医院病历质量考核方案
医院病历质量考核方案
医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。
为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。
二、目标和原则1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减少病历错误率，提升医疗质量。
2.原则：a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公正性。
b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。
c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。
三、考核内容和指标1.病历书写规范性：a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。
b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。
c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应的医学解释和治疗方案。
d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。
2.诊断和治疗方案：a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。
b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。
c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理行为。
3.医嘱和执行情况：a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。
b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。
四、评估方法和周期1.评估方法：a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽查的病历进行评估和打分。
b.巡查法：医院可以设立专门的病历质量考核小组，定期进行病历巡查，评估巡查的病历质量。
2.评估周期：a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估，如每月或每季度进行一次评估。
b.评估结果及时反馈，针对问题病历进行纠正和改进。
五、考核结果和措施1.考核结果：a.对病历质量考核进行评价和排名，形成评估报告，记录每个医务人员的考核结果。
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
中医院病历质量管理评价制度与奖惩办法
1.强化病历书写规范培训
（1）开展新入职医护人员的病历书写规范培训，确保其在入职前掌握病历书写的基本要求。
（2）定期对全院医护人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
（3）针对病历书写中的常见问题，组织专题讲座和讨论，促进医护人员相互学习、共同提高。
2.完善病历质量控制体系
2.建立病历质量管理荣誉制度
（1）对连续多年病历质量管理优秀的个人，授予荣誉称号，并在全院范围内进行表彰。
（2）对病历质量管理取得显著成效的科室，给予表彰和宣传，提升科室荣誉感。
八、病历质量管理沟通与协作
1.建立跨科室沟通机制
（1）鼓励不同科室之间就病历质量管理进行沟通交流，分享经验，共同提升病历质量。
二、奖惩办法
1.奖励措施
（1）对病历质量评价优秀的个人，给予一定的物质和精神奖励。
（2）对连续多年病历质量评价优秀的科室，给予一定的奖励，并在全院范围内进行表彰。
2.惩罚措施
（1）对病历质量评价不合格的个人，视情节轻重，给予口头警告、书面警告、罚款等处罚。
（2）对病历质量评价不合格的科室，责成科室主任进行整改，并在医院质量会议上进行通报批评。
2.定期开展病历质量管理评估
（1）定期对病历质量管理工作的实施情况进行评估，总结经验，发现问题，持续改进。
（2）将病历质量管理评估结果作为医院质量管理的重要内容，纳入医院年度考核。
五、病历质量评价结果的应用
1.个人评价结果应用
（1）个人评价结果作为医护人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
（2）对评价结果优秀的个人，优先推荐参加各类学术交流和业务竞赛。
（1）开展病历质量管理宣传活动，提高全院医护人员对病历质量管理的认识。
医院病历质量管理评价制度及奖惩办法
病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。
一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。
1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。
2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理.4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。
每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。
二、实行病历质量监控三级负责制.住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。
三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理,严格要求。
对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。
五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚：1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。
病历未按规定时间修订和完善的，给予20~50元的经济处罚.2、年度内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100元的经济处罚，当年不得晋升高一级专业技术职务,下一年内不得进修学习。
内科病历质量实施方案
内科病历质量实施方案
