抗血小板聚集新进展大型试验指南汇总优秀课件
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抗血小板聚集新进展大型 试验指南汇总
主要内容
▪1.抗血小板聚集药物机制及常用药物介绍 ▪2.近年相关的抗血小板治疗的研究 ▪3.ESC2015 指南针对NSTEMI提出应用抗血小 板药物的若干建议 ▪4.中华医学会心血管病学分会组组织专家对 STEMI治疗指南中提出了若干新建议
血管内皮损伤
激活
凝血酶系统
不可逆
可逆
前体药物，受代谢限 制
活性药物
6h，活性代谢产物为 7.2h，活性代谢产物
30min
为8.5h
2-4h
30min
3-10天
3-4天
近年相关的抗血小板治疗的研究
▪ CURRENT/OASIS 7 研究 ▪ ACCOAST研究 ▪ ATLANTIC 研究 ▪ PLATO 研究 ▪ TRILOGY研究 ▪ PARIS登记注册研究 ▪ DAPT研究 ▪ SWEDEHEART研究
波立维加倍剂量VS标准剂量 出血（总体人群）
ASA剂量对比 主要结局和出血
波立维： 加倍剂量VS标准剂量与ASA析因对照
主要结果
▪ 研究结果显示，对于总体人群，使用双倍剂量氯吡格雷与使用标准剂量相 比，主要心血管事件发生率并无显著差异（4.2%对4.4%，P=0.37），但对 于PCI人群，使用双倍剂量氯吡格雷可显著降低主要心血管事件发生率（ 3.9%对4.5%，P=0.036）。
血栓形成
阿司匹林
PGI2 PGE1
促进
氯吡格雷 替格瑞洛
西洛他唑
腺苷酸环化酶 PDE
膜磷脂ATP cAMP
环氧化酶 花生四烯C酸a2+
Ca
5’AMP Ca2+ Ca
抑制作 用促进作 用
血栓素 PGG2(H2) 合成酶
TXA2
贮藏颗粒
GPIIb/IIIa
受体拮抗剂
诱导血小板聚集 引起血管收缩 释放ADP，5－羟色胺等
ATLANTIC 研究
ATLANTIC 研究显示
▪2个主要联合重点指标无显著差异： ①PCI术前ST段抬高回落幅度未达到70%以上，院前用药86.8%
vs.院内用药87.6%，OR=0.93,95%CI:[0.69-1.25]，P=0.63； ②首次血管造影显示梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级，
院前用药82.6% vs.院内用药83.1%，OR=0.97,95%CI:[0.75-1.25]，P=0.82 。 ▪次要终点指标分析显示：
血小板
内源性
5-HT 多巴胺 肾上腺素
内源性
ADP 释放
阿司匹林 潘生
(—)
丁
血管收缩
(—)
血小板膜糖蛋白
血小板膜糖蛋白 Ⅰb（GPⅠb）
Ⅱb、Ⅲa 形成复合物
血小板膜磷脂 磷脂酶
VWF
（GPⅡb/
粘附于内皮
Ⅲa）
花生四烯酸
下胶原纤维
纤维蛋白受体 Ⅱb/Ⅲa(
阿司
—)
匹林
纤维蛋白原
(—)
血小板聚集
TXA2
二次聚集
纤维蛋白原
常用的抗血小板药物
▪1.阿司匹林 ▪2.氯吡格雷 ▪3.替格瑞洛 ▪4.替罗非班
分类 作用机制 可逆性 激活 半衰期 起效时间 作用持续时间
口服抗血小板聚集药物对比
阿司匹林 乙酰水杨酸类 抑制COX-1酶 不可逆
3-5h
氯吡格雷
替格瑞洛
噻吩并吡啶类
三唑嘧啶类
抑制ADPP2Y12受体 抑制ADPP32Y12受体
▪ 未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。
ACCOAST 研究
入选4033例NSTE-ASC患者
Байду номын сангаас
随机分组 并行冠脉造影
预处理组（造影前给予 普拉格雷30mg）
对照组（造影前给予 安慰剂
造影提示 行PCI
造影提示CABG或药物治疗
造影提示 行PCI
行PCI前再给予普 拉格雷30mg
后续噻吩并吡啶 类药物的使用由 研究者自由裁定
ATLANTIC 研究
▪ ATLANTIC试验是一项纳入了1862名6小时之内发生STEMI的患者的跨国性 多中心随机双盲研究。该研究比较了到院前（在急救车内，n=906）和院内 （在导管室，n=952）使用替格瑞洛（一种直接P2Y12受体抑制剂）的疗效 。
ATLANTIC 研究
ATLANTIC 研究
后续噻吩并吡啶 类药物的使用由 研究者自由裁定
行PCI前给予 普拉格雷60mg
ACCOAST 研究——终点事件
