医疗机构设置审批与执业登记申请书
医疗机构申请执业登记注册书
其他技术人员
其中：高级
中级
初级
工程 技术 人员
财会 人员
无职称人员 高级工程师
高级会计师
其他 高级职称： 人员 工 人：
工 程 师 助理工程师 技术员
会计师 助理会计师 会计员 中 级 职 称： 康复治疗人员：
乡村医生：
村 卫 生 员：
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
1、伽马刀
10、γ - 照相机
2、核磁共振成像仪 MRI
□ 心脏大血管外科专业
□ 小儿遗传病专业
□ 烧伤科专业
□ 小儿免疫专业
□ 整形外科专业
□ 其他
□ 其他
□08.
小儿外科
□ 小儿普通外科专业
□05.
妇产科
□08 02 小儿骨科专业
□ 妇科专业
□ 小儿泌尿外科专业
□ 产科专业
□ 小儿胸心外科专业
医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”
代码
诊疗科目
备注
11、体外循环机
大 3、全身 CT
12、腹腔镜手术用
型 4、头部 CT
13、碎石机
仪 5、钴-60 治疗仪
14、彩色多普勒成像仪
器
6、加速器 设
15、自动生化分析仪 10 万 元以上
备 7、500 mA X 光机
16、血液透析机
8、800 mA X 光机
17、环氧乙烷消毒设备
9、1000 mA 以上 X 光机
□02. 全科医疗科
□ 生殖健康与不孕症专业
□ 其他
□03.
内科
□ 呼吸内科专业
□06.
妇女保健
□ 消化内科专业
2024年设置医疗机构申请书
2024年设置医疗机构申请书
尊敬的有关部门：
我是某某某，拟在2024年设立一家医疗机构，特此向贵部门提交申请书，并希望得到审核批准。
一、申请机构基本情况
1. 机构名称：***
2. 经营范围：***
二、机构背景及发展目标
三、市场分析及竞争优势
1. 市场需求分析
2. 竞争优势
四、经营管理方案
1. 组织结构及人员配置
2. 经营管理制度
3. 质量管理体系
五、硬件设施及设备配备
六、注册及审批手续
七、资金筹措方式及资金需求
八、经营计划
九、风险分析及应对措施
十、其他
十一、联系方式
联系人：***
联系电话：***
电子邮箱：***
特此申请，请贵部门进行审核，并批准设立该医疗机构。
谢谢！
申请人：***
日期：***。
村卫生室设置申请表格
附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—2 医疗机构简况附表5—8 审查、主管领导意见、局长核批附表5—9 核准登记事项附表8 资信证明注：无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。
附表9 医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：特此证明：人事主管部门（章）：上级主管部门（章）：年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10 医疗机构法定代表人签字表输液管理制度1、严格执行给药查对制度（三查八对制度），按照规范为病人实施输液操作，保证配药质量，保证操作规范，执行给药前的评估和告知。
医疗机构设置审批、执业登记
医疗机构设置审批、执业登记——医疗机构执业登记操作规范一、行政审批项目名称、性质（一）名称：医疗机构执业登记（二）性质：行政许可二、设定依据1994年2月26日国务院令第149号公布，自1994年9月１日起施行的《医疗机构管理条例》第十五条：医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
三、实施权限和实施主体根据《医疗机构管理条例》第十七条：医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。
四、行政审批条件根据《医疗机构管理条例》第十六条，申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（一）有设置医疗机构批准书；（二）符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、组织机构和场所；（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施和专业卫生技术人员；（五）有相应的规章制度；（六）能够独立承担民事责任。
五、实施对象和范围在桂林市行政区域内设置的医疗机构（驻桂部队编制内医疗机构除外）的单位和个人。