为了提高内科病历的质量，保障患者的医疗安全，我们制定了以下内科病历质
量实施方案。
一、规范书写。
医生在书写病历时，应该使用规范的医学术语和符号，确保病历的准确性和可
读性。
同时，要求医生在书写病历时，必须使用黑色水笔或打印机打印，不得使用铅笔或彩色笔。
二、完整记录。
医生在记录病历时，必须将患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、
体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容全部记录完整，不得遗漏任何重要信息。
三、准确诊断。
医生在填写诊断时，必须根据患者的症状和检查结果进行科学分析，确保诊断
准确无误。
同时，要求医生在诊断时，必须注明诊断依据和鉴别诊断，避免盲目诊断和误诊误治。
四、合理治疗。
医生在制定治疗计划时，必须根据患者的病情和诊断结果进行科学合理的治疗，不得滥用抗生素和激素药物，避免药物滥用和药物不良反应。
五、及时修改。
医生在发现病历有错误或遗漏时，应及时进行修改和补充，确保病历的完整和
准确。
六、定期评估。
医院将定期对医生的病历进行评估，发现问题及时进行纠正和指导，提高医生的病历质量意识和水平。
七、加强培训。
医院将加强对医生的内科病历书写规范和质量要求的培训，提高医生的病历书写水平和质量意识。
总之，内科病历是医生诊断和治疗的重要依据，病历质量的好坏直接关系到患者的医疗安全和医疗质量。
因此，医院将严格执行上述内科病历质量实施方案，确保内科病历的质量和准确性，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
病历质量考核标准
病历质量考核标准病历是医疗卫生机构提供医疗服务的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益起着至关重要的作用。
因此，病历质量的考核和评估也显得至关重要。
下面是病历质量考核标准的主要内容：一、病历书写规范性：1.病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用涂改液、刮修液等修正工具。
2.病历内容书写完整，不得出现空白页或漏页现象。
3.病历书写应规范用词，不得使用生僻字、简化字或口头语言。
二、病历信息齐全性：1.病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药情况等内容。
2.病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等相关信息，以便准确分析病情。
三、病历诊疗思路清晰性：1.病历中应清晰记录医生对患者的初步诊断思路、鉴别诊断思路和最终诊断思路。
2.病历中应详细记录用药情况和治疗方案，以保证患者的用药安全和治疗效果。
四、病历诊断准确性：1.病历中应明确记录最终诊断，不得含糊不清或遗漏关键信息。
2.病历中的诊断结果应符合患者的临床表现、体征和检查结果。
五、病历信息真实性：1.病历中的信息应真实、客观、准确地反映患者的病情，不得随意夸大或虚构病情。
2.病历中的医嘱和用药应真实、准确地记录，不得涉嫌违规操作或严重错误。
六、病历信息保密性：1.病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私和敏感信息。
2.病历查阅和复印应符合相关法律法规和医院管理制度，以保护患者的合法权益。
以上是病历质量考核标准的基本内容。
通过制定和执行这些标准，可以促进医务人员规范书写病历，提高病历的质量和准确性，为医疗卫生机构提供高质量的医疗服务，保障患者的权益。
同时，也可以对医务人员的工作进行评估和考核，激励医务人员不断提升专业水平和职业素养。
中医院住院病历质量考评细则
中医院住院病历质量考评细则1.基本信息-病例编号：每份病历应有唯一的编号，便于查询和管理。
-登记日期和时间：标注病历填写的具体日期和时间。
-就诊科室及医生：记录患者就诊的具体科室和主治医生。
2.主诉和现病史-主诉：患者所述的自身主观症状，应详细记录。
-现病史：记录患者的疾病发生、发展的过程，以及相关治疗情况。
3.既往史-包括个人既往史、家庭史、婚育史等，如患者有过敏史、手术史、疾病史等都需要详细记录。
4.体格检查-包括患者身高、体重、体温、脉搏、血压等常规生理指标的测量。
-对病情影响较大的系统进行详细的体格检查，如呼吸系统、消化系统等。
5.诊断结果-根据主诉、体格检查和相关检查结果，对患者的诊断进行具体描述，确保准确无误。
6.医嘱和治疗方案-根据诊断结果，提出相应的治疗方案和医嘱，包括用药、饮食、运动等具体建议。
7.辅助检查结果-包括实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、B超、CT等。
-结果应精确、准确，并进行详细解读。
8.住院记录-每日住院记录应详细记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施等。
-特殊病历事件的处理过程也需要详细记录。
9.出院记录-包括治疗过程、病情变化、治愈情况、出院医嘱等。
-应详细叙述治疗效果和病情转归。
10.其他内容-包括病案首页、死亡病例记录、手术记录等其他特殊类型的病历，也需要准确详细地记录。
11.病历书写规范-病历书写应规范、清晰、易读，排版整齐。
-使用专业词汇，避免模糊不清或含糊其辞。
-注意书写规范符号，如使用阿拉伯数字、简写等。
12.病历完整性-确保病历内容的完整性，避免遗漏重要信息。
在进行中医院住院病历质量考评时，可以根据上述细则进行评估。
病历质量的高低直接关系到患者的诊疗效果和病历的合法性，所以对于中医院住院病历质量的要求必须严格，并通过考评对医生的书写技术和业务水平加以检验和提升。
不仅能提高医生和医院的信誉度，也有利于患者的治疗效果和医疗质量的提升。
医院病历质量检查考核制
医院病历质量检查考核制病历质量考核是综合检查医疗质量，衡量医务人员诊疗、护理技术水平、服务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。
因此，要求病历及医疗文件书写规范统一，特制订以下考核制度。
1．考核依据病历质量考核分院、科考核，考核依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《四川省病案质量监控委员会评分标准》（以下简称《病案评分标准》）的要求进行。
2．考核部门病历考核由医院质量控制办公室负责，质控办、专家组、各科室质控小组具体实施。
