创伤急救的评估及处理

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环甲膜切开术
指征：
❖ 气管插管失败，但仍需建立人工气道 时
❖ 通气困难
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注意
❖以下需助手在头侧保护颈椎
• 高能损伤合并意识不清 • 颈椎颈髓损伤
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B：呼吸评估 ❖视 触 叩 听
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视诊
❖ 瞳孔 ❖ 检查意识状态
▪ A 清醒 ▪ V 对语言指令有反应 ▪ P 对疼痛刺激有反应 ▪ U 无反应
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瞳孔的变化及其意义
❖ 双侧散大 ❖ 双侧缩小
❖ 颅压增高，脑疝晚期， 煤气中毒
❖ 有机磷中毒
❖ 双侧不等大
❖ 颅内病变
❖ 单侧散大 ❖ 单侧缩小
❖ 同侧颅内血肿，蛛网 膜下腔出血，小脑幕 切迹疝，颅底骨折
心率 血压 <100 正常
毛细血管 充盈时间
正常
呼吸频率 意识状态
正常
正常
15-30% 750-1500
>100 收缩压正常 延长
20-30 轻度焦虑
>30%
>120 下降
>1500-2000
延长
30-40 焦虑
意识模糊
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失血性休克的处理要点
❖ A + B，给氧 ❖ 建立两条粗大的静脉通路 ❖ 控制明显的出血 ❖ 液体治疗 ❖ 保持体温 ❖ 镇痛
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休克 失血的部位
骨盆骨折
3L
闭合性股骨骨折 1500~2000 ml
闭合性胫骨骨折
500 ml
肋骨骨折（每根）
150 ml
血胸
2L
手掌大小的伤口
500 ml
拳头大小的凝血块
500 ml
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临床体征
❖ 皮肤：冷、苍白、出汗、紫 绀
❖ 毛细血管充盈时间>2秒 ❖ 血压 ❖ 颈静脉压(JVP) ❖ 尿量﹤0.5 ml/kg/hr ❖ 呼吸频率
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❖D：检查瞳孔等大等圆，对光反射良好。初 步排除颅脑损伤。
❖AVPU评级为V级。接下来？ ❖E：暴露，进行次级评估。 ❖查体发现胸部同前，双侧肩部以下感觉、
肌张力、腱反射完全消失。 ❖申请床旁照相，结果回报右肩关节离断伤；
颈3-6椎体骨折；左侧4-8肋骨骨折。
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活动性出血
如果： 补液治疗无法维持血液动力学稳定 Hb<7g/L，同时患者仍然存在活动性出血
需急诊手术干预！
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心源性休克
❖ 心肌挫伤 ❖ 心包填塞 ❖ 张力性气胸 ❖ 心脏穿透伤 ❖ 心肌梗死
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神经功能障碍
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创伤急救的初级评估
创伤急诊病人救治流程
初级评估 急诊处理 次级评估
专科处理
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❖初级评估
▪ A-B-C-D-E
❖急诊处理
▪ 稳定生命体征的各种手段
❖次级评估
▪ 详尽的体格检查
❖专科处理
▪ 手术
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初级评估5步骤
B
A E
5 steps
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❖呼吸频率 ❖双侧对称 ❖腹式呼吸 ❖使用辅助呼吸肌 ❖紫绀 ❖穿透伤 ❖连枷胸 ❖胸廓“吮吸样”伤口
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触诊
❖气管移位 ❖皮下气肿 ❖肋骨骨折
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叩诊
❖正常？ ❖清音？ ❖浊音？
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听诊
❖呼吸音
▪ 增强？减弱？消失？ ▪ 水泡音？
• 清理口腔分泌物 • 口咽通气道 • 面罩吸氧 • 颈托保护
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❖ 问题1:处理后血氧饱和度没有明显上升， 反而逐渐下降，接下来如何处理？
❖ 立即准备气管插管，呼吸机辅助通气。 ❖ 问题2:插管两次失败，如何处理？ ❖ 气管切开或环甲膜切开术。 ❖ 成功后血氧上升，接下来？
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❖ 基本处理 ▪ 清理口腔 ▪ 提下颏/托下颌 ▪ 吸氧
❖ 进一步处理 ▪ 放置口咽或鼻咽通气道 ▪ 气管插管
❖ 高级处理 ▪ 环甲膜穿刺/切开 ▪ 气管切开
莫忘记保护颈椎
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气道管理
辅助技术
❖口咽通气道 ❖鼻咽通气道
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高级技术
❖喉罩 ❖气管内插管 ❖环甲膜切开术
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张力性气胸
❖ 临床经验诊断尤为重要
❖ 要在行X-线检查之前给予治 疗
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呼吸
处理
❖ 给予高流量吸氧 ❖ 必要时进行辅助呼吸 ❖ 治疗气胸+血胸
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C：循环评估
❖ 血容量 ❖ 外出血
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D
C
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初级评估要求
