压疮的预防及护理.PPT课件

压疮护理和预防
陈凡
审视压疮管理现状
• 压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 • 医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6% • 住院老年人发生率为10%～25% • 脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8% 与死
亡有关 • 手术患者发生率为4.7%～66% • 美国压疮的发生率达9.2%
压疮护理和预防
• 3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→ 手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）
• 4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→ 股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前 二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）
• 5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足 背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾 ）
压疮分期判断标准 （2007年NPUAP）
• Ⅰ期瘀血红润期 • Ⅱ期炎性浸润期 • Ⅲ期浅表溃疡期 • Ⅳ期坏死溃疡期 • 可疑的深部组织损伤（SDTI） • 难以分期的深部压疮（Unstagebal）
压疮的分期及临床表现
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
• 在骨隆突处的皮肤 完整伴有压之不褪 色的局限性红斑
• 受损部位与周围相 邻组织比较，有疼 痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉
股骨大转子Ⅰ期压疮
Ⅱ期(StageⅡ)
• 部分皮层缺失
背 部
• 表现为一个浅的开放性
Ⅱ 期
溃疡
压
疮
• 伴有粉红色的伤口床
（创面）
• 无腐肉
• 也可能表现为一个完整 的或破裂的血清性水疱
背部Ⅱ期压 疮
Ⅲ期(StageⅢ
• 全层组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露 清创前难以分期 • 但骨头、肌腱、肌肉未
1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗 盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创 面，抑制细菌生长，
2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1 ％－0.3％利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％ 过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长
可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tiss充u血e水泡i和n淤j青u清r创y)
• 压疮的定义 • 压疮的特征 • 压疮的评估及总结 • 压疮检查流程
压疮的定义
• 压疮（pressure sores)也叫褥疮，是 指局部组织长时间受压，血液循环障碍 ，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致 的软组织溃烂和坏死。
压疮的特征
压疮的评估
评估： 压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位
昏迷、镇静剂用后
பைடு நூலகம்
意识障碍
局部组织受压过久
感觉障碍
操
作
不
当
瘫痪、年老、体弱
运动障碍 牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
从头到脚皮肤检查流程
• 1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一 面颌二颞耳三顶枕）
• 2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱 区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）
从头到脚皮肤检查方法
• 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） • 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） • 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深
度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽， 用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长 cm×宽cm=面积cm2） • 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的 压疮分期） • 五录（记录于专用表格上）
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
压疮的评估 ---- 一力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行 阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受 汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。
压疮的评估 ---- 一力学因素（续
）
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力
垂直 压力
摩擦力
压疮的评估
二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现 蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎 缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循 环障碍出现压疮。
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液 等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮 角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感 染。
外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明
确 • 可能包含有潜行和隧道
清创后Ⅲ期压疮
Ⅳ期(Stage尾Ⅳ骶部)Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露
）
• 全层组织缺失
• 伴有骨、肌腱或肌肉 外露
• 伤口床的某些部位有 腐肉或焦痂
• 常常有潜行或隧道
骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂
此期应清洁疮面，去除坏死组织，操 持引流通畅，促进愈合。
前
• 局部皮肤完整但可 出现颜色改变如紫 色或褐红色，或有 瘀伤，或充血水疱
• 受损区域的软组织 可能有疼痛、硬块、 有黏糊状的渗出、 潮湿、发热或冰冷
充血水泡和淤青清创后
难以分期的损害(Unstageable)
难以分期压疮清创前焦痂覆盖
全层组织缺失
溃疡底部有腐 肉覆盖（黄色、 黄褐色、灰 色、 绿色或褐色）
四：年龄一般老年人在70岁以上。
压疮危险性的评估(assessment)总结
神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、 长期卧床和意识不清者
老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人
2.侧卧位
3.俯卧位
5.3—8.0KPa
常见部位
6.7KPa 1.仰卧位
4.坐位
10KPa 人体小动脉端平均压力
压力＋持续时间－－－－压疮
• 压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤
• 9.33/70
1~2h
局部缺血
• 9.33/70
>2h
不可逆损伤
• 32/240
间歇性缓解 轻微变化
Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险， 评分小于12分者极易发生压疮，
、渗出液的量、感染和疼痛。
压疮的影响因素：
内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄
体重 血管病变等。
外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁
等。
压疮的评估 ----一 力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细 血管压时，血流阻断，造成组织坏死