高血压中西医治疗策略

中医药降压的机制—多途径
ARB样作用：黄芪、首乌、白芍、泽泻、青风藤、海风藤、野菊花、半夏、南星、海金砂、 板兰根等
神经节阻断剂：青木香、马兜铃 利尿降压剂：泽泻、茯苓、猪苓、车前子、茵陈蒿、海金砂等 其它：降压胶囊━━↑利钠肽
复方杜仲降压片━━↓ET、TXA2 ↑NO 天麻钩藤颗粒━━↓AngⅡ↓胰岛素水平
20
死
亡 数
10
量
0
猝死 0–3 3–6 6–9 9–12 12–15 15–18 18–21 21–24
持 续 300
时 间 200
（ 100 分
钟0
）
01:00
05:00
心肌缺血
09:00
13:00
时间
17:00
21:00
Willich et al. Am J Cardiol 1992;70:65–68Rocco et al. Circulation 1987;75:395– 400
中西医结合治疗高血压是我国的特色优势，受到广大患者欢迎，但如何规范中医药的干预，如何 妥善切入西医药的治疗，如何有机结合是我们关注的热点。
病名
眩晕 、风眩、头痛、肝阳、肝风 ——高血压
高血压病因病机
素体阳亢或阴虚 阴虚阳亢
恼怒忧伤气郁化火
肝阳化风 风阳上扰
饮食失调 损伤脾胃 劳 倦 痰浊内生 年老体虚
中医降压药物的选择
清热泻火类：栀子、黄芩、黄连、黄柏、夏枯草、莲子心、萝芙木……共16味。 活血化瘀类：红花、山楂、三七、川芎、当归、赤芍、益母草、毛冬青、怀牛
膝……共9味。 平肝熄风类：勾籐、白夕利、罗布麻、地龙、天麻、草决明、野菊花、青箱
子 ……共12味。
中医降压药物的选择
补益类：潞党参、黄芪、杜仲、仙灵脾、桑寄生、黄精、白术、鸡血藤、枸杞子、石斛、 肉苁蓉、菟丝子……共14味。
4
降压药＋安慰剂，LDL-C 133→126mg/dL
降压药＋阿托伐他汀，LDL-C 133 → 90mg/dL
3
36%
2
主要终点事件发生率 (%)
1
P=0.0005
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5(年)
主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病
Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58
高血压治疗的现代观念-联合 2010中国高血压联合治疗方案推荐参考
高血压治疗的现代观念-联合 不同患者降压方案的选择
高血压治疗流程CCB贯穿始终
单药治疗
确诊高血压
联合治疗
对象
血压<160/100mmHg； 或低危患者
第一步
C A DB
第二步
F C+A A+D C+B C+D
血压≥160/100mmHg； 或高于目标血压20/10mmHg的高危
利水类：泽泻、车前子、猪苓、玉米须、萹蓄……共5味。 祛风湿类：粉防己、臭梧桐、独活、葛根……共6味。 其它：介表、化痰、行气、平喘止咳、止血、安神等类共18味
中医的相对优势:整体调节，辨证施治
中医学在诊疗过程中以整体观念为指导，因人、因地、因时制宜的辨证论治是中医“个体化治疗” 的具体表现形式。
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
斑块破裂
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115126.
