侵袭性真菌病
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• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热
• 病原体不明的发热
• 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) • 非典型的肺部侵润 • 原因不明的肝功能障碍
• 不明原因的精神或神志障碍
• 眼内炎、脉络膜视网膜炎 • 干咳、血痰 • 发热、皮疹和肌肉触痛
侵袭性肺真菌病的诊断依据：临床特征
有意义的微生物学检查结果
• 气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次
分离到同种真菌；
• 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;
• 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌;
• 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；
•①此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（≥10d）；
•②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； •③有侵袭性真菌感染病史；
•④患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；
•⑤存在移植物抗宿主病； •⑥持续应用糖皮质激素 3 周以上；
•⑦有慢性基础疾病；
•⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全 胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等（任何一项）
侵袭性真菌病主要高危因素
血液恶性肿瘤患者 COPD 长时间激素治疗 多器官功能衰竭
曲霉感染的高危因素
严重粒细胞缺乏
免疫功能低下的患者 免疫功能低下的患者 移植患者 移植患者 入住 ICU 入住 ICU
中心静脉插管 糖尿病 外科手术
曲霉/念珠菌感染的高危因素
念珠菌感染的高危因素
多部位念珠菌定植
广谱抗生素的使用
真菌感染
• 浅部真菌感染
表皮、毛发、甲床真菌感染
• 深部真菌感染
侵犯内脏、皮下组织、皮肤（角质层以下）和黏膜的真菌感染
3
头癣（俗称“秃疮”或“癞痢头”）
由患病的猫、狗等动物传染
体癣
常由自身手足癣通过搔抓而传染。
手癣(鹅掌风）和甲癣（灰指甲）
足癣通过接触患者的用具而传染，由于足底的 角蛋白丰富，尤其是穿不透气的鞋袜，使局部环境 温暖潮湿，利于嗜角蛋白组织的真菌生长繁殖，特 别是足趾间容易发病。足癣常可通过搔抓而发生手 癣、体癣、甲癣等，是自体传染的主要来源。
•微生物学及病理组织学检查结果
• 分级诊断 •确诊 •临床诊断 •拟诊 • 未确定
诊断的核心因素之一：
发病 (宿主）危险因素
中华医学会呼吸病分会专家共识（2007年）——
发病危险因素
• 外周血白细胞<0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续>10d。 • 体温>38℃或<36℃，并伴有下列情况之一：
存在的问题
• 主要临床表现仅适用于特定真菌感染
•IPA：halo sign、air-crescent、cavity
•肺孢子菌：弥漫性肺间质浸润+低氧血症 •念珠菌、隐球菌、毛霉菌感染有何特征，没有描述 • 次要临床表现缺乏特征性 •真菌感染之外也可出现
诊断的核心因素之三：
微生物学检查及组织病理学检查
IFD诊断和治疗策略
真菌的分类特点
•类酵母菌--培养时为菌丝，致病时为孢子
也有菌丝，在组织内菌丝为主，培养基上产 生类似葡萄球菌的菌落：念珠菌属的白念、 热带、克柔等。 •酵母菌—单细胞真菌，呈圆形或卵圆形： 隐球菌属的新型隐球菌。 •霉 菌--产生分枝丝状菌丝：包括曲菌、 毛霉菌。 •双相真菌：一定条件下呈酵母菌相，一定 条件下呈霉菌相（长毛）：组织胞浆菌、球 孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等。
尽管生化和分子技术为快速诊断开拓了广阔的空间，但
用于早期临床诊断仍需进一步验证其敏感性和特异性。
侵袭性真菌病临床病原真菌
条件致病菌
念珠菌 曲霉菌 毛霉菌 隐球菌 镰刀菌 暗色真菌 毛孢子菌 枝顶孢霉
类酵母样菌 霉菌组 接合菌 酵母菌
致病性双相真菌
组织胞浆菌 球孢子菌 芽生菌 马尼菲青霉
双相样菌
肺孢子菌 卡氏肺孢子虫
带血丝。
