功能失调性子宫出血的性激素治疗

功能失调性子宫出血的性激素治疗功能失调性子宫出血(以下简称功血)是影响女性健康的最常见的疾病之一。

其最严重的危害是由于出血所引起的一系列并发症，其次是由于不规则出血对女性生活质量与身心健康造成的影响。

因此，功血治疗的首要目的是止血，避免因大量失血造成贫血、休克，甚至危及生命；其二是调整月经周期以避免再次发生出血。

1 功血的诊断功血是指下丘脑一垂体一卵巢轴的神经内分泌调节机制失常所致的异常子宫出血，并排除全身及内外生殖器的器质性病变。

因此，功血的诊断是一种排除性诊断，诊断功血必须排除包括妊娠及其并发症，生殖道病变，医源性原因，系统性疾病等的局部和全身性病变。

(1)妊娠以及妊娠并发症引起的子宫出血:常见的有异位妊娠，流产，滋养细胞疾病等。

(2)用药以及治疗引起的子宫出血:①抗凝血药物;②治疗精神疾病药物;③肾上腺皮质激素;④中草药以及其他添加剂:人参，银杏，大豆等;⑤激素治疗;⑥口服避孕药;⑦宫内节育器;⑧选择性5羟色胺重吸收抑制剂;⑨他莫西芬;⑩甲状腺激素替代治疗。

(3)系统性疾病引起的子宫出血:肾上腺皮质增生和库欣综合征，血液系统病变包括白血病和血小板减少症，凝血功能障碍，肝脏疾病，下丘脑抑制(精神紧张，体重过分丢失，运动过量等)，垂体腺瘤或高泌乳素血症，多囊卵巢综合征，肾脏疾病和甲状腺疾病等。

(4)生殖道病变引起的子宫出血:①感染:宫颈炎，子宫内膜炎，子宫肌炎，输卵管炎症;②良性病变:子宫腺肌病，平滑肌瘤，子宫和宫颈息肉;③癌前病变:宫颈不典型增生，子宫内膜不典型增生;④恶性肿瘤:宫颈鳞状细胞癌，子宫内膜腺癌，分泌雌激素的卵巢肿瘤，分泌雄激素的卵巢肿瘤，平滑肌肉瘤;⑤创伤:异物，擦伤，撕裂伤，性虐待或性攻击导致的子宫出血。

基于功血是一个排除性诊断，在作出诊断前，必须详细的采集病史，包括初潮年龄、月经周期、经期和经量，仔细询问有无停经史及月经改变与环境、情绪变化等关系。

通过详细的了解病史和分析可提供一定的诊断依据。

仔细全面的体检和盆腔检查以及必要的实验室检查，排除可能引起不规则阴道出血的内、外科疾病，排除妊娠及其相关疾病。

为了排除可能引起子宫异常出血的潜在病变，必要时需要采用一些创伤性的检查，包括子宫内膜活检，子宫输卵管造影，宫颈刮片等。

据报道，最近10年间，经阴道超声，盐水注人超声以及宫腔镜的应用使得诊断宫腔内异常的可能性大大提高。

国外有研究比较了经阴道超声，生理盐水注入超声和子宫镜检查在评价异常子宫出血中的作用。

该研究结果发现，对经阴道超声，生理盐水注人超声和子宫镜诊断绝经前妇女子宫内膜息肉的阳性预测率分别为69%,78%和81%。

而在绝经后妇女，阴道超声和生理盐水注入超声仅能检测到24%的子宫内膜息肉，但是宫腔镜的诊断率达到70%。

而对于黏膜下肌瘤的阳性预测价值分别为47%,81%和77%。

作者提出，对于绝经前妇女，经阴道超声和生理盐水注人超声能有效地诊断子宫内膜息肉，有效降低诊断性宫腔镜的应用。

而对于绝经后妇女，前两者的诊断率明显降低，宫腔镜检查和子宫内膜活检是有效的诊断手段。

功血临床上表现为多种方式的子宫异常出血。

通常来说，主要有以下几种方式：（1)月经频发:出血间期少于（21 d）；(2)月经过多:出血间期正常(21~35 d)，但是出血量大(＞80 ml)或者出血时间长(＞7 d)；(3)不规则月经过多:月经周期不规则，间隔非周期性，伴出血量大(＞80 ml)或者出血时间长(＞7 d);(4)月经不规则或者月经间期出血:不规则出血发生在两个排卵周期之间;(5)月经间期点状出血:点状出血发生在排卵前。