高血压治疗的现代观念-综合
ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病事件36%
在单纯降压降低冠心病事件10%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，进一步显著降低冠心病事 件36%，突破了冠心病的获益不足的瓶颈
肝肾阴虚 久病伤肾
阴精亏虚
眩 晕 痰浊中阻
高血压中医病因病机
高血压病基本病机为阴虚阳亢,总属本虚标实,病位中心在肝,常涉及肾,往往肝肾同病,部分病 例涉及心脾。
早期：肝阳上亢或肝火亢盛明显; 中期：阳亢伤阴,肝肾两虚多见; 后期：阴损及阳,表现为阴阳两虚,甚或以阳虚为主,表现为心阳虚、肾阳(气)虚等,但终属少见。 在高血压病发病过程中,可出现痰浊、瘀血、水饮等实质性病理产物,但仍属因虚致实。
≥110
2010年中国高血压防治指南
高血压治疗的现代观念 高血压中医现代认识 高血压中西医结合治疗策略 高血压中西医结合研究前景——代谢组学 展望
高血压治疗的现代观念
早期
综合
现代治疗观念
联合
平稳
达标
高血压治疗的现代观念-早期
对正常高值血压（高血压前期，也称为亚高血压）人群的早期治疗尚未定论； 对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预
Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-
血压晨峰
高血压治疗的现代观念-平稳
据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg(-4～35mmHg)， 甚至可上升80mmHg。这种凌晨血压急剧上升的现象称作“血压晨峰”(morning blood pressure surge MB-PS)。
糖、钾盐、微量元素等。
中医药降压的机制—多途径
中枢及神经节阻断剂：钩藤、臭梧桐、桑寄生、仙灵脾、半边莲等 β阻剂样作用：葛根、佛手、仙灵脾、灵芝、蝉蜕、丹参素钠等 α受体阻滞作用：莲子心、青风藤、首乌藤、泽泻、黄精、天冬、灵芝等 钙阻滞剂：粉防已、前胡、川芎、藁本、白芷、海金砂、三七、当归、羌独活等 ACEI样作用：黄精、白果、地龙、豨莶草等
血压水平的分类
分类 正常血压 正常高值 高血压
1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压
收缩压(mmHg)
<120
和
120~139 和/或
≥140
140~159 和/或
160~179 和/或
≥180 和/或
和
<90
舒张压(mmHg) <80
80~89
90~99 100~109
高血压中西医治疗策略
高血压定义
高血压是一种进行性“心血管综合征” ，是由许多病因所致血管结构和功能方面的改变。 因此它的早期始于血压持续升高之前，逐渐发展至损及心、肾、脑、血管及其他器官，引起
残疾及死亡，单纯的血压控制仅供60%的患者获益，危险因子干预才能获更大益处。 ASH新定义：包括危险因子，早期标志和靶器官受损。
中药新药临床指导原则（4种证治） 肝火亢盛证——龙胆泻肝汤、羚羊钩藤汤等 阴虚阳亢证——镇肝熄风汤、知柏地黄汤等 阴阳两虚证——金匮肾气丸 痰湿壅盛证——半夏白术天麻汤
掌握主要病机“风、火、痰、瘀、虚”的变化，灵活施治，这是基础。
高血压治疗的现代观念-综合 荟萃分析：单纯降压治疗的冠心病获益存在瓶颈
收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg
心衰 0
卒中
CVD死亡
CHD事件
-10
-20
-16%
-21% -30
-40 -38%
-50
-60
-52%
即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人
风险降低 (%)
Collins and Peto, 1994
高血压治疗的现代观念-联合 2007 ESC指南： 无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要合用至少2
种降压药才能使血压达标 2级和3级高血压或心血管（总危险）高危/极高危的患者应首选2种药物的联合治疗 较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标
Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-
心血管事件/全因死亡
伴CVD的老年高血压患者， 优选ARB/CCBs
中国高血压患者的人种特点
He FJ. , et al. Hypertension. 2009;54;482-488 刘治全等. 高血压杂志.1998;6(1):30-4 戚文航等. 中华心血管病杂志. 2007;5:457-60. 王伊龙等.中国卒中杂志.2007;2(1):20-37
2011年ACC年会最新研究进展启示
