住院病历__(小儿肺炎)
小儿肺炎病历模板
小儿肺炎病历模板【一般资料】姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____体重：＿____入院日期：＿____出院日期：＿____【主诉】咳嗽、发热_____天。
【现病史】患儿于_____天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，伴发热，体温最高达_____℃，无寒战、抽搐，无喘息、气促，无呼吸困难，无呕吐、腹泻。
自行口服“＿____”（具体药物及剂量不详）治疗，症状无明显缓解。
遂来我院就诊，门诊以“小儿肺炎”收入院。
发病以来，患儿精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常。
【既往史】既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，按时预防接种。
【个人史】患儿系第_____胎第_____产，足月顺产，出生体重_____kg，生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。
【家族史】父母体健，非近亲结婚，否认家族中有遗传病史及传染病史。
【体格检查】T：＿____℃，P：＿____次/分，R：＿____次/分，BP：＿____mmHg。
神志清楚，精神欠佳，全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音，以_____肺为主。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第_____肋间锁骨中线内_____cm 处，无震颤，心界不大，心率_____次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】1、血常规：白细胞计数_____×10⁹/L，中性粒细胞百分比_____%，淋巴细胞百分比_____%，血红蛋白_____g/L，血小板计数_____×10⁹/L。
肺炎住院病历书写范文
肺炎住院病历书写范文# 肺炎住院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“咳咳咳，大夫啊，我这喘气都费劲，老咳嗽，还发烧，感觉自己都快散架了，得有好几天了。
”患者皱着眉头，有气无力地说道。
三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始咳嗽了。
一开始就是偶尔咳几下，就像喉咙里进了小毛毛似的，也没太在意。
谁知道这咳嗽就像着了魔一样，越来越厉害，从白天咳到晚上，尤其是晚上，那简直是咳得没法睡觉。
而且啊，这咳嗽还带着痰，痰是那种黄色的、黏黏糊糊的，就像胶水一样，每次咳痰都感觉要把肺都咳出来了。
过了两天呢，又开始发烧了，体温最高的时候都到了[具体度数]℃，整个人就像被火烤着一样，头晕乎乎的，身上也没劲儿，走路都像踩在棉花上。
自己在家吃了点退烧药，可这烧就像调皮的孩子，退下去一点又烧起来了。
喘气也变得困难起来，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动一下，就像刚跑完马拉松似的，大口大口喘气。
这几天胃口也差得很，看见啥都不想吃，感觉吃啥都没味道，人都瘦了一圈了。
实在是扛不住了，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。
在[具体年份]的时候得过一次感冒，不过吃了点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平常抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟，就像烟是他的命根子似的。
患者自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，没有到过那些传染病高发的地区。
工作环境也还可以，就是办公室里有时候有人抽烟，空气不太好。
饮食方面比较爱吃辣的，无酒瘾，偶尔朋友聚会的时候才喝一点酒。
平时也没什么特殊的爱好，就是没事的时候看看电视。
六、家族史。
家里人身体都还算健康。
父母都健在，没有什么遗传性疾病。
儿科肺炎病历书写范文求儿科病例的具体书写例书一份(比如“支肺炎”)
儿科肺炎病历书写范文求儿科病例的具体书写例书一份（比如“支肺炎”）方城县xxxxxxx医院儿科病历首页科别：病房：床号：入院记录（第次）过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：方城县二郎庙乡村职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮政编码：病史采集日期：联系人姓名：与病人关系：病史叙述者：联系人地址：电话：可靠程度：主诉：发热3天，抽搐发作1次，于xx年月日入院。
现病史：3天前因受凉而发烧流涕，咳嗽无痰。
发热以下午及夜晚较高。
1天前出现呼吸困难，烦躁不安，病后厌食，大便日1—3次，黄色稀便，含乳瓣及不消化食物。
尿少色黄，在家自服“”，效果不佳，故来我院诊治。
既往史：既往体健，无传染病史。
预防接种史：生后接种乙肝、卡介苗等疫苗，无药物及其它过敏史。
个人史：第1胎，足月顺产，新法接生，母乳喂养，8个月添加普通饮食，生长发育正常，无疫区接触史。
家族史：父母健康，家族中无传染病患者。
体格检查T：次 P：分/次R：分/次体重： Kg发育正常，营养中等，神清，精神差，热性病容，烦躁不安。
全身皮肤黏膜无皮疹、出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，五官端正，前囟已闭平坦。
口唇无发绀，鼻煽。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
三凹征明显，胸廓对称无畸形，呼吸运动增强。
两肺扣诊无异常发现。
两肺布满鸣音及水泡音。
心界不大，心率120次/分，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹软，无压疼，肝胁下2cm,质软，脾未触击肠鸣音存在。
四肢脊柱及神经系统位见异常，肛门及外生殖器无异常。