3．考核形式3.1在院病历和出院病历，首先由主治医师按卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《病案评分标准》的要求逐项审查并签字，若有漏项及不符合要求的及时更正。
科主任或质控小组根据以上标准再次考核。
不合格项，作为科室病历考核缺陷并记录。
3.2质控办组织专家组每周两次业务查房，检查在院病历，对存在的问题及时纠正，同时将结果报质控办；3.3质控办每月抽查20%的运行病历，按卫生部《病历书写基本规范》的要求进行考核，对存在的问题要求及时整改，同时在质控办备案；3.4质控办每月抽查10%的病案，由高级职称的医师专门负责进行考核，考核评分按《病案评分标准》进行。
4．奖惩办法及整改措施4.1科室考核结果按科室奖惩办法执行。
4.2质控办每月将每周专家组查房发现的问题、抽查的在院病历、病案评分情况汇总分析，与各科室的绩效工资挂钩，同时通过《质量信息通知单》的形式通知科室，要求科室处理落实到个人，同时分析缺陷原因，制定整改措施并落实。
篇二：一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。
卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。
制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。
二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。
病历质量检查考核、管理制度
病历质量检查考核、管理制度宝清县人民医院病历质量检查考核、管理制度1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织,院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。
2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习黑龙江省卫生厅《黑龙江省病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《黑龙江省病历书写规范》要求书写病历。
3、科室病历质控医生、护士、护士长、科主任严格按《黑龙江省病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。
应及时发现、记录存在问题,并及时整改。
4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控.(1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名.（2)、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
（4)、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录.(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中.(6)、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
天津市第一中心医院病历质量评比活动方案
天津市第一中心医院病历质量评比活动方案为进一步贯彻落实科学发展观，医务处、病案室将于2010年9月份在全院开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，提高对病历书写重要性的认识，强化医务人员的质量、安全意识.一、评比对象以各科经治医师组为评选单位,每组提供一份2010年4月1日入院截至2010年8月31日出院的患者终末病历.具体要求包括：非转科病历；外科病历要求为术后病历；内科病历要求为住院1周以上的患者病历；产科病历要求为病理产科病历。
二、上报时限2010年8月15日--2010年8月31日。
如超过此时限没有上报，视为评比不合格；如有特殊原因不能参加评比，需注明理由三、评比标准《天津市终末病历质量检查标准（2010版）》和天津市第一中心医院相关制度。
四、评比方案整个评比过程分为三个阶段。
2010年9月1日-2010年9月15日：初评阶段。
由病案室质检医师、质检护师对各科室上报的病历进行初检,从中选出30份较好的病历及20份较差的病历。
2010年9月16日-2010年9月25日：复评阶段.由医院病案质量管理委员会成员从30份较好的病历中评选出10份优秀病历，同时从20份较差的病历中评选出排在最后5名的病历。
2010年9月26日—2010年9月30日：总结、表彰阶段.根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。
五、奖惩措施本活动将评选出优秀病历10份,包括一等奖2名、二等奖3名、三等奖5名。
后5名的病历将在《医事快讯》中通报批评。
六、联系方式各科室登录天津市第一中心医院网站，下载《天津市终末病历质量评分标准(2010版）》和《病历质量评比活动上报表格》,将《病历质量评比活动上报表格》以科室为单位填写完整后发送至邮箱binganpingbi@163。
com。
联系人:曹建功，电话：23626292.2010年8月4日附件1 天津市终末病历质量评分标准(2010版)附件2 病历质量评比活动上报表格附件1天津市终末病历质量评分标准（2010版）附件2病历质量评比活动上报表格。
医院病历质量管理评价制度及奖惩办法
医院病历质量管理评价制度及奖惩办法为了提高医院病历质量，保障患者权益，提高医疗安全水平，医院应建立完善的病历质量管理评价制度，并制定相应的奖惩办法。
下面是一个医院病历质量管理评价制度及奖惩办法的范例，供参考：一、病历质量管理评价制度1.建立病历质量管理委员会，负责制定和修订病历质量管理评价制度，并组织实施。
2.确定病历质量评价指标，包括病历书写规范、资料完整性、诊断明确性、医嘱准确性等方面的内容。
3.随机抽查病历进行质量评价，评价结果要及时向医务部门和相关科室通报，提供改进意见。
4.建立病历质量反馈机制，患者和家属可以通过书面或电子邮件形式提出对病历质量的意见和建议。
5.定期组织病历质量培训，提高医务人员对病历质量管理的认识和重视程度。
6.建立病历质量年度考核制度，对各科室病历质量进行全面评价，对考核不合格的科室进行处罚。
7.建立病历质量奖励制度，对病历质量优秀的个人和科室进行表扬和奖励。
二、奖惩办法1.奖励措施（1）设立病历质量优秀奖，每年评选出优秀病历质量的科室，给予表彰和奖金。
（2）对病历质量优秀的医务人员进行个人表彰和奖励，如发放奖金、提供晋升机会等。