月经过多是功血妇女最常见的主诉，尤其多见于绝经过渡期妇女。

但是，在有月经过多主诉的患者中，只有40%~50%确实存在客观上的月经过多。

目前，每个月经周期失血量超过80 ml，可以作为月经过多诊断的一个参考标准。

2 功血治疗的研究进展经典的功血治疗手段有药物治疗，诊断性刮宫，宫内节育器置人以及手术等。

近年来，治疗的基本原则方面没有大的变动，其进展主要体现在药物种类，用药方式，手术方式等的改变。

纵观目前用于功血治疗的各种手段，仍缺乏特异性方法，各种治疗手段各有利弊，需要临床医生结合病人个体的实际情况，包括功血的类型(青春期功血或绝经过渡期功血)、有无排卵、是否有生育要求;是否合并严重贫血(通常以血红蛋白＜70 g/L为标准)，选择最适合于单个患者的治疗手段，针对性进行治疗。

2.1 药物治疗研究进展药物治疗是目前用于功血治疗最常用的方法，尤其对于青春期功血，药物治疗可以说是唯一的治疗手段。

目前用于功血治疗的药物主要有:性激素类和非激素类辅助止血药物。

功血药物治疗的原则是:止血，调整月经周期以及促排卵(对于有生育要求的，无排卵型功血患者)。

常用药物止血方法有:孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法和内膜萎缩法。

前者应用于贫血较轻的患者，后二者用于贫血严重需立即止血的病例。

2.1.1 孕激素内膜脱落法对于无排卵型功血患者，由于内膜缺乏孕激素影响，给予患者孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期，停药后内膜剥脱出血，如同一次排卵月经，随后新生内膜增生修复创面止血。

常用黄体酮20 mg肌内注射，1次/d，连用3~5 d。

也可用甲羟孕酮片8~10 mg/d，连用10 d。

炔诺酮片5 mg/d，连用7~10 d。

停药后2~3 d发生撤退出血。

值得注意的是:这种撤退出血往往出血量较大，因此适合于贫血程度较轻、长期淋漓不尽的患者;且用药前应告知患者停药后会有一次月经来潮，且出血量可能较多，以免造成患者惊慌;若出血时间持续10 d以上，应怀疑存在器质性病变，需进一步检查。

止血后调整周期可采用黄体酮定期撤退法或后半周期疗法。

2.1.2 雌激素内膜生长法用药原理在于用大剂量雌激素促使内膜在原有厚度基础上增生，从而修复创面而达到止血目的。

常用方法苯甲酸雌二醇2~4 mg肌内注射，每6~8 h重复1次，直至血止。

血止后改用口服雌激素制剂。

对于急性出血量大，血红蛋白＜70 g/L病人，目前推荐采用大剂量倍美力止血，1.25~2.5 mg，每6 h或8 h1次(剂量因人而异，积极纠正贫血)，血止后按每3 d减量不超过1/3的方法递减，以免引起突破性出血，持续至止血后20 d后加用孕激素使内膜成熟，停药后发生撤药出血。

雌激素内膜生长法只适用于内源性雌激素不足病例，包括青春期未婚女性及贫血患者。

雌激素治疗为纠正贫血争取时间。

口服避孕药同时含有雌孕激素成分，雌激素可以修复内膜，孕激素能促进内膜成熟，临床上常用于功血的治疗。

妈富隆是一种低剂量高效复合型口服甾体避孕药，经临床研究证实对青春期和绝经过渡期止血均有良好的止血效果，副反应小。

2.1.3 内膜萎缩法止血原理为大剂量合成孕激素通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素，从而抑制卵巢分泌雌激素，使子宫内膜萎缩而达到止血目的。