实验室及诊断仪器检查血常规：WBC： N： L：X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。
病例摘要患者男，1岁，发热咳嗽3天，呼吸困难1天，两肺布满鸣音及水泡音。
烦躁不安，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝胁下2cm。
实验室检查：WBC： N： L：。
X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。
初步诊断：支气管肺炎。
处理意见：○1支持疗法，○2对症处理。
○3改善呼吸。
儿科住院病历(新生儿)
住院病历姓名：xx月之子家长姓名：xx性别：男家长工作单位：务农年龄：1天15小时供史者：xx（患儿父亲）出生地：xxxx家庭住址：xx老子xx青牛巷222#民族：汉族入院日期：2012年10月26日04:30联系电话：记录日期：2012年10月26日05:32主诉：气促，xx36小时现病史：患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。
当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？”，给予双鼻导管吸氧，“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环，“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困难，青紫无明显改善，经皮测血氧饱和度维持在80%左右，今为进一步诊疗由120急救转运至我院。
病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安，解胎粪1次，小便已解，尿色稍黄。
既往xx：母孕期各次产前检查均正常。
无生后患病史，否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。
个人xx+4出生xx：G2P2，胎龄38周，出生时间2012-10-24 13:30，剖宫产于泗洪县人民医院，医生接生。
出生时体重2.55kg。
Apgar评分:1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。
羊水清，量正常，无羊水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破，脐带正常，未出现黄疸。
喂养xx：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无呕吐。
生后1小时排出胎粪。
预防接种xx：xx、乙肝疫苗已接种。
家族史：父亲雍海正，年龄28岁，常年在外打工,身体健康，血型不详。
母亲邱月，年龄26岁，个体户，血型A型Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。
母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。
母妊娠2次，现存同胞1人，为2岁胞姐，体健。
家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
肺炎住院病历及病程记录
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0C左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详)，无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史” 12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0 C, P 74 次/分，R 20 次/分, Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm , 搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
儿科住院病历模板
患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：姓名:家长姓名：性别:家长联系方式：年龄:病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。
家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。
儿童肺炎病历书写范文
儿童肺炎病历书写范文儿科住院病历。
姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]籍贯：[籍贯地址]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患儿家长。
主诉：咳嗽、发热[X]天，气促[X]天。
现病史：患儿于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性连声咳，伴有发热，体温最高达[具体体温数值]℃，无寒战，自行给予“[具体药物名称]”（剂量不详）口服治疗，效果不佳。
[X]天前出现气促，活动后加重，伴有精神欠佳，食欲减退，无抽搐、呕吐、腹泻等症状。
为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“肺炎”收入院。
自发病以来，患儿精神、食欲差，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，否认麻疹、水痘、百日咳等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤、手术史，按计划进行预防接种。
个人史：患儿系第[X]胎第[X]产，足月顺产，出生体重[具体体重数值]g，生后无窒息、抢救史。
母乳喂养至[具体月龄]，现已添加辅食，饮食结构合理。
生长发育同正常同龄儿。
家族史：父母体健，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。
体格检查：体温：[具体体温数值]℃。
脉搏：[具体脉搏数值]次/分。
呼吸：[具体呼吸数值]次/分。