较典型的X线表现： 支气管肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布 肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、 以胸膜为基底 小结节型—— X线特点：多发、靠外下、界清 间质型——以肺间质改变为主 粟粒型——X线呈粟粒改变 胸膜炎型
念珠菌感染的不典型临床表现
问题 问题
深部真菌感染的早期诊断困难，其原因有4方面：
早期感染的症状和体征没有特异性，往往易被原发病或 已存在的细菌、病毒感染所掩盖。
感染部位的影像学改变呈多形性，尽管高分辨薄层CT
给临床以提示，但有一定的局限性。 病原体检测不敏感，传统的真菌培养阳性率较低，而有 时对阳性培养结果（如标本来自开放部位）难以判断是 污染、定植还是侵袭。
孢子丝菌
念珠菌侵入途径和感染部位
真菌侵入途径 • 外伤、烧伤 • 接触、吸入 • 常驻真菌条件致病 • 医源性侵入
C. Albicans
C. Parapsilosis近平滑 C. Tropicalis热带
白念
C. Krusei克柔 C. Glabrata光滑
IFD 诊断模式
• 三种核心因素 •宿主危险因素 •临床特征
侵袭性真菌病定义的要点
侵袭性真菌感染（IFI） 2002 invasive fungal infection
侵袭性真菌病（IFD） 2007 invasive fungal diseases
侵袭性：指真菌直接侵犯（非寄生、过敏和 毒素中毒）深部组织致组织病理损害 病：临床疾病临床特征（临床表现）
• 主要临床特征（至少一项）
•IPA：晕征（halo sign）或空气新月征（air-crescent）空洞
•肺孢子菌病：弥漫性毛玻璃样肺间质浸润+低氧血症 • 次要临床特征（至少两项） •持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效 •咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部 罗音或胸膜摩擦音等体征 •不符合主要临床表现的新出现的肺部浸润影
Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:205–16
诊断的核心因素之二：
临床特征（表现）
典型
ห้องสมุดไป่ตู้不典型
侵袭性肺念珠菌病临床表现
较典型的临床表现：痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶
• 病原体不明的发热
• 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) • 非典型的肺部侵润 • 原因不明的肝功能障碍
• 不明原因的精神或神志障碍
• 眼内炎、脉络膜视网膜炎 • 干咳、血痰 • 发热、皮疹和肌肉触痛
侵袭性肺真菌病的诊断依据：临床特征
有意义的微生物学检查结果
• 气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次
分离到同种真菌；
• 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;
• 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌;
• 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；
•①此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（≥10d）；
•②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； •③有侵袭性真菌感染病史；
•④患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；
•⑤存在移植物抗宿主病； •⑥持续应用糖皮质激素 3 周以上；
•⑦有慢性基础疾病；
•⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全 胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等（任何一项）
侵袭性真菌病主要高危因素
血液恶性肿瘤患者 COPD 长时间激素治疗 多器官功能衰竭
曲霉感染的高危因素
严重粒细胞缺乏
免疫功能低下的患者 免疫功能低下的患者 移植患者 移植患者 入住 ICU 入住 ICU
中心静脉插管 糖尿病 外科手术
曲霉/念珠菌感染的高危因素
念珠菌感染的高危因素
多部位念珠菌定植
广谱抗生素的使用
真菌感染
• 浅部真菌感染
表皮、毛发、甲床真菌感染
• 深部真菌感染