连续用法采用口服左炔诺孕酮每日2~3 mg，炔诺酮5~10 mg,醋酸甲地孕酮8 mg,醋甲孕酮10 mg等，连续22 d。

目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化，继而分泌耗尽而萎缩。

血止后逐渐减量并停药，内膜脱落出血。

但是在用药期间，可能发生间断的少量阴道出血，甚至淋漓不断。

因此，药物使用的剂量以及选择何种使用方法需根据病人对药物的反应进行判断。

雄激素仅能增加子宫血管张力，减轻盆腔充血，减少子宫出血量，但是无止血作用，因此雄激素通常配伍雌孕激素联合应用。

由于雄激素有抑制性腺激素分泌，减少卵巢源性雌激素分泌，抑制下丘脑一垂体一性腺轴的作用，因此对青春期功血患者不主张使用。

促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂最近有报道用于功血的治疗，其原理是根据GnRH激动剂对垂体具有降调节作用，从而降低内源性雌激素水平，达到止血效果。

GnRH激动剂对功血止血效果明显，但费用昂贵，以及长期使用引起的骨质疏松导致该药不能在临床广泛使用。

GnRH激动剂常用于临床上绝经过渡期功血患者，出血量大，同时合并其他内科疾病，不适于进行手术治疗的患者暂时性缓解过渡治疗。

通常在患者进行刮宫止血后，给予GnRH激动剂，导致垂体降调节，体内雌激素水平下降，内膜萎缩，缓解出血症状，为其他内科疾病的治疗以及子宫手术赢得时间。

近年来，米非司酮用于绝经过渡期功血的治疗，疗效明显。

其用药剂量为5~25 mg不等。

有研究者探讨了更低剂量米非司酮的治疗效果，发现2.5 mg/d，连续治疗3~6个月，同样可收到良好的效果。

但是，到目前为止，米非司酮用于功血的治疗尚未进入药典，可能是因为其应用可能引起机体内分泌紊乱等原因，因此米非司酮通常仅用于绝经过渡期功血，无生育要求妇女。

其他辅助止血药物:包括抗纤溶药物，非类固醇抗炎药，丹那唑等。

氨甲环酸类抗纤溶药物在止血疗效方面明显优于其他几类，且药物副反应少。

丹那噢止血效果明显，但是因为肝脏副反应明显不适合长期使用。

2.2 非药物治疗2.2.1 诊断性刮宫刮宫手术既能明确诊断，又能迅速止血，因此在临床上广泛用于育龄妇女和绝经过渡期妇女功血的诊治。

行诊刮手术时要注意将内膜组织全部刮净，否则达不到治疗效果。

在明确内膜病理和排除生殖器恶性病变后，应制定合理的药物治疗方案控制周期，以免病情复发。

2.2.2 左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统(IUD)是一种结合了药物治疗功血的治疗措施。

左炔诺孕酮宫内释放系统发明的初衷是用于避孕，但是后来被证实在治疗功血方面有效。

它的有效性基于其在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。

因此，该系统在临床上的应用，被证实能有效减少经血量达97%。

该系统植入初期，很多妇女都会经历月经间期出血，而植入1年之后，多数妇女的出血显著减少，部分缩减为每月1 d,15%变成闭经。

左炔诺孕酮宫内释放系统具有方便、费用低以及并发症发生率低的优势。

在有效性方面，与子宫内膜去除术相比该系统能有效减少经血流失(67%对90%);妇女发生闭经的可能性缩小，但是治疗的满意度方面并无显著性差异。

而且IUD 置入妇女还需要承受孕酮引起的副反应。

这个研究结果提示，综合有效性和副反应等方面，IUD并不如经阴道内膜去除术有效。

但是两个随机队列研究设计都不够完善，因此无法得到一个非常准确的结论。

2.2.3 手术治疗药物治疗无效、持久不愈、年长、无生育要求的患者，可采用手术治疗。

目前手术治疗手段有了很大发展，主要分为两类手术即子宫内膜去除手术和子宫切除手术两类。

2.2.3.1 子宫内膜去除术Ashermann是第一个描述妇女流产后闭经与子宫内膜损伤关系的人。

他在给这些患者行子宫切除术时发现其宫腔闭锁，并把这种状态称为“amenorrhoea闭锁”或者“amenorrhoea创伤”。

后来学者开始研究控制性损伤子宫内膜基底来治疗功血。

子宫内膜去除术由此发展，到目前为止，子宫内膜去除术经历了两代发展。