围手术期血液管理实践指南

围手术期血液管理的实践指南一份来自美国麻醉医师协会围术期血液管理工作队最新的报告实践指南是系统开发的建议，协助医生和病人关于医疗保健的决策。

这些建议根据临床需要和约束可以采用、修改或拒绝，并不是为了取代本地制度政策。

此外，由美国麻醉医师学会开发的实践指南并不是作为标准或者绝对要求，他们的应用并不能保证特定的结果。

实践指南的修订根据医学知识、技术与实践的发展。

他们通过综合分析最新文献、专家和医生的意见、公开论坛的评论和临床可行性数据提供基本的意见。

本文档是2005年由ASA改编，2006年出版的最新材料，“围手术期输血和辅助治疗：一个由美国麻醉医师学会特别工作组更新的关于围手术期输血与辅助治疗的最新的报告。

”方法论围手术期血液管理的定义围手术期血液管理是指围手术期的输血和辅助疗法。

围手术期血液输血是指术前、术中、术后血液和血液成分（例如异体或自体血、红细胞、血小板、冷沉淀离子产品新鲜血浆冷沉淀FFP、PF24或解冻血浆）的管理。

辅助治疗是指用药物和技术来减少或防止血液损失和异体血输注的需要。

指南的目的最新指南的目的是提高输血的围术期管理和辅助治疗，减少关于输血、出血或贫血的风险。

重点这些指南的重点放在围术期管理经历手术或其他侵入性操作的患者发生大量出血或预期的出血量。

这包括但不限于：1接受体外循环心脏手术的患者、急诊手术、产科手术、器官移植手术以及非心脏手术2之前存在的血液病或获得性凝血缺陷患者3危重病手术或其他介入过程手术患者4不接受围术期输血的患者。

这些指南以外的重点是新生儿、婴幼儿、儿童体重小于35kg和不接受手术的病人。

专责小组认为出血的生理可能受麻醉药的舒张作用的影响，因此对于一些临床或者手术等情况，这些指南的建议可能不能应用。

从业者需要用他们自己对临床情况的判断应用包括在这些指南里的更广义的建议。

应用这些准则适用于住院和门诊手术，在操作室内的介入手术以及其他需要输血或辅助治疗地方（例如介入放射科、重症监护病房）。

这些准则直接适用于由麻醉医师和提供医疗护理方向或者麻醉医师超级视野下的管理的个人管理的护理。

这些准则也趋向于向其他医生和涉及病人围手术期护理的护理人员的提供资料。

工作队成员和顾问2012年，标准和实践参数的ASA委员会要求对于2006年出版的更新指南进行重新评估。

本次修订由文献评价和由专家顾问和ASA成员通过最新的调查发现所做的评估组成。

总结建议见附录1.这个修订是由ASA委任的10名成员小组组成的，小组成员有私人麻醉医师、来自美国不同地区有学术实践的麻醉医师、专攻于输血医学的病理学家和来自标准和实践参数ASA委员会的两名咨询方法论者。

工作队通过七个步骤的过程完成指南。

首先，他们在有效输血证据和辅佐治疗的标准上达成共识。

第二，涉及接受输血患者的围手术期管理的同行评审期刊发表的最初调查研究被审查。

第三，要求专家顾问小组1参加各种围术期管理策略有效性的民意调查2审查评论由任务组制定的草案。

第四，指南推荐意见的征求是来自一个ASA积极成员的随机样本。

第五，工作队在两个主要的全国会议举办公开论坛去征求意见稿，护理接受围手术期输血的病人的国家组织代表专家被邀请参加开放式论坛。

第六，对顾问进行调查以评估他们在实施指南的可行性意见。

第七，所有有用信息被用在专案组内部建立共识来完成指南。

证据的有效性和强度对这些更新指南的编写遵循严格的过程。

证据的获得有两个主要来源如科学证据基本评价证据（附录2）科学证据用于更新最新指南的科学证据是根据发表于同行评审期刊的文献的累计发现，文献引用的获得是从PubMed和其他医疗数据库获得，直接上网搜索，专案组成员，与其他组织和人工检索在评论文章中的参考文献。