六、申请材料（一）医疗机构申请执业登记(1)《设置医疗机构批准书》；(2)《医疗机构执业登记注册申请书》；(3)医疗机构用房使用证明；(4)建筑设计平面图或业务用房平面布局图(含污水排放图)(5)医疗机构规章制度和技术操作规程(成册)；(6)医疗机构法定代表人身份证、简历表、签字表；(7) 负责人身份证、简历表和资质材料和从业人员花名册、从业人员的身份证、学历证书、资格证书、执业证书、专业技术资格证书（职称证）、健康证明、医疗机构非在职证明(离、退休、辞职证明等)；(8)医疗机构名称申请核定表；(9)主要医疗仪器设备清单和使用的药品目录；(10)个体诊所、门诊部提交办理环保承诺书；医院应有经环保相关部门审核盖章的排污申请登记表；(11)与有资质的医疗废弃物处理机构签订的医疗废弃物回收协议；(12)开展静脉用药的同时提供执业的药剂师的职称证、毕业证；(13)依法执业承诺书；（14）零售药店申请中医坐堂医诊所的，还需提交药店营业执照、《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》。
医疗机构设置及执业登记等办理程序
医疗机构设置及执业登记等办理程序法律依据：《中华人民共和国行政许可法》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》和《河南省医疗机构管理办法》。
受理部门：河南省卫生和计划生育委员会行政审批办公室。
一、医疗机构设置审批（一）受理范围：省直医疗机构、三级医疗机构及中外合资、合作医疗机构等明确需省级卫生计生行政部门设置的医疗机构。
（二）办理期限：自受理设置申请之日起30日内。
（三）需要提交的材料目录：1、《设置医疗机构申请书》；2、《医疗机构名称核定申请书》；3、《医疗机构分类性质申请书》；4、设置可行性研究报告；5、选址报告和建筑设计平面图（手术室、消毒供应室平面图单列）；6、《医疗机构设置规划》及所在地卫生计生行政部门出具的符合当地医疗机构设置规划的意见；7、委托函；8、非营利性承诺书（民办非营利性医疗机构使用）。
两个以上法人或者其他组织共同申请医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，必须提交由各方共同签署的协议书。
二、医疗机构执业登记（一）受理范围：由省卫生计生委核发《设置医疗机构批准书》的单位。
（二）办理期限：自受理执业登记申请之日起45日内。
（三）需要提交的材料目录：1、《医疗机构申请执业登记注册书》；2、《设置医疗机构批准书》；3、医疗机构所在省辖市卫生计生行政部门初审意见；4、医疗机构用房产权证明或者使用证明；5、医疗机构建筑设计平面图和科室分布图；6、医疗机构规章制度；7、医疗机构卫生技术人员名录（含专业技术职务任职资格证书编号）；8、医疗机构拟注册人员（医师、护士）的注册（或变更）申请表；9、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；10、《卫生机构（组织）分类代码证》申报表；11、基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录及购买发票、合格证的复印件；12、法定代表人任职文件、任职证明、签字表、法定代表人（主要负责人）承诺书；13、非营利性承诺书（民办非营利性医疗机构使用）。
医疗机构执执业登记申请提交材料
医疗机构执执业登记申请提交材料申请医疗机构执业登记注册须知（100张床位以下）审批程序：受理一审核一审定需提交材料目录（钢笔或者签字笔填写，复印件用a4纸）:1、《医疗机构申请执业登记注册书》；2、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；3、《医疗机构分类登记审批表》；4、资信证明或者由注册会计师事务所或者审计事务所出具的《验资报告》；5、医疗机构法定代表人签字表、任职证明及不在公职的证明（医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构要紧负责人情况，提交设置单位的《组织机构代码证》与《法人代码证书》或者《企业法人营业执照》；6、医疗机构要紧负责人签字表、任职证明及不在公职的证明；7、医疗机构医务人员名录及身份证明、毕业证书、资格证书、执业证书、职称证书、退休证明的a4纸复印件或者档案存放人才中心证明（实地验收时提交原件）；8、医疗机构用房产权证明或者使用证明；9、医疗机构建筑设计平面图；10、医疗机构规章制度目录；11、药品种类清单（门诊部以下）；12、收费价目表；13、设有医学影像科（如：x线诊断专业、ct诊断专业等）医疗机构需提交《放射诊疗许可证》正、副本复印件或者区卫生监督所出具的《建设工程竣工卫生验收认可书》；14、医疗废物转运协议或者代收协议；15、工商部门的《名称预先核准通知书》原件与a4纸复印件；16、医疗机构方位图；17、环保部门验收合格证明性文件（如环保部门出具的《关于对***工程环境影响报告表的批复》）；18、医疗机构类别为医院，须提交公安消防部门出具的建筑工程消防验收意见书。