亚洲人群的研究
对于我国高血压患者更 具有指导意义
在伴糖尿病的高血压患者中， AR百度文库和CCBs对心血管事件 的影响相似
伴糖尿病的高血压患者， 可选择RASS阻断剂或CCBs
“ 个
再体
添 新
疗
化 ”
证降
压
治
在伴CVD的高血压患者中， ARB/CCBs较高剂量ARB显著降低
中医药能否降压？ 降压的机制是什么？
广泛的临床研究报告，中医药不仅能改善与高血压相关的症状，也能够降低血压。 有研究发现：395种单味药━━136种（约占33%）具降压作用，103个复方━━ 56个（占
55%）具降压作用。 中药降低血压，有广泛的物质基础，如多种生物碱、黄酮、皂苷、内酯、萜类、有机酸、多
单核细 胞
脂蛋白与血管壁 的接触时间↑
内皮通透性↑
oxLDL LDL穿透性↑
巨噬细
胞
内皮依赖的血
管舒张性↓
高血压治疗的现代观念-综合
高血压患者的冠心病风险
AS的病理机制
• 内皮功能受损是启动因子
＋
高血压(+)
• LDL-C是罪魁祸首
• 炎症反应贯穿全程
单核细胞 LDL-C
黏附分子 巨噬细胞 CRP
高血压治疗的现代观念-综合 ASCOT研究推动了欧洲高血压指南的更新
ESH-ESC高血压指南(2003) 无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险>20%（高危）， 当总胆固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。
ESH-ESC高血压指南(2007) 高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线 总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗
患者
C+A A+D
C+D C+B F
C+D +A C+A +B A+D+α
第三步
C+A +D C+A +B A+D+α
可再加其他降压药，如可乐定等
A：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；
α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂
2010中国高血压防治指南
缺血性心脏病风险降低(%)
高血压治疗的现代观念-综合 荟萃分析：降压＋抗AS能实现更多心血管保护
0% 20% 40% 60% 80% 100%
降压药 他汀 阿司匹林 叶酸
总计
46%
61%
32%
16% 88%
其中他汀的获益最显著！
BMJ. 2003;326:1419
高血压治疗的现代观念-综合 导致AS发生的有很多因素，而高血压在AS发病机制中扮演重要角色
高血压中医辨证施治
高血压病的中医辨证施治需要着重： 区别阴虚阳亢的标本主次 判别肝、肾乃至心脾的病位重点 分清风、火、痰、瘀的兼夹转化及标本性质主次 治疗要点以熄风潜阳、滋养肝肾为主,但须据不同阶段和个体进行组合。 初期：侧重选配平肝、镇肝、熄风、解郁、泻火、降火、涤痰以及宁心安神、活血利水等法; 晚期：由实转虚,当转以扶正为主,重用滋养肝肾,至阴虚及阳,则需滋阴助阳为主。
高血压治疗的现代观念-达标 2007 ESC 指南：降压治疗的目标
至少将血压降至:普通患者：SBP < 140mmHg 和 DBP < 90mmHg，如能够耐受，还应 该进一步降低； 糖尿病和高危/极高危以及伴其他临床情况（卒中, 心梗, 肾功能不全, 蛋白尿）患者：SBP < 130mmHg 和 DBP < 80mmHg 对于老年人、糖尿病及存在心血管损害的患者：应该在出现明显的心血管损害之前给予降压 治疗，此时更容易血压达标
高血压治疗的现代观念-平稳
血压变异性 谷/峰比值 平滑指数
高血压治疗的现代观念-联合 JNC7指南：“当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当
考虑起始用2种药物治疗，可以是分别处方的两种药物，也可以是固定复方制剂。”
Hypertension, 2003;42:1221b
晨峰现象的发生可能主要与清晨的神经内分泌系统生理变化有关。清醒前后交感神经系统活 性迅速增强，肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活，周围血管阻力及心排出量增加，导致血 压迅速上升。此外，脑型利钠肽，早晨血小板的聚集，身体活动状态等因素也影响清晨的血 压。
高血压治疗的现代观念-平稳
血压晨峰增加猝死和心肌缺血的危险性
Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053.European Heart Journal 2007
？ 降低血压——是否万事大吉
现代医学治疗本病的优势与不足 ━━ 针对性强，但有诸多副作用，耐受性，依从性，个体化，难以覆盖所有人群等问题，目前 就医率及达标率仍较低。