侵犯内脏、皮下组织、皮肤（角质层以下）和黏膜的真菌感染
3
头癣（俗称“秃疮”或“癞痢头”）
由患病的猫、狗等动物传染
体癣
常由自身手足癣通过搔抓而传染。
手癣(鹅掌风）和甲癣（灰指甲）
足癣通过接触患者的用具而传染，由于足底的 角蛋白丰富，尤其是穿不透气的鞋袜，使局部环境 温暖潮湿，利于嗜角蛋白组织的真菌生长繁殖，特 别是足趾间容易发病。足癣常可通过搔抓而发生手 癣、体癣、甲癣等，是自体传染的主要来源。
•微生物学及病理组织学检查结果
• 分级诊断 •确诊 •临床诊断 •拟诊 • 未确定
诊断的核心因素之一：
发病 (宿主）危险因素
中华医学会呼吸病分会专家共识（2007年）——
发病危险因素
• 外周血白细胞<0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续>10d。 • 体温>38℃或<36℃，并伴有下列情况之一：
存在的问题
• 主要临床表现仅适用于特定真菌感染
•IPA：halo sign、air-crescent、cavity
•肺孢子菌：弥漫性肺间质浸润+低氧血症 •念珠菌、隐球菌、毛霉菌感染有何特征，没有描述 • 次要临床表现缺乏特征性 •真菌感染之外也可出现
诊断的核心因素之三：
微生物学检查及组织病理学检查
IFD诊断和治疗策略
真菌的分类特点
•类酵母菌--培养时为菌丝，致病时为孢子
也有菌丝，在组织内菌丝为主，培养基上产 生类似葡萄球菌的菌落：念珠菌属的白念、 热带、克柔等。 •酵母菌—单细胞真菌，呈圆形或卵圆形： 隐球菌属的新型隐球菌。 •霉 菌--产生分枝丝状菌丝：包括曲菌、 毛霉菌。 •双相真菌：一定条件下呈酵母菌相，一定 条件下呈霉菌相（长毛）：组织胞浆菌、球 孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等。
尽管生化和分子技术为快速诊断开拓了广阔的空间，但
用于早期临床诊断仍需进一步验证其敏感性和特异性。
侵袭性真菌病临床病原真菌
条件致病菌
念珠菌 曲霉菌 毛霉菌 隐球菌 镰刀菌 暗色真菌 毛孢子菌 枝顶孢霉
类酵母样菌 霉菌组 接合菌 酵母菌
致病性双相真菌
组织胞浆菌 球孢子菌 芽生菌 马尼菲青霉
双相样菌
肺孢子菌 卡氏肺孢子虫
带血丝。
较典型的X线表现： 支气管肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布 肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、 以胸膜为基底 小结节型—— X线特点：多发、靠外下、界清 间质型——以肺间质改变为主 粟粒型——X线呈粟粒改变 胸膜炎型
念珠菌感染的不典型临床表现
问题 问题
深部真菌感染的早期诊断困难，其原因有4方面：
早期感染的症状和体征没有特异性，往往易被原发病或 已存在的细菌、病毒感染所掩盖。
感染部位的影像学改变呈多形性，尽管高分辨薄层CT
给临床以提示，但有一定的局限性。 病原体检测不敏感，传统的真菌培养阳性率较低，而有 时对阳性培养结果（如标本来自开放部位）难以判断是 污染、定植还是侵袭。
孢子丝菌
念珠菌侵入途径和感染部位
真菌侵入途径 • 外伤、烧伤 • 接触、吸入 • 常驻真菌条件致病 • 医源性侵入
C. Albicans
C. Parapsilosis近平滑 C. Tropicalis热带
白念
C. Krusei克柔 C. Glabrata光滑
IFD 诊断模式
• 三种核心因素 •宿主危险因素 •临床特征
侵袭性真菌病定义的要点
侵袭性真菌感染（IFI） 2002 invasive fungal infection
侵袭性真菌病（IFD） 2007 invasive fungal diseases
侵袭性：指真菌直接侵犯（非寄生、过敏和 毒素中毒）深部组织致组织病理损害 病：临床疾病临床特征（临床表现）
• 主要临床特征（至少一项）
•IPA：晕征（halo sign）或空气新月征（air-crescent）空洞
•肺孢子菌病：弥漫性毛玻璃样肺间质浸润+低氧血症 • 次要临床特征（至少两项） •持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效 •咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部 罗音或胸膜摩擦音等体征 •不符合主要临床表现的新出现的肺部浸润影
Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:205–16
诊断的核心因素之二：
临床特征（表现）
典型
ห้องสมุดไป่ตู้不典型
侵袭性肺念珠菌病临床表现
较典型的临床表现：痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