其他医疗机构务必有消防设施并符合消防有关要求。
19、开展医疗美容科目的需提交开展的医疗美容工程备案。
20、开展健康体检科目的需提交健康体检工程目录备案。
21、卫生行政部门规定提交的其他材料。
期限。
材料齐全，符合法定形式。
医院执业许可证申请书
尊敬的审批部门：您好！我方医疗机构，名称为[医院名称]，特此向贵部门提交申请，希望能够获得医疗机构执业许可证，以便合法开展医疗服务，保障人民群众的健康权益。
一、医疗机构基本情况1. 医院名称：[医院名称]2. 医院地址：[医院地址]3. 法定代表人：[法定代表人姓名]4. 联系人：[联系人姓名]5. 联系电话：[联系电话]二、医疗机构设置条件1. 符合《医疗机构设置规划》：我医院已向当地卫生行政部门提交《医疗机构设置规划》，并经批准。
2. 符合《医疗机构基本标准》：我医院已按照《医疗机构基本标准》进行设置，具备开展医疗服务的条件。
3. 医疗机构用房：我医院已拥有符合要求的医疗机构用房，面积达到[房屋面积]平方米，并取得相关产权证明。
4. 医疗机构设施：我医院已配备必要的医疗设施，包括但不限于诊断设备、治疗设备、消毒设备等。
5. 医疗机构人员：我医院已配备具备相应资质的专业卫生技术人员，包括医生、护士、药剂师等。
6. 医疗机构规章制度：我医院已建立健全医疗机构规章制度，包括但不限于医疗质量管理制度、医疗安全管理制度、医疗废物处理制度等。
三、医疗机构申办材料1. 《医疗机构申请执业登记注册书》2. 《医疗机构设置规划》批准文件3. 医疗机构用房产权证明4. 医疗机构建筑设计平面图5. 医疗机构设施设备清单6. 医疗机构人员名单及资格证书复印件7. 医疗机构规章制度8. 其他相关证明材料四、医疗机构申办承诺1. 我医院承诺遵守国家法律法规，依法开展医疗服务。
2. 我医院承诺不断提高医疗服务质量，保障人民群众的健康权益。
3. 我医院承诺积极配合卫生行政部门开展医疗机构执业许可证的审批工作。
敬请贵部门审批，并给予支持与指导。
如有需要，我方将积极配合并提供相关材料。
此致敬礼！[医院名称][法定代表人姓名][日期]。
医疗机构设置审批、执业登记和校验
医疗机构设置审批、执业登记和校验一、许可依据和程序（一）设置许可依据：《医疗机构管理条例》第九条：单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。
《医疗机构管理条例》第十一条：单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请：（一）不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请。
《中华人民共和国中医药条例》第八条：开办中医医疗机构，应当符合国务院卫生行政部门制定的中医医疗机构设置标准和当地区域卫生规划，并按照《医疗机构管理条例》的规定办理审批手续，取得医疗机构执业许可证后，方可从事中医医疗活动。
（二）执业许可依据《医疗机构管理条例》第十五条：医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
《医疗机构管理条例》第十七条：医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。
（三）执业校验依据：《医疗机构管理条例》第二十二条：床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。
校验由原登记机关办理。
（四）受理对象在南宁市辖区范围内不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置和执业许可和校验，执行卫生监督分级管理的规定。
市卫生局受理范围：1、市区各街道办事处行政区域范围内医疗卫生机构；2、市区乡镇行政区域范围内三个诊疗科目以上（含三个科目）的诊所、门诊部、医院（乡镇卫生院除外），以及申请设置产科、医疗美容科、精神卫生科、皮肤科、医学影像科、医学检验科等特殊诊疗科目的医疗机构；3、市区范围内社区卫生服务机构。
注：南宁市范围内的乡镇卫生院、未设街道办事处的乡镇行政区域2个科目以下的医疗机构设置、执业许可和校验到相应城区卫生局申请办理。
（五）办理地点：南宁市科园大道东五路6号市政务服务中心三楼卫生局窗口，咨询电话：3221278、3221250。
医疗机构设置审批、执业登记和校验
医疗机构设置审批、执业登记和校验一、许可依据和程序（一）设置许可依据：《医疗机构管理条例》第九条：单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。
《医疗机构管理条例》第十一条：单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请：（一）不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请。
