静脉营养(14)

脂肪乳剂


制剂： 长链脂肪乳注射液（LCT） 中/长链脂肪乳注射液（MCT/LCT） 优缺点：LCT为机体提供了生物膜和生物活性物质代谢 所需的多不饱和脂肪酸。然而发现， LCT存在一些代谢 及免疫功能方面的缺陷。 MCT/LCT由于其理论上具有体内水解、氧化清除快,不 依赖肉毒碱转运,以及对免疫系统影响少，不易在肝内及 外周组织中浸润等优点，认为是较理想的能源物质。因 此选择中/长链脂肪乳剂比长链脂肪乳剂有更好的临床效 果。 为使二者能均匀地使用,而产生结构性脂乳，即在一个 甘油三酯的分子结构上，既有MCT又有LCT。结构性脂 乳被认为比物理混合的中/长链脂乳具有更小毒性、更有 效的省氮效应，以及不影响机体网状内皮系统等优点。
禁忌症



心血管功能紊乱或严重代谢紊乱 高胆红素血症 肝肾功能不全的应慎用 病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养 者
临床营养支持的新认识




临床营养已向EN方式转化。 提供营养物质满足蛋白质、维生素、微 量元素的需要而不必满足热量的需要。 利用营养物质达到治疗作用而不仅仅是 营养作用。 应用生长因子增加营养物质的作用。 预防性营养支持，即择期手术前开始营 养。
蛋白质


量：0. 5g/kg/d 开始，以后每1-3天增 加1次，每次增加0.5g/kg/d，生后2-3 天可用，新生儿可用3g/kg/d，<1岁婴 儿2.5g/kg/d，4-12岁 1.5-2g/kg/d，成 人 1g/kg/d 。 需从肾脏排出，有肾脏病变的需减量， 注意需同时输入其它营养成分， 1g氮需150-250cal热量，同时输入电解 质，监测肾功能，血生化。 儿童病人必需正氮平衡（进>出）
电解质、微量元素



K+： 2-4mEq/kg/d， Na+： 3-8mEq/kg/d， Ca++, Mg++, P ： 1mEq/kg/d。 安达美： 15kg以上才开始用 0.1ml/kg/d（微量元素） 派达益儿 <15kg用4ml/kg/d（微量元 素） 水乐维他 1ml/kg/d（水溶性维生素） 维他利匹特 1ml/kg/d（脂溶性维生素）
小儿胃肠外营养支持 parenteral nutrition
湖南省儿童医院ICU 张新萍
概况


营养支持的目的：提供必须的营养底物 以维护细胞、组织与器官的功能与代谢 以利于病人的康复。 分类：全肠外营养 TPN 部分肠外营养 PPN
适应症


不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、肠道 感染性疾病、囊性纤维化、胃肠道的构造异常或功 能丧失。 严重的营养不良 分解代谢旺盛时期的病人,例如烧伤、严重创伤或 败血症。 一些临床症状迫使肠完全静止的病人,例如坏死性 小肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术 上呼吸机的患儿
碳水化合物
葡萄糖是体内如脑组织、红细胞等所必需的能量底物， 也是各类糖中最符合机体生理需要的碳水化合物。因此，葡 萄糖仍然是营养支持底物中主要的碳水化合物。 葡萄糖能提供较高热量，在所有组织中代谢，与其它药 无配伍禁忌，与塑料袋、玻璃瓶无反应。糖能起保护氨氮的 作用，能平衡脂肪代谢，提供能量充分利用氨基酸。 然而，在严重创伤、大手术后、糖尿病、肝病、尿毒症、 脓毒症和严重应激反应等情况下，可发生葡萄糖不耐性。果 糖也是一种生理性糖，体内含量较葡萄糖少，研究表明静脉 输入大剂量果糖可引起乳酸中毒和高尿酸血症以及ATP的缺 乏。因此在长期胃肠外营养时，不宜单独以果糖作为代替葡 萄糖的唯一能源。木糖醇是一种五碳糖醇，国外有些国家已 用于临床。最新研究表明葡萄糖、果糖和木糖醇以8：4：2 比例供给有最好的代谢效应。
特ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ营养物质－－谷氨酰胺

长期TPN会引起肠黏膜萎缩、细菌易位、肠道毒素 入血, 适当加入谷氨酰胺(Gln)可防止这些并发症的 发生。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，是生长 代谢旺盛细胞的主要能源物质，及用以合成嘌呤、 嘧啶、核酸的前体物质。由于Gln的水溶液稳定性 差、易水解、不耐高温等特点，故当前的复方氨 基酸液均不含Gln 。在动物实验中证实，补充外源 性Gln有提高肠上皮细胞吸收功能和促进肠上皮生 长的作用。在临床研究中，它具有保护黏膜屏障、 防止细菌易位和防止肠道毒素入血的作用。采用 含Gln的二肽进行TPN可安全、有效、定量地提供 Gln，目前动物实验和临床试验应用最多的是丙氨 酸—谷氨酰胺双肽，其次是甘氨酸—谷氨酰胺双 肽。
监测指标


生命体征 生长发育指标，每天测体重，1-2周测头围、 身长 出入量监测 常规化验：血常规、血渗透压、血气、尿常 规每周1次 代谢方面监测：血糖、尿糖、酮体、胰岛素 水平、胆固醇、脂肪酸、血浆蛋白、尿蛋白、 血氨等 脏器功能方面：肝功能、肾功能1-2周监测1 次， 感染方面监测：血培养、导管培养、营养液