2.处罚措施（1）对病历质量较差的科室进行责任追究，由医务部门根据情况给予警告、记过、记大过等处罚。
（2）对病历质量较差的医务人员进行教育批评，并给予必要的处罚，如降职、停职、辞退等。
（3）对严重影响病历质量的违规行为，组织专门调查，如涂改病历、篡改病历等，给予严厉处罚，甚至追究刑事责任。
（4）建立病历质量不良处罚记录，对多次病历质量不良的科室和个人进行追责，直至辞退。
总结：病历质量管理评价制度及奖惩办法是医院提高病历质量的重要手段，可以通过评价和奖惩相结合的方式引导医务人员提高病历质量，保障患者的权益。
医院在制定具体的制度和奖惩办法时应根据实际情况进行细化，在实施过程中要注重广泛听取患者和家属的意见和建议，确保制度和奖惩办法的公平性和透明度。
病历质量考核办法
病历质量考核办法病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》（2010 年版）的要求，本院特制定病历质量考核办法如下：一、病历质量控制体系1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量控制与评价小组。
2、医务科、质控科、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。
3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4 人组成。
4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。
二、各级管理组织职责1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。
2、医院病历质量控制与评价小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。
3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每季度进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。
5、临床医务人员严格执行《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。
三、处罚措施（一）、入院记录、病程记录。
1、医疗文书书写不符合书写规范要求，涂改不规范或每页涂改超过3 处，每处扣5 元。
医院病历质量考核方案【范本模板】
医院病历质量考核方案为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。
以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性,保证医疗活动运行的安全、稳定、有效,从源头防范医疗纠纷的发生。
我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况,针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。
为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现,提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。
结合我院实际,特制定本实施方案。
一，方案目标以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。
保障医疗质量和医疗安全,提高医疗和教学水平,维护医患双方的权益。
二，方案对象临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历三，方案重点1.病历书写基本规范；2.体现医疗质量内容3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容四；方案组织实施(一）病历评审小组成员组长：寇永宁副组长: 白剑军万玉丽成员：杨萍邓清云乔广发白兴勇赵桂珍胡全斌徐勇刘俊华侯立强刘建红王永平吴志强李彦飞备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加)（一）工作职责病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施,定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报.（二）方案考核内容1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写.⑴医务科每月抽查各专业5份病历和处方。
连续3次不合格停止处方权.（2）展示多次出现的不合格病历和处方。
（3）申请单和报告单由医务处每月抽查.2。
除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。
病历质量控制方案
病历质量控制方案提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控,医院的检查只是一种促进。
而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础.为此经医疗质量管理委员会研究,决定了病历质量控制总体方案。
希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下:1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容.医院将检查各科考卷.2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训,力争使全院病历质量标准统一化。
科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。
3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。
4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。
今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。
5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚.6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房,以督察、提高在院病历质量.7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比.对优秀者予以奖励。