《中华人民共和国中医药条例》第八条：开办中医医疗机构，应当符合国务院卫生行政部门制定的中医医疗机构设置标准和当地区域卫生规划，并按照《医疗机构管理条例》的规定办理审批手续，取得医疗机构执业许可证后，方可从事中医医疗活动。
（二）执业许可依据《医疗机构管理条例》第十五条：医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
《医疗机构管理条例》第十七条：医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。
（三）执业校验依据：《医疗机构管理条例》第二十二条：床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。
校验由原登记机关办理。
（四）受理对象在南宁市辖区范围内不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置和执业许可和校验，执行卫生监督分级管理的规定。
市卫生局受理范围：1、市区各街道办事处行政区域范围内医疗卫生机构；2、市区乡镇行政区域范围内三个诊疗科目以上（含三个科目）的诊所、门诊部、医院（乡镇卫生院除外），以及申请设置产科、医疗美容科、精神卫生科、皮肤科、医学影像科、医学检验科等特殊诊疗科目的医疗机构；3、市区范围内社区卫生服务机构。
注：南宁市范围内的乡镇卫生院、未设街道办事处的乡镇行政区域2个科目以下的医疗机构设置、执业许可和校验到相应城区卫生局申请办理。
（五）办理地点：南宁市科园大道东五路6号市政务服务中心三楼卫生局窗口，咨询电话：3221278、3221250。
(所审批)医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。
6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。
三、人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
医疗机构申请执业登记注册申请书
医疗机构申请执业登记注册申请书xx市行政审批局：近年来，随着浦北县的经济和社会持续、快速、健康、和谐发展，综合实力不断增强，全县城城乡面貌发生巨大变化，人们生活水平显著提高。
为更好地满足浦北县全县居民和社会群体对看病就医多样化的医疗服务需求，顺应城镇医疗卫生体制改革的形势，根据发展改革委、卫生部、财政部、商务部、人力资源部《《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、《国家卫生健康委关于印发自由贸易试验区“证照分离”改革卫生健康事项实施方案的通知国卫法规发〔2019〕62号》《钦州市人民政府关于印发钦州市国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要的通知》（钦政发〔2016〕10号）、《医疗机构管理条例实施细则》(2017修订版)、结合本公司实力。
为发挥民营经济和技术辅助力量，不断加强和完善城镇公共医疗卫生体系建设，积极参与大力发展卫生事业，较好地为我我市城镇居民及社会群众提供多层次的疾病诊疗、预防、保健等医疗服务，加快“卫生城市”建设，构建健康和谐社会、促进区域经济发展，具体情况如下；一、基本情况：1.医院名称：xxx医院2.地址：浦北县华兴街【pB-2015-59号】3.法定代表人：xxx 、女、xx年 x月出生，汉族、硕士研究生、中级职称：身份证号码：，手机：3.负责人：xxx ,副主任医师，手机,二、投资规模：1.医院用地，占地面积：5588.86 平方米、建筑面积：4611.86平方米、业务用房面积：3912.2平方米、2.资金来源、投资总额、注册资金（资本）资金来源；自筹投资总额：投入资金总计 3000万元、固定资金 2000万元、流动资金200万元。
3.开设床位数：75张。
三、服务方式、时间、诊疗科目：1.服务方式：门诊、住院、家庭病床、巡诊、其他。
2.时间：全日制.3诊疗科目：临床科室：设有精神科（内含急诊室、心理咨询室）、精神科男病区、精神科女病区，工娱疗室，预防保健室；医技科室：药房，化验室，Ｘ光室，心电图、脑电图室，消毒供应室，情报资料室，病案室。
《设置医疗机构的审核要点》
《设置医疗机构的审核要点》1、申请设置个体诊所的医师应当担任该医疗机构的主要负责人；医师担任医疗机构主要负责人的，应当将该医疗机构作为其注册的主要执业机构；2、在城市设立诊所的个人需为执业医师，取得《医师执业证书》，需连续从事五年以上同一专业的临床工作；如果申请人不是执业医师，可以以公司或单位名义申请，在诊所名称中要体现申请单位；3、根据《山东省医疗机构行政许可及备案管理规程》（鲁卫发[202x]24号）文件规定，设置诊所的原男65周岁以下，女60周岁以下的年龄限制已经取消类别：1、医疗机构类别限于《202x版医疗机构管理条例实施细则》第三条规定的类别。