❖ 快速、有序 ❖ 2分钟 ❖ 及时、快速处理发现的创伤 ❖ 病情不稳定随时再次评估
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❖问题：患者送来了，怎样快速、有效处理？
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初级评估前判断
❖迅速观察 ❖简单交流 ❖初步判断患者严重程度 ❖心中有数 ❖(AVPU)
❖B：观察气管偏向右侧，颈静脉无怒张；触 诊左侧胸壁有骨擦感；左侧胸部叩诊浊音； 听诊左侧呼吸音消失。接下来？
❖立即进行左侧胸腔闭式引流。 ❖引流后左肺呼吸音恢复，接下来？ ❖C：抽血，专人化验室送检，立即加压输液，
林格氏液1000ml+胶体液500ml后血压升至 90/60，心率降至100。此时，合血完毕， 输血。接下来？
❖心音
▪ 心率？ ▪ 心音有力？遥远？
❖肠鸣音
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警惕
❖ 张力性气胸 ❖ 大量血胸 ❖ 开放性气胸 ❖ 连枷胸
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张力性气胸
体征
❖呼吸困难 ❖心动过速 ❖颈静脉怒张 ❖叩诊呈鼓音 ❖气管移位
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张力性气胸
处理
❖ 立即排气减压 ❖ 粗穿刺针 ❖ 第二肋间隙 ❖ 锁骨中线 ❖ 随后行正规胸腔闭式引流
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循环
液体复苏疗法
❖ 如果有条件，对复苏液体进行加温 ❖ 胶体液或晶体液？ ❖ 止血不确切时考虑进行低血压复苏 ❖ 口服补液治疗
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液体复苏疗法-补多少？
❖ 1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液
重新评价
❖ 100Байду номын сангаас-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液
❖ 小脑幕切迹疝早期
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显露 ❖ 去掉全身衣服，全面检查 ❖ 防止低体温
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❖接下来：全面详尽的体格检查——
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病例讨论
❖女性，46岁。主因机器绞伤右上肢导致右 肩关节完全离断入院。患者家属诉绞伤上 肢瞬间有躯体与机器的暴力接触。
重新评价
❖ 输血
手术
目标：收缩压>90mmhg且心率<100次每分
钟
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警惕
❖ 腹腔内创伤 ❖ 胸腔内创伤 ❖ 长骨骨折 ❖ 骨盆骨折 ❖ 穿透伤 ❖ 头皮伤
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隐匿的出血部位
❖ 腹腔 ❖ 胸膜腔 ❖ 股骨干 ❖ 骨盆骨折 ❖ 头皮（儿童）
❖平车送入抢救室，右上肢伤口已包扎。 ❖由护士立即心电监护，并建立两条静脉通
路。监护示BP80/40,HR120，SaO285。 ❖同时，医生迅速目测患者有贫血貌，胸式
呼吸消失，腹式呼吸增强。简单交流发现 患者嗜睡，对刺痛有反应，呼吸有喘鸣。
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❖A：立即通畅呼吸道！
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临床体征
❖ 意识状态改变：
▪ 正常→焦虑→嗜睡→昏迷
❖ 脉搏有无？
- 桡动脉 - 股动脉 - 颈动脉
收缩压> 80 mmHg 收缩压>70 mmHg 收缩压> 60 mmHg
❖ 心动过速
❖ 脉压减小
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休克临床体征
失血量
<15% <750ml
评估内容
❖神志 ❖末梢皮温 ❖毛细血管充盈实验
▪ ≤2s 正常；＞3s为充盈时间延长
❖心率 ❖血压 ❖尿量
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循环管理
❖ 止血 ❖ 开放2条粗的静脉通道 ❖ 抽血送检 ❖ 交叉配血和Hb水平 ❖ 静脉输液
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休克的评估
低血容量性休克 心源性休克 神经源性休克 感染性休克 过敏性休克
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A：气道评估 （同时联合B呼吸评估）
❖ 视诊
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❖ 颜色 ❖ 呼吸困难 ❖ 意识状态 ❖ 胸廓运动 ❖ 分泌物 ❖ 牙关 ❖ 舌后缀及异物
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气道梗阻的体征
❖打鼾或咕噜音
❖喘鸣
❖烦躁（低氧）
❖使用辅助呼吸肌
❖胸廓反常运动
❖紫绀
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❖给出诊断？ ❖1.创伤失血性休克 ❖2.右肩关节完全离断 ❖3.颈3-6椎体骨折伴全瘫 ❖4.左侧4-8肋骨骨折 ❖5.左侧创伤性血胸
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❖下一步：
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个人体会
❖A和B序贯进行，密不可分 ❖C判断迅速，同时进行 ❖D重点瞳孔，排除颅脑损伤 ❖E全面暴露，为次级评估铺路
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出血的类型
❖ 可压迫止血的 - 通常是周围性出血
❖ 不可压迫止血的 -如腹腔内出血 -需要进行手术治疗
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止血
❖ 胸部
引流管和肺复张 很少需要紧急开胸手术
❖ 腹部
输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查
❖ 四肢
加压包扎 最后才考虑使用止血带