8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。
存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。
质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后,由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资.10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室,针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷,指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。
病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容.11、不合格病历的控制（1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
病历质量控制管理科考核方案
质管部对各病区（或科室）负责人科考核执行方案《病历质量控制管理——科考核方案》一、考核指标：病历质控检查达标二、考核方法：1、依据“医院（医、护、技、辅）病历质量控制考核评价标准(百分制)”，每月对各病区或科室进行检查考评，检查结果换算为科室负责人考评分数（医、护分计），即：100 ~ 科室扣分=实际检查得分×％[设置的“百分比率”具体请见医务部（100分占30分值）和护理部（100分占10分值）负责的科考核任务表]。
2、依据《医院医疗病历质量控制工作方案》中对各科主任“加强处罚项目”，每发现一处缺陷，直接扣除科室负责人月考评质量分 5 ~ 20分。
三、附件：《医院医疗病历质量控制工作方案》中对各科主任“加强处罚项目”：1、环节病历质控项目1.1 8小时内首次病志未及时完成者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.2 48小时内未按时完成上级查房记录或未及时审签名，扣除科主任月考评质量分5分。
1.3 上级查房记录中的诊疗分析明显不到位者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.4二级以上手术的术前讨论记录或手术记录不及时者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.5住ICU的病例缺写“双管病志”者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.6住院期14天（含14天）以上未书写相关病历者，扣除科主任月考评质量分10分。
1.7对检验危急值未及时处理和未及时病历记录者，扣除科主任月考评质量分5分。
1.8门、急诊医生接诊后不写门、急诊病历，扣除门诊部主任或急诊科主任月考评质量分5分；120医生接诊后不写120院前急救记录单，扣除急诊科主任月考评质量分5分。
2、终未病历质控项目2.1科室每出现一份IV级或V级病历，分别扣除科主任月考评质量分10分或20分。
2.2质管部月度质控抽查科室终未病历优良率＜80%时，扣除科主任月考评质量分5分。
2.3质管部月度质控抽查科室终未病历中，发现科室某同类大项缺陷≥3次，扣除科主任月考评质量分5分。
病历书写考核合格率
病历书写考核合格率篇一：病历书写质量管理考核方案2021病历书写质量管理考核方案病历书写质量是衡量医院及各科室质量、技术和管理水平的重要标准之一，为加强医疗安全，减少医疗纠纷，提高在案书写质量，现修订考核方案，请各职能部门认真执行。
本方案于2021年4月1日起生效。
一、根据二甲综合医院建议,门诊诊断书书写合格率≥90％，住院病历甲级率≥90％，要求各科室医务人员按卫生部〔病历书写基本规范（试行）〕及福建省病历书写规范承诺进行规范书写好每份病历。
科主任要督促检查，把好病历质量关。
二、归档病历：1、每份住院病历经治中医师应按〔住院病历质量评定标准（试行）〕进行自查，病员出院后，由核对主治医师负责对检查单质量进行评定后填写〔住院病案品质评定记录表〕，经科主任审核签字后方可归档。
2、住院病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师书写，不能由实习医师书写。
如发现书写由实习医师书写的卷宗，将视为无效病历，要求重新书写并扣科室及当事人各100元。
3、凡乙级以下（含乙级）病历不得出科、不得归档，并由当事人修改或重写。
4、被查出丙级病历，每份科洛涅县病历扣住院医师300元，扣主治医师200元，扣副主任医师100元，主任50元；被查出乙级病历，每份乙级病历扣住院医师100元，扣主治医师50元，扣副主任医师30元，扣科主任扣20元。
因病历书写问题发生民事诉讼医疗纠纷的扣款500元。
5、若病历由副主治医师或主治医师书写，出现非甲级病历时，以最高额（住院医师扣款额）扣款。
6、科室出院病历应在规定时间内交至病案室，1号至10号出院病历于15号前交至病案室；11号至20号出院病历于25号前交至病案室；21号至月底出院病历于次月3号前交至病案室。
规定时间内未交者院方每份病历扣款30元，而后每延迟一天加扣2元；病历首页缺项，每项扣款5元。
7、门诊病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师规范书写，应聘医师书写的病历按未书写病历处理，相关政府部门及门诊部办公室不定期抽查，如发现并未书写者扣当事医生50元，书写不规范规章者陈国忠医生扣款30元。
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医院病历质量考核方案
为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。
以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。
我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。
为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。
结合我院实际，特制定本实施方案。
一，方案目标
以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。