注意专科医院概念。
专科医院包括精神病医院、传染病医院、口腔医院、肿瘤医院、心血管病医院、儿童医院、血液病医院等。
整形外科医院与美容医院属于专科医院下的两种不同类别。
康复医院不属于专科医院。
2、根据新版省卫计委医疗机构行政许可规程，审批医院、妇幼保健院时，应当根据《设置规划》、《医疗机构基本标准（试行）》和其功能任务、服务半径等因素，核定其级别，并在《设置医疗机构批准书》（以下简称《批准书》）中予以明确。
不再仅仅根据床位数划定其级别。
3、根据《202x版医疗机构管理条例实施细则》第二十三条，变更《设置医疗机构批准书》中核准的医疗机构类别、规模、选址和诊疗科目，必须重新办理设置审批手续。
名称：1、医疗机构名称由识别名称和通用名称组成。
识别名称包括地名、单位名、个人姓名等，通用名称指医疗机构类别。
2、政府设置的医疗机构的识别名称中应当含有省、市、区、街道、乡、镇、村等行政区划名称。
其他医疗机构的识别名称中不得含有行政区划名称。
3、国家机关、企业和事业单位、社会团体或者个人设置的医疗机构的名称中应当含有设置单位名称或者个人的姓名。
4、妇幼保健院（所、站）是各级妇幼保健机构的专有名称，社会力量举办的医疗机构不得使用该名称。
5、关于“公司”的误解。
有《医疗机构管理条例》第四十二条规定的情形的，以“公司”等字样作为通用名称使用的，以历史或者当代名人名字命名的，以及可能产生歧义或误导患者的名称不予核准。
医疗机构需提交材料
医疗机构设置审批提交材料（100张床位以下医疗机构设置许可）1.授权委托书（法定代表人或负责人不能亲自办理时提交）及受委托人的身份证明复印件；如法定代表人或负责人亲自办理时，只需提交身份证原件及复印件；2.《设置医疗机构申请书》；3.设置可行性研究报告；内容包括：申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；所在地区的人口、经济和社会发展等概况；所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；拟设医疗机构的名称、地址、功能、任务、服务半径；拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；拟设医疗机构的组织机构、人员配备；拟设医疗机构的仪器、设备配备；拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；拟设机构的资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；拟设医疗机构的投资预算；拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
4.选址报告和建筑设计平面图；选址报告应包括以下内容：选址的依据；选址所在地区的环境和公用设施情况；选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；占地和建筑面积。
5.《医疗机构分类性质申请书》；6.申请设置医疗机构的单位或者设置人的资信证明；7.拟设医疗机构的名称，营利性医疗机构要提供工商管理部门的“企业名称预先核准通知书”；8.拟定的法定代表人及主要负责人的个人资质证明（身份证、离退休证、毕业证、资格证、执业证、职称证、任命书、人事关系证明）；9.由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交以上材料外，还必须提交有各方共同签署的协议书；10.拟开办医疗机构场所有关房产文件、房屋租赁证明及所在地居委会或物业管理部门出具的同意开办医疗机构证明文件，并加盖公章；11.医疗机构设置公示相关证明；12.卫生行政部门规定的其他文件。
设置医疗机构申请书样例
设置医疗机构申请书(示范文本)
设置单位〔人〕：XXX〔章〕
X年X月X日医疗机构法定代表人任职证明
XXX卫生厅〔局〕：
兹证明XXX同志具备完全民事行为能力，符合?医疗机构管理条例实施细那么?规定的条件，经正式任命〔选举、选聘〕拟在XXX担任XXX职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属〔属〕党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退体干部兼职。
兼任其他职务情况：XXX
特此证明
人事主管部门〔章〕上级主管部门〔章〕
X年X月X日
. .
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构法定代表签字表
. v .
