O 可作为成功撤机的标准，不同研究数据有所出入，当 P0.1＞6 cmH2O 容易发生撤机失败。

2SBT 成功的客观指标
动脉血气指标；FiO2＜0.40%，SPO2 ≥ 0.85~0.90%；PaO2 ≥ 50~60 mmHg；pH ≥ 7.32；PaCO2 增加≤ 10mmHg；血流动力学指标稳定（HR＜120~140 次/分且 HR 改变＜20%，收缩压<180~200 mmHg 并＞90 mmHg、血压改变<20%，不需用血管活性药物；呼吸（RR<30~35 次/分，呼吸频率≤ 50%）。

3SBT 失败的主观临床评估指标
精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；汗出；呼吸做功增加。

SBT 失败后推荐使用 A/C 或 PSV 模式，参数设置要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感度，当发生 auto-PEEP 时加用适当水平的 PEEP，提供相匹配的流量以及适当的呼吸周期以避免气体陷闭。

并积极寻找失败原因：心肺负荷增加，通气驱动降低、神经肌肉能力下降、精神心理因素及代谢因素问题，建议 24 小时后才能进行下一次 SBT。

常见撤机模式：
第二步：评价撤机是否成功
评价指标：
(1)PaCO2 >50 mm Hg ;
(2)PaO2 <60 mm Hg ;
(3)RR >35 次/min ;
(4) 心率>135 次/min ;
(5) 极度疲劳;
(6) 胸锁乳突肌过度运动;
(7) 心力衰竭、心律失常和休克;
⑻昏迷加重。

否则认定为撤机成功。

第三步：序贯通气在 AECOPD 中的应用
肺部感染控制窗（Pulmonary Infection Control Window，PIC 窗）是指当建立人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生素后，支气管-肺部感染可以较为迅速地在短期内得到控制的阶段，当出现 PIC 窗时，说明痰液引流问题已得到较好解决，严重呼吸衰竭得以纠正，但仍存在呼吸机疲劳和呼吸力学异常，出窗后继续有创通气可能招致 VAP[5]。

以此阶段为切点，行有创与无创序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病治疗中取得较好疗效，荟
萃分析[6]进一步显示以 PIC 窗为切点行序贯通气能降低慢阻肺患者的病死率、VAP 患病率和有创通气时间。

肺部感染控制窗的判断标准：
支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影；痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在 II 度以下，同时至少伴有下述指征中的 1 项：外周白细胞低于 1 万，或较前下降 2 千，体温较前下降并低于 38℃。

总结
程序化撤机在国内外已达成共识，我们在每一位患者开始上机的时候就要开始制定撤机计划，每天评估是否达到撤机条件，当达到合适撤机条件的时候应行 SBT 试验，若试验失败当积极寻找原因并予以纠正，最终达到平稳、安全的撤机目的。

程序化的撤机并不是死板教条，需要医师将经验与客观数据相结合，相对于传统撤机而言，提高了撤机的成功率。

参考文献
[1]Epstein SK , Ciubotaru RL , Wong JB .Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation.Chest 1997;112(1):186-192.
[2] 屠欣. 撤机参数在机械通气患者呼吸机撤离中的应用价值[J]. 中华结核和呼吸杂志,2004(12):40-43.
[3]Girard T D,Alhazzani W,Kress J P,et,al.An Official American Thoracic Soci ety/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults.Rehabilitation Protocols,Ventilator Liberation Protocols,and Cuff Leak Tests[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,2017,195 (1):120-133.
[4] 刘又宁, 主编. 机械通气与临床. 第 2 版. 北京: 科学出版社,1998.188-203.
[5] 王辰, 商鸣宇, 黄克武, 等. 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J]. 中华结核和呼吸杂志,2000(04):212-216.
[6] 黄华兴, 陈飞鹏. 以肺部感染控制窗为切换点的序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭临床研究的Meta 分析[J]. 实用医学杂志,2013,29(04):646-649.。