脂肪乳剂

速度
最好24小时均匀输入，进入最快也要大 于8小时。儿童能承受的最大速度为 1ml/kg/min 作用: 提供非蛋白热量和均衡的热量来源 提供必需的脂肪酸 为病人提供能量,增强清除二氧化碳的能力 协助脂溶性维生素吸收
脂肪乳剂优点：


高能低容：体积少提供热量高 等渗性：不经过肾，不会引起利尿，高 渗综合征。 供给必需脂肪酸
脂肪乳剂缺点


高胆红素血症， pt<10万有出血倾向，血栓，相对禁忌 症， 严重疾病：肝炎、胰腺炎、肺部严重感 染（有可能加重呼吸困难）暴发性严重 感染相对禁忌。
蛋白质

氨基酸可定义为由必需氨基酸和非必需氨基酸组成的“标 准”混合物或“特定”混合物。 特定的氨基酸混合物主要适用于那些标准氨基酸成分不能 满足生理或代谢需要的病人。特定的氨基酸包括以下几种: 结晶氨基酸:适用于早产儿或幼儿。含有牛磺酸、谷氨酸、 天冬氨酸,增加了酪氨酸的量,减少了蛋氨酸、苯丙氨酸和 甘氨酸的量,补充了半胱氨酸。 肝用氨基酸:适用于肝性脑病病人治疗,或者是由于肝硬 变、肝炎、不耐受标准氨基酸的肝病病人。 肾用氨基酸:适用于肾功能不全的不耐受标准氨基酸溶液 的肝病病人。
近几年临床上采用了一种新的输入技术，即经周围 静脉插入中心静脉导管(PICC)的技术，其特点是用 高生物相容性的、很细的(外径0 8ｍｍ)导管由肘静 脉插入中心静脉。PICC是一种实用、感染性并发症 最少的置管方法,是实施肠外营养的安全途径。
中心静脉营养


优点： A：可输入高浓度葡萄糖， B：输入液体多， C：保留时间长，上腔静脉的血流速度 5ml/min D：液体外渗机会少。 缺点： A：易致全身感染，注意无菌操作，用滤过 器（原因：一般患者全身抵抗力差，易感染，易发生导 管并发症，细菌多为金葡菌，表皮葡萄球菌） B：插管后损伤，气胸、血胸 C：插管期间发生栓塞：中心静脉血栓（4-50%）、 肺梗塞。
外周静脉营养

优点：全身感染机会少，易操作护理。 缺点：A：只能输入12.5%以下葡萄糖 B：更换部位，对病人刺激大 C：多次穿刺困难。
营养素
A、水 量：1500-1700ml/m2/d 婴儿：150-180ml/kg/d

具体水量与具体病情相联系
1、液体量增加: （1）不显性失水增多，光疗增加10-20%，暖箱增加 20%，体温增加1℃，水份增加13%，以及周围温度、 湿度都会影响， （2）第三间隙液增多，胸腔积液，腹水等都要算进去。 （3）有明显失水的，如腹泻。 2、液体量减少: （1）脑水肿，先心病，术后等， （2）不显形失水减少，气管内插管接呼吸机减少20%， 头罩吸氧，双闭式暖箱等。
生长激素

分解代谢严重的患者，在补充足够氮和热量的前 提下，可能出现脂肪增加、蛋白质合成不足的现 象,生长激素(GH)的适当补充，可防止这些现象的 出现。生长激素是脑垂体前叶分泌的一种蛋白激 素，在人体中有促进机体蛋白质合成及脂肪分解 的代谢调整作用。有关应用GH对身体组成成分影 响的研究显示，GH可防止无脂肉质的丢失，GH治 疗组无脂体重和蛋白含量较传统营养组明显增加。 传统营养组用较大比例的可利用能量作为脂肪储 备，而GH治疗组将可利用能量作为蛋白储备。
碳水化合物


浓度：葡萄糖过高可引起呼吸停止，周围静 脉葡萄糖浓度‹12.5%，中心静脉可达30%。 热卡：占总热卡50－60%。 结晶葡萄糖 1g=3.4cal 输糖速度 4-6mg/kg/min，0.4g/kg/h。 每天监测血糖，查微量血糖、尿糖，血糖维 持在正常范围，尿糖±。葡萄糖少，蛋白质 不能充分利用，停时要慢慢停，以免突然停 发生低血糖。

热卡
可比经胃肠的热卡稍低，因经胃 肠消耗一定热卡，一般婴儿110120kcal/kg ，静脉营养达100kcal/kg就 可以，烧伤要增加更多，发热增加2030%。 占热卡百分比：脂肪30-35%，蛋 白质10-15%，葡萄糖50-60%，液体与 热量之间比例：热：液=1：1.5，最起 码1：1。
并发症



技术性：穿刺并发症，血管、神经损伤。 感染性 代谢方面并发症： 高糖、低糖、高脂、高氨 胆汁瘀积症 电解质紊乱 肠源性感染 预防：要成立专门的专业人员，专人负责， 营养液在24小时输完，配好的营养液在4℃下 保存，注意无菌操作，用微孔滤菌器。
具体配制


配制全营养混合液需注意无菌性相容性及稳定性，参 照ＧＭＰ标准，配制室的洁净度应达到1万级，局部 洁净度达到100级。配制人员需进行无菌操作，确保 无菌性。 磷酸盐加入糖水 → 微量元素、电解质（盐水、氯化钾）加入氨基酸→ 将以上两液混合 维生素加入脂乳（边加边摇） →转移到上液中 1ml 0.9%NaCl =0.15mEq 1ml 3%NaCl =0.5mEq
治疗原则