汇总文献的结果通过种类、水平和方向性的论据在指南中发表，论据的种类涉及调查设计的研究力度和质量。

种类 A 证据显示结果是从随机对照实验（RCTs)中获得，种类B观测的结果是从非随机研究设计组或者没有相关的对照组的随机对照组中获得。

结论在报道中一旦可用，那么A种类证据优于B种类证据。

这些论据种类被进一步划分为证据水平。

证据水平涉及在两种证据种类中总结研究结果（即统计结果、数据类型以及研究报告的数量和复制发现）的力度和质量。

对于这个文件，只有最高水平的证据才能含在每个干预的总结报告中，干预包括定向指定的有利、有害的干预或不定的结果的干预。

种类A。

随机对照实验宣布了通过临床干预得到的特定效果的比较发现。

有统计学意义（P＜0.01）的结果被指定为对病人有益（B）或有害的（H）；没有统计学意义的发现被指定为不确定（E）。

1级：文献包括对充足数量的随机对照组进行meta分析，这些汇总研究的meta 分析的研究结果作为证据进行报告。

2级：文献包含多个随机对照试验，但试验的数量不足以对这些最新指南的目的进行可行的meta分析。

这些随机对照实验的研究结果被作为证据进行报告。

3级：文献包含一个单独的随机对照实验，从这个研究得到的发现被作为证据进行报告。

种类B。

观察性研究和没有相关对照组的随机对照试验，可以对临床干预与结果之间的利害关系进行推断。

推断的结果将给于一个指定的方向：有益（B）有害（H）不确定（E）。

对于研究报告的统计结果，有意义的阈值是p<0.01。

1级：文献中包含的观察比较（例如队列、病例对照研究设计）是通过临床干预措施对应一个特定的结果。

2级：文献中包含观测关联统计的研究（例如相对风险、相关性、敏感性/特异性）。

3级：文献包含非对照的描述性统计的观察性研究（如频率、百分比）。

4级：文献包含案例报告。

文献不足当证据是不可用的（即没有相关的研究发现）或不足时，文献中将缺乏足够的科学证据。

不充分的文献不能被用来评估临床干预和结果之间的关系，因为这样的文献不能够提供一个关于方法论的关系的明确的结果（例如搞乱研究设计或实施）或者不符合指南中对于“集中”的定义标准。

有观念依据的证据这些更新指南的发展中，所有的每个主题相关的有观念依据的证据（例如调查数据、开放论坛见证、网络评论、信件和社论）被考虑在内。

然而，只有从正式调查获得的结果被报告了。

专家小组根据文献里被定义的改革，制作了这个调查问卷。

为了强调各个临床科室之间的联系，相同的调查分布到专家顾问和随机抽样的一个成员中。

A类:专家意见。

由专责小组委任的专家顾问的调查结果发表在文中的总结表格中，咨询调查回复报告的完整列表见附录2B类:成员意见。

ASA的积极成员的调查回应报告在文中的总结表格中，ASA成员调查回应报告的完整列表见附录2用5分量表和中位数总结来记录来自专家和成员来源的调查结果。

强烈同意：中位得分为5（至少50%的反应是5）同意：中位得分为4分（至少50%的反应是4或4和5）模棱两可的：平均得分为3（至少50%的反应是3，或任何其他的反应类别或组合相似的类别中包含至少50%的反应）不同意：中位得分为2分（至少50%的反应是2或1和2）强烈反对：中位得分为1（至少50%的反应是1）C类：非正式意见。

在这些准则的发展过程中流行起来的开放论坛声明、网络评论、信件和社论都是非正式的评价和推荐指南的制定过程中的讨论。

必要时，工作组可以添加教育信息或基于此信息的注意事项。

指南病人的评估术前评估患者需要输血的危险因素或辅助治疗包括（1）回顾以前的医疗记录（2）进行患者或家庭访谈（3）审查现有的实验室检查结果（4）当显示需要的时候，开额外的实验室检查处方。