ACCOAST 研究——终点事件
ACCOAST 研究——终点事件
ACCOAST 研究——出血事件
ACCOAST 研究——出血事件
ACCOAST 研究——出血事件
ACCOAST 研究——出血事件
▪ PCI人群亚组分析显示，与使用标准剂量相比，使用双倍剂量氯吡格雷能使 主要心血管时间率的相对风险显著降低15%，使支架血栓形成率相对风险 显著降低42%。
▪ 安全性方面，双倍剂量氯吡格雷仅导致轻微的CURRENT定义大出血增加 ，而TIMI大出血、致死性出血、颅内出血和冠脉旁路移植术相关出血方面 与标准剂量治疗组无显著差异。
主要结果
▪ 1.主要终点事件发生率两组之间并无显著差异（10.0%对9.8%，P=0.81） 。
▪ 2.无论是否行CABG，预处理组术后7天、30天主要出血事件发生率均增加 。
▪ 3.预处理并没有降低行PCI患者的主要终点事件的发生率，反而增加了术后 7天主要出血事件的发生率。
临床意义
预处理策略并未降低7天、30天内的心血管源性死亡、心肌梗死、卒中、紧 急血运重建或糖蛋白IIb / IIIa受体拮抗剂的抢救治疗，反而增加了出血的风 险。
▪ ASA 300-325mg和ASA75-100mg两个剂量组的有效性或出血发生率无显著 差异。
临床意义
▪ 氯吡格雷剂量加倍（600mg/150mg*7天），可以比标准剂量（ 300mg/75mg）进一步显著降低PCI患者支架血栓（RRR42%）和心血管事 件（RRR15%）的风险。
▪ 对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人使用波立维加倍剂量（ 600mg/150mg*7天）7天，可以进一步预防6例心梗和7例支架内血栓形成 ，仅增加3例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、CABG相关出血 或TIMI大出血
CURRENT/OASIS 7 研究
波立维：加倍剂量VS 标准剂量 主要结局和各单一终点
波立维：加倍剂量VS 标准剂量 主要结局：PCI患者
波立维：加倍剂量VS标准剂量 PCI患者的主要结局有效性结局
波立维加倍剂量VS标准剂量 确诊的支架内血栓形成（冠脉造影证实）
波立维：加倍剂量VS标准剂量 PCI亚组队列
主要内容
▪1.抗血小板聚集药物机制及常用药物介绍 ▪2.近年相关的抗血小板治疗的研究 ▪3.ESC2015 指南针对NSTEMI提出应用抗血小 板药物的若干建议 ▪4.中华医学会心血管病学分会组组织专家对 STEMI治疗指南中提出了若干新建议
血管内皮损伤
激活
凝血酶系统
不可逆
可逆
前体药物，受代谢限 制
活性药物
6h，活性代谢产物为 7.2h，活性代谢产物
30min
为8.5h
2-4h
30min
3-10天
3-4天
近年相关的抗血小板治疗的研究
▪ CURRENT/OASIS 7 研究 ▪ ACCOAST研究 ▪ ATLANTIC 研究 ▪ PLATO 研究 ▪ TRILOGY研究 ▪ PARIS登记注册研究 ▪ DAPT研究 ▪ SWEDEHEART研究
波立维加倍剂量VS标准剂量 出血（总体人群）
ASA剂量对比 主要结局和出血
波立维： 加倍剂量VS标准剂量与ASA析因对照
主要结果
▪ 研究结果显示，对于总体人群，使用双倍剂量氯吡格雷与使用标准剂量相 比，主要心血管事件发生率并无显著差异（4.2%对4.4%，P=0.37），但对 于PCI人群，使用双倍剂量氯吡格雷可显著降低主要心血管事件发生率（ 3.9%对4.5%，P=0.036）。
血栓形成
阿司匹林
PGI2 PGE1
促进
氯吡格雷 替格瑞洛
西洛他唑
腺苷酸环化酶 PDE
膜磷脂ATP cAMP
环氧化酶 花生四烯C酸a2+
Ca
5’AMP Ca2+ Ca
抑制作 用促进作 用
血栓素 PGG2(H2) 合成酶
TXA2
贮藏颗粒
GPIIb/IIIa
受体拮抗剂
诱导血小板聚集 引起血管收缩 释放ADP，5－羟色胺等
ATLANTIC 研究
ATLANTIC 研究显示
▪2个主要联合重点指标无显著差异： ①PCI术前ST段抬高回落幅度未达到70%以上，院前用药86.8%
vs.院内用药87.6%，OR=0.93,95%CI:[0.69-1.25]，P=0.63； ②首次血管造影显示梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级，