血压：[具体血压数值]mmHg。
一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体欠合作。
皮肤黏膜：皮肤无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血。
头部及其器官：头颅无畸形，头发黑亮，分布均匀。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物。
鼻通气良好，无鼻翼扇动。
颈部：软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，三凹征（+）。
双肺呼吸音粗，可闻及散在的中、细湿啰音，以双肺下野为著，未闻及哮鸣音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。
肺炎住院病历及病程记录
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
儿科入院病历
主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。
父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。
小儿肺炎护理病案范文儿科护理病历分析
小儿肺炎护理病案范文儿科护理病历分析入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
小儿肺炎病历模板
小儿肺炎病历模板患者基本信息：姓名：性别：年龄：就诊日期：主诉：患儿及家长反映，患儿出现发热、咳嗽等症状。
现病史：患儿在（时间）开始出现发热、咳嗽等症状，发病程度逐渐加重。
家长尝试给予退烧药物、清热药物、咳嗽药物等治疗，但疗效不佳。
既往病史：患儿过去健康状况良好，无其他重大疾病史。
个人史：患儿生活在（地区），家庭环境整洁，无宠物。
家族史：无相关家族史。
体格检查：一般情况：患儿意识清醒，精神状态正常。
体温：（数值）摄氏度。
呼吸：（数值）次/分钟。
心率：（数值）次/分钟。
血压：（数值）mmHg。
皮肤：患儿皮肤干燥，无黄疸、皮疹等异常情况。
头颈部：无明显肿胀，无淋巴结肿大。
呼吸系统：患儿有咳嗽，无明显呼吸困难。
心脏听诊：心率规整，心音清晰。
肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：四肢活动自如，无畸形。
辅助检查：1. 呼吸道病原学检测：病原学检测结果显示（可根据实际情况填写具体病原体，如冠状病毒、呼吸合胞病毒等）。
2. 血常规检查：血红蛋白：（数值）g/dL。
白细胞计数：（数值）/μL。
中性粒细胞计数：（数值）/μL。
淋巴细胞计数：（数值）/μL。
血小板计数：（数值）/μL。
初步诊断：根据患儿的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
治疗方案：1. 给予抗生素治疗：根据患儿的年龄、体重以及临床症状选择合适的抗生素，并按照医生的建议进行规范用药。
2. 对症治疗：给予退烧药物、祛痰药物等对症治疗，缓解症状。
3. 加强护理：提供良好的生活环境，保持室内空气流通，适当增加饮水量，保持营养平衡等。
随访及预后：1. 家长需定期带孩子到医院进行随访，遵循医生的建议进行治疗，注意观察患儿的症状变化。
2. 小儿肺炎的预后通常良好，但需密切关注患儿的病情发展，避免并发症的发生。
小结：小儿肺炎是一种常见的儿童呼吸系统感染疾病，临床表现多样化。
准确的病历记录对于医生的诊断和治疗具有重要意义。
肺炎住院病历
➢ 既往史：患者平素体健，否认“肝炎、结核”等 传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认药物, 食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。 患有慢性胃炎伴糜烂性，服用奥美拉唑和多潘立 酮。
➢ 系统回顾：
➢ 呼吸系统：咳嗽，咳痰，痰白色粘稠，右侧胸痛, 咳嗽时加剧，无发绀，无肺结核接触史。
➢ 循环系统：胸闷，无心悸、浮肿，无晕厥。
➢ 叩：心界无扩大
➢ 听：心律齐，78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音，心音无增强
➢ 腹部：
➢ 视：腹部平坦，无静脉曲张，无蠕动波
触：腹软，无压痛、反跳痛，无肝脾肿大， 无液波震颤
叩：鼓音，无移动性浊音，肾区无叩痛 听：肠鸣音５次每分
➢ 肛门及外生殖器：无畸形 ➢ 四肢、脊柱：无关节肿痛，四肢活动正常 ➢ 神经系统：生理反射正常，无病理反射
肺炎住院病历
➢ 主诉：咳嗽，咳痰伴胸痛1周。 ➢ 现病史：患者1周前无明显诱因下出现发热，体温37.7。Ｃ，
伴阵发性咳嗽，咳白色粘液痰，伴右侧胸部隐痛，咳嗽时 加剧，体重有所下降。无畏寒寒战，无午后潮热，无盗汗， 无咯血，无鼻塞流涕，无呼吸困难，无喘鸣、气促、发绀， 无心悸，无头痛，无恶心、呕吐，无水肿。曾到县医院就 诊,诊断为“肺结核”，经药物（具体不详）治疗，体温 下降,症状有所好转。为求进一步治疗，到我院门诊处检 查，查CT示“右肺上叶、中叶实变影，支气管充气征”， 拟“肺炎”收住入院。 ➢ 患者2周期前出现反酸，来我院门诊就诊，查胃镜示“胃 窦部有出血点”，诊断为慢性胃炎伴糜烂性。 ➢ 患病以来，患者神志清，精神尚可，食欲尚佳 ，睡眠差, 入睡困难，体重有所下降,大、小便正常
பைடு நூலகம்
体格检查
➢ 体温37.7。C 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血 压110/70mmHg
小儿肺炎病历2
住院病历姓名：张广性别：男年龄：9岁民族：土家族住址：堰塘乡婚况：未婚职业：儿童入院时间：2009.12.20病史采集时间：当时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠主诉：反复发热、咳嗽气促 4天。
现病史：患儿4天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予注射先锋VI、穿心连等到治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便一日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：否认其他食物及药物过敏史。
