构音障碍评估报告单

康复医院

言语能力评定（构音障碍检查）报告单

姓名性别年龄病区床号门诊/住院号

发病日期：临床诊断：

呼吸模式：□胸式呼吸□腹式呼吸□胸腹式呼吸

最大发音时间（MPT）：秒

喉功能：

气息音：□无□轻微□明显无力音：□无□轻微□明显费力音：□无□轻微□明显粗糙音：□无□轻微□明显共鸣障碍：□有□无

□鼻腔共鸣障碍（□亢进□减退）

□口腔共鸣障碍（□前位□后位□喉位）

构音器官：

唇运动：流涎a b c d e（）露齿a b c d e（）

拢缩唇a b c d e（）鼓腮a b c d e（）

舌运动：伸舌a b c d e（）摆左a b c d e（）摆右a b c d e（）舔上唇a b c d e（）舔下唇a b c d e（）

软腭运动：提升a b c d e（）

下颌运动：下垂a b c d e（）

言语：

结论及建议：

评估者：

检查日期：