文献研究结果：尽管审查医疗记录和进行病人的采访大家都广泛接受，但是比较研究的方法不能充分的评估这些做法的影响。

观察性研究和病例报告表明某些先天或后天的条件（如镰状细胞性贫血、凝血因子缺乏症、血友病、肝病）可能与输血相关的并发症（Category B3/B4-H evidence）5–24有关联。

此外，观测研究表明，从相关术前实验室检查结果（例如，血红蛋白、红细胞压积、凝血试验）可预测术中失血量、输血的风险，或其他不良事件（如急性肾损伤）与输血（Category B2-B evidence）25–45.调查结果：顾问和ASA成员都强烈同意（1）回顾以前的医疗记录和访谈病人或家属来确定之前的输血史，药源性凝血病史、先天性凝血异常、血栓史，和器官缺血的危险因素。

（2）回顾可用的实验室测试结果包括血红蛋白、红细胞压积和凝血功能和根据病人的体检情况额外的实验室检查（例如凝血功能障碍、贫血）。

ASA成员同意和顾问强烈同意：（1）告知患者输血潜在的风险和与之相对的好处，并征求他们的意向（2）对患者进行体格检查（例如瘀斑、瘀点，苍白）。

病人评估的建议•回顾以前的医疗记录，访问病人或家属进行确认：ο以前的输血史ο药源性凝血病史（如华法林，氯吡格雷，阿司匹林等抗凝药物，以及维生素和草药补充剂可能会影响凝血【附录3】）ο先天性凝血异常ο血栓史（如深静脉血栓形成、肺栓塞）ο器官缺血的危险因素（如心肺疾病）可影响红细胞的最终输血触发（例如，血红蛋白水平）•告知病人输血的潜在风险和好处，并征求他们的意向。

•回顾现有的实验室测试结果包括血红蛋白、红细胞压积、凝血谱。

•根据病人的体检情况，提供额外的实验室测试（例如，凝血功能障碍、贫血）。

•进行病人的体格检查（例如，瘀斑、瘀点，苍白）。

•尽可能在术前（例如几天到几周）进行充分的评估，以便进行适当的病人准备。

住院前患者准备住院前患者准备包括：（1）治疗贫血（2）抗凝和抗血小板药物停药（3）入院前自体血采集。

治疗贫血。

世界卫生组织定义贫血标准为0.50–4.99岁儿童，血红蛋白<11.0g/dl。

5–11.99岁儿童,血红蛋白<11.5g/dl。

12–14.99岁儿童及非妊娠女性≥15岁，血红蛋白<12.0g/dl。

怀孕女性血红蛋白<11g/dl，男性≥15 岁血红蛋白<13g/dl.入院前的治疗贫血包括用红细胞生成素和/或铁改善术前血红蛋白水平。

文献的研究结果：安慰剂对照的随机对照试验的Meta分析表明，促红细胞生成素有或无铁可有效减少患者需要异体输血以及减少异体血输血量(Category A1-B evidence).48–62。

文献资料是不足以评价比较铁促红细胞生成素与无铁促红细胞生成素的疗效。

当入院前口服铁剂与口服安慰剂或无铁做比较，对于术前血红蛋白水平或围手术期输血的影响，随机对照试验报告出现模棱两可的结果(Category A2-E evidence).63–65。

调查结果：顾问和ASA成员都一致认为：在某些患者人群（例如肾功能不全、慢性贫血、拒绝输血）注射含铁或者不含铁促红细胞生成素，可能可以减少异体血输注。

顾问和ASA成员强烈同意有关对于缺铁性贫血患者铁的管理，如果时间允许。

抗凝药和抗血小板药文献研究：一个非随机对照的观察性研究，输血的需要停用华法林用低分子肝素代替与没有使用华法林的患者相比时，出现模棱两可的结果(Category B1-E evidence)66。