家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T： 39.5℃ P ： 92次/分 R ：26次/分一般情况：神志清楚，精神疲倦，表情正常，发育正常，营养一般，体型偏瘦，体位正常，姿势自然。
语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头颅正常无畸形、巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管位置居中。
最新儿科住院病历模板
姓名:家长姓名：性别:家长联系方式：年龄:病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。
家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。
肺炎住院病历及病程记录
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T ℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
儿科肺炎病历模版
主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天现病史：患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于2008年3月3日生于妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史母乳喂养，按时添加辅食。
生长发育正常，按时预防接种。
既往史：6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无外伤手术史，无药物及食物过敏史。
否认“结核“病史。
家族史：父母体健，家庭成员中无支气管气喘，无遗传病史及传染性疾病史。
父母非近亲婚配。
体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。
发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。
全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。
枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。
双外耳道无溢脓、溢液。
轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。
两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2＞A2。
腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业名称]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名]，与患者关系：[本人/父子/母子等]二、主诉。
发热、咳嗽、咳痰[X]天，伴胸痛[X]天。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高达[具体体温数值]，呈持续性发热，伴有畏寒，无寒战。
发热同时出现咳嗽，初为干咳，随后咳少量白色黏痰，不易咳出。
自行口服“感冒药”（具体名称不详），症状无明显缓解。
[X]天前，患者咳嗽、咳痰加重，痰量增多，变为黄色脓性痰，同时出现右侧胸痛，疼痛呈持续性钝痛，与呼吸运动有关，深呼吸及咳嗽时疼痛加重。
无放射痛，无咯血及痰中带血。
发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
平素健康状况一般。
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史随当地进行。
五、个人史。
生于原籍，久居本地，否认疫区居住史及疫水接触史。
吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[白酒/啤酒量] [X]两/日。
否认冶游史。
六、婚育史。
[已婚/未婚]。
已婚者，配偶健康状况良好。
育有[X]子/女，均健康。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病史。
否认家族中有类似疾病患者。
八、体格检查。
体温：[具体体温数值]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压数值]mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳、鼻无异常分泌物。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
小儿肺炎病历模板
住院病历姓名： **** 出生地址：******性别：男民族：汉族年龄：3岁10月职业：无婚姻：未婚住址：********入院日期：2021-11-20 联系：********记录日期：2021-11-20 联系人：父亲病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。
主诉：咳嗽8天。
现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服〔具体用药不详〕后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎〞收住院治疗。
自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒〞等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。
个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T：37.0℃ P：120次/分 R：24次/分 Wt：15Kg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。
腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
小儿肺炎病历
姓名xxx 年龄12个月体重10公斤主诉：发热三日，咳嗽二日伴喘一日现病史：该患儿近三日无明显诱因出现发热，体温最高达39度，无寒战及抽搐。
呈不规则发热。
近二日出现咳嗽，有痰，咳不出。
无声音嘶哑，非犬吠样咳嗽。
伴喘一日，尤以活动及哭闹后明显。
于家自服止咳药及抗生素（具体药物及剂量不详），无好转。
既往史：健康查体：体温38度，意识清楚，呼吸略促，口周无明显发绀，咽部充血，双肺可闻及细小水泡音，少许喘鸣音。
心音有力，心率120次/分，腹软，肝脾无肿大，四肢温暖，神经系统未见异常。
诊断：支气管肺炎处置：收入院小儿肺炎用什么消炎药比较好？小儿肺炎,是一种常见病,多发病,一年四季均可发病,但以冬春寒冷季节及气候骤变时多见。
起病可急可缓，但以急性为多见，多为上呼吸道感染和支气管炎蔓延的结果，亦可继发于麻疹、百日咳等呼吸道传感染病之后，本病对小儿的健康威胁很大。
小孩得了肺炎用什么药好?根据不同的病原菌选用敏感的药物早期治疗足疗程可根据病情选择治疗方案同时还应对症治疗如发热时给予服用退热剂咳嗽应给予化痰止咳药物对重症肺炎应及时到医院进行相应的住院治疗抗感染药物的应用1抗生素的选择(1)肺部革兰氏阳性球菌感染：肺炎链球菌肺炎青霉素仍为首选对青霉素过敏者改滴红霉素(2)肺部革兰氏阴性杆菌感染一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙类抗生素绿脓杆菌肺炎可用复达欣菌必治等(3)支原体肺炎：多采用红霉素疗程2周为宜(4)对于细菌不明确的肺炎应根据病情选择广谱抗生素联合用药(其中一种应偏重于革兰氏阴性菌药物)2抗病毒药物的应用干扰素三氮唑核苷(三)氧气疗法：(四)对症治疗：1退热与镇静2祛痰止咳平喘正确处理小儿肺炎输液速度防止心衰出现小儿发生肺炎或喘息型气管炎。
心肌炎时，在进行治疗输液；如果不注意速度会易引起肺水肿；心衰等。
因此掌握速度很关键。
小儿肺炎心衰静脉输液需注意哪些按着儿科理论要求，一般炎患儿可经口保持液体入量，不需补液，对不断进食50健康网患儿，可按生理需要进行静脉输液，但总量不宜过多，速度应较慢，婴幼儿总补液量以60—80ml/kg/d为宜，一般选1/4张溶液，速度应控制在5ml/kg/小时以下，如果主要目50健康网在于通过静脉途径滴注药物，则一次量以不超过20mL/kg/d，主要是用10%葡萄糖液，肺炎如伴有重症腹演出现和时，可按消化不良50健康网补液原则处理，但液体总量及电解质液量均应较同等脱水者减少约1/4，输液速度应较慢。
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住院病历
姓名：籍贯：
性别：住址：
年龄：入院日期：
民族：记录日期：
病史陈述者：可靠程度：
主诉: 咳嗽、咳痰伴气紧1+周
现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。
无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。
曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。
且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗而于今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。
病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。
既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。
个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。
家族史：父母体健，非近亲婚配。
家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。
体格检查
T：36.6℃，P：130次/分，R：32次/分，BP：未测，身高：未测，体重：未测。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。
眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。
唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。
颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。
胸部：
胸廓：胸郭对称，无畸形。
肺脏：双侧呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及中等量干、湿性罗音。
心脏：心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内，无抬举样搏动，未触及震颤，叩诊心界在正常范围内，听诊心率：130次/分，节律整齐，
心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
周围血管：未见异常周围血管征。
腹部：腹部稍胀，对称，未见静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，听诊未闻及血管杂音，肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴：肛门、外生殖器外观无异常。
脊柱四肢：脊柱及四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力正常。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
⒈血常规：WBC18.1×109/L，N 47.8%，L 52.2%，Hb130g/L。
⒉尿常规：未见异常。
⒊大便常规：未见异常。
⒋胸片：支气管肺炎。
初步诊断：小儿肺炎
住院医师：
2013年4月12日
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