院前用药82.6% vs.院内用药83.1%，OR=0.97,95%CI:[0.75-1.25]，P=0.82 。 ▪次要终点指标分析显示：
血小板
内源性
5-HT 多巴胺 肾上腺素
内源性
ADP 释放
阿司匹林 潘生
(—)
丁
血管收缩
(—)
血小板膜糖蛋白
血小板膜糖蛋白 Ⅰb（GPⅠb）
Ⅱb、Ⅲa 形成复合物
血小板膜磷脂 磷脂酶
VWF
（GPⅡb/
粘附于内皮
Ⅲa）
花生四烯酸
下胶原纤维
纤维蛋白受体 Ⅱb/Ⅲa(
阿司
—)
匹林
纤维蛋白原
(—)
血小板聚集
TXA2
二次聚集
纤维蛋白原
常用的抗血小板药物
▪1.阿司匹林 ▪2.氯吡格雷 ▪3.替格瑞洛 ▪4.替罗非班
分类 作用机制 可逆性 激活 半衰期 起效时间 作用持续时间
口服抗血小板聚集药物对比
阿司匹林 乙酰水杨酸类 抑制COX-1酶 不可逆
3-5h
氯吡格雷
替格瑞洛
噻吩并吡啶类
三唑嘧啶类
抑制ADPP2Y12受体 抑制ADPP32Y12受体
▪ 未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。
ACCOAST 研究
入选4033例NSTE-ASC患者
Байду номын сангаас
随机分组 并行冠脉造影
预处理组（造影前给予 普拉格雷30mg）
对照组（造影前给予 安慰剂
造影提示 行PCI
造影提示CABG或药物治疗
造影提示 行PCI
行PCI前再给予普 拉格雷30mg
后续噻吩并吡啶 类药物的使用由 研究者自由裁定
ATLANTIC 研究
▪ ATLANTIC试验是一项纳入了1862名6小时之内发生STEMI的患者的跨国性 多中心随机双盲研究。该研究比较了到院前（在急救车内，n=906）和院内 （在导管室，n=952）使用替格瑞洛（一种直接P2Y12受体抑制剂）的疗效 。
ATLANTIC 研究
ATLANTIC 研究
后续噻吩并吡啶 类药物的使用由 研究者自由裁定
行PCI前给予 普拉格雷60mg
ACCOAST 研究——终点事件
ACCOAST 研究——终点事件
ACCOAST 研究——终点事件
ACCOAST 研究——出血事件
ACCOAST 研究——出血事件
ACCOAST 研究——出血事件
ACCOAST 研究——出血事件
▪ PCI人群亚组分析显示，与使用标准剂量相比，使用双倍剂量氯吡格雷能使 主要心血管时间率的相对风险显著降低15%，使支架血栓形成率相对风险 显著降低42%。
▪ 安全性方面，双倍剂量氯吡格雷仅导致轻微的CURRENT定义大出血增加 ，而TIMI大出血、致死性出血、颅内出血和冠脉旁路移植术相关出血方面 与标准剂量治疗组无显著差异。
主要结果
▪ 1.主要终点事件发生率两组之间并无显著差异（10.0%对9.8%，P=0.81） 。
▪ 2.无论是否行CABG，预处理组术后7天、30天主要出血事件发生率均增加 。
▪ 3.预处理并没有降低行PCI患者的主要终点事件的发生率，反而增加了术后 7天主要出血事件的发生率。
临床意义
预处理策略并未降低7天、30天内的心血管源性死亡、心肌梗死、卒中、紧 急血运重建或糖蛋白IIb / IIIa受体拮抗剂的抢救治疗，反而增加了出血的风 险。
▪ ASA 300-325mg和ASA75-100mg两个剂量组的有效性或出血发生率无显著 差异。
临床意义
▪ 氯吡格雷剂量加倍（600mg/150mg*7天），可以比标准剂量（ 300mg/75mg）进一步显著降低PCI患者支架血栓（RRR42%）和心血管事 件（RRR15%）的风险。
▪ 对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人使用波立维加倍剂量（ 600mg/150mg*7天）7天，可以进一步预防6例心梗和7例支架内血栓形成 ，仅增加3例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、CABG相关出血 或TIMI大出血
CURRENT/OASIS 7 研究
波立维：加倍剂量VS 标准剂量 主要结局和各单一终点
波立维：加倍剂量VS 标准剂量 主要结局：PCI患者
波立维：加倍剂量VS标准剂量 PCI患者的主要结局有效性结局
波立维加倍剂量VS标准剂量 确诊的支架内血栓形成（冠脉造影证实）
波立维：加倍剂量VS标准剂量 PCI亚组队列