保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。
二，方案对象
临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历
三，方案重点
1.病历书写基本规范；
2.体现医疗质量内容
3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容
四；方案组织实施
（一）病历评审小组成员
组长：寇永宁
副组长：白剑军万玉丽
成员：杨萍邓清云乔广发白兴勇赵桂珍
胡全斌徐勇刘俊华侯立强刘建红王永平吴志强李彦飞
备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）
（一）工作职责
病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。
（二）方案考核内容
1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。
⑴医务科每月抽查各专业5份病历和处方。
连续3次不合格停止处方权。
（2）展示多次出现的不合格病历和处方。
（3）申请单和报告单由医务处每月抽查。
2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历
完成的及时性。
内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。
存在以下14种情况者单项否决。
存在单项否决之一者为乙级病历；存在三项单项否决缺陷或缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）为丙级病历。
存在单项否决的病历不再进行运行病历质量考核。
(1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划；
(2)缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；
(3)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录；
(4)缺手术记录；
(5)死亡病历缺死亡前的抢救记录；
(6)开展新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；
(7)缺有创检查（治疗）同意书或缺患者和/或委托人的签字；
(8)缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单；
(9)缺整页病历记录造成病历不完整；
(10)有明显不正确涂改；
(11)在病历中模仿他人或代替他人签字；
(12)缺手术同意书或缺患者和/或委托人的签字；
（13）未按规定时限完成各种病程记录
（14）严禁拷贝病历导致错误甚至出现笑话
2、无单项否决病历按照我院《住院病历评分标准》进行质量评分。
（1）各科室每月自查在院病历5份，自查归档病历10份，并做好记录报医务科备查。
（2）医务科每月抽查各科在院病历10份。
（3）病历甲级率﹥95℅.
（4）病历归档时间符合病历管理规定。
（5）上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。
（6）定期展示多次出现的不合格病历。
五，整改措施
（一）将市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情
况的通报》印发每科一份，与《病历书写规范》结合起来，进行
一次系统学习，达到人人了解和掌握病历，处方的书写标准要求，严格按规范书写。
（二）成立病历评审小组委员会，增加医疗质量管理人员，监督
人员，加强医疗质量和医疗安全管理与监督力度。
出现丙级病历
除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚，院内通报批
评，取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及职
称晋升资格；进修医生取消进修资格；研究生报临床医学院备案，推迟毕业。
主治医生经培训后去病案室查归档病历30份，如有
不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。
出现乙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚外，发现1份乙级病历，全院通报批评；责任主治医生须参加终末病历质量检查，1份乙级病历的责任主治医师完成10份终末病历质量检查；两份乙级病历者的责任主治医师完成20份终末病历质量检查，以此类推。
如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。
（三）制定尊重病人知情同意权，加强医患沟通制度。
知情同意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用。
因此要求严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》书写要求进行，现医务科印制了部分医患沟通记录表供临床使用。
（四）实行处方点评制度，每月对处方检查结果进行分析统计，找出主要存在的问题，将其作为下一月检查要点，结合医院新标准、针对部分经常出现处方问题的医生，单独谈话指导，督促其改正，对多次提醒仍不能达标者，给予重罚。
对出现不合理用药、滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济处罚。
（五）方案质量检查院科两级均要有专人具体负责，医务科对全院病案质量进行检查，将检查结果报送病案管理委员会分析，及时不足予以整改，重点加强对危重病人的管理，避免医疗隐患，确保医疗安全。
严格按照《院科两级病历质控》要求每位医生自查，科室负责人检查，分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总
结归纳，对出现的问题提出整改意见，并督促落实情况。
对存在问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人员、进行通报批评。
（六）调整、修订医疗质量考核办法和考核标准。
住院病历存在重大缺陷和死亡病历中问题较多的情况。
医院一手抓考核，逐级不间断抽查，考核病历。
一手抓改革工作程序，制定《环县人民医院住院病历质量评价标准》发现问题及时通报并纳入考核，对照医院有关规定，兑现奖惩。
本方案由病案质量管理小组负责解释
环县人民医院
二0一三年三月二日。