资信证明
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
. v .。
《医疗机构执业许可证》审批程序
《医疗机构执业许可证》审批程序一、许可受理范围市管权限的《医疗机构执业许可证》二、行政许可依据《医疗机构管理条例》（国务院令〔1994〕149号）第九、十、十一条，《医疗机构管理条例实施细则》第十一条。
三、办证条件1、符合《阳江市医疗机构设置规划》、《阳江市社区卫生服务发展规划》的有关规定；2、有适合的名称、组织机构和场所；3、有与其开展的业务相适应的经费、设施和专业卫生技术人员和管理人员；4、有相应的规章制度；5、能够独立承担民事责任。
四、申请办理《医疗机构执业许可证》需提供以下资料（一）设置申请1、《设置医疗机构申请书》；2、设置可行性研究报告；3、选址报告和建筑设计平面图；以上资料装订成册。
设置可行性研究报告包括以下内容（1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（9）拟设医疗机构与服务半径域内其他医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金；（13）拟设医疗机构的投资预算；（14）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
并附申请设置单位或者设置人的资信证明。
申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。
选址报告包括以下内容：（1）选址的依据；（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（4）占地和建筑面积。
设置医疗机构申请书(例范本)
设置医疗机构申请书 (范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）：xxxxxxxxxxx地址：xxxxxxxxxx申请核定项目类别：xxxxx名称：xxxxx选址：xxxxxxxxx所有制形式：xxxxxxxx床位：xxx张服务对象：xxxx诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币注册资金（资本）：xxx万人民币其他：提交文件：（1）设置医疗机构申请书（2）设置医疗机构可行性报告（3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他设置单位（人）（章）年月日设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日设置可行性研究报告目录第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称xxxxxxxxxxxxx1.2申请单位基本情况◆◆第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况2.2xxx市经济发展情况2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测3.1医疗机构现状分析3.2医疗机构发展趋势分析3.3需求预测第四章项目概况4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径◆名称：xxxxxxxxxx◆选址：xxxxxxxxxxx◆功能：xxxxxxxxxx◆任务：xxxxxx◆服务半径：xxxxx4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响第五章环境保护xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见5.1环境保护依据及标准（1）、《中华人民共和国环境保护法》（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；（4）、《医疗废物管理条例》（5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》遵循“三同时”原则进行同步设计，对主要污染源和污染物进行控制和治理。
5.2主要污染源、污染物及其治理（1）医疗、检验废弃物及放射性污染的治理在医疗、检验等过程中有医用材料、废渣、报废胶片、中药渣、纸张等废弃物产生，采用集中收集后送xxx市医疗废弃物处理中心统一填埋，对有传染病源的污染物单独集中隔离，根据不同的传染源采用压力蒸汽灭菌或用药物灭菌后统一送xxx市医用废弃物处理中心专门的焚烧炉焚烧。
关于医疗机构管理规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为了加强医疗机构的管理，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，维护人民群众健康权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于中华人民共和国境内所有医疗机构，包括公立医疗机构、民营医疗机构、中外合资医疗机构等。
第三条医疗机构的管理应当遵循以下原则：（一）坚持以人民健康为中心，全心全意为人民服务；（二）坚持依法行政，规范医疗机构行为；（三）坚持公开、公平、公正，保障患者权益；（四）坚持科学管理，提高医疗服务质量；（五）坚持创新发展，推动医疗卫生事业健康发展。
第四条医疗机构管理部门负责本辖区内的医疗机构管理工作，依法对医疗机构实施监督管理。
第二章医疗机构设立与备案第五条设立医疗机构，应当符合以下条件：（一）有符合规定的名称、组织形式和住所；（二）有与其开展业务相适应的设施、设备和专业技术人员；（三）有健全的组织机构和管理制度；（四）有符合规定的医疗质量和医疗安全管理制度；（五）法律、法规规定的其他条件。
第六条设立医疗机构，应当向所在地县级卫生行政部门提出申请，并提交以下材料：（一）医疗机构设立申请书；（二）医疗机构设立登记表；（三）医疗机构章程；（四）医疗机构法定代表人或者主要负责人的身份证明；（五）医疗机构开展业务的可行性研究报告；（六）医疗机构法定代表人或者主要负责人的专业技术资格证书；（七）医疗机构开展业务所需的设施、设备和专业技术人员情况；（八）医疗机构开展业务的合法证明材料；（九）法律、法规规定的其他材料。
第七条县级卫生行政部门应当自收到医疗机构设立申请之日起二十个工作日内，对申请材料进行审核，作出批准或者不予批准的决定。
予以批准的，发给医疗机构执业许可证；不予批准的，书面说明理由。
第八条医疗机构设立后，应当向所在地县级卫生行政部门备案。
第三章医疗机构执业与变更第九条医疗机构执业，应当符合以下条件：（一）取得医疗机构执业许可证；（二）具有与其开展业务相适应的设施、设备和专业技术人员；（三）具有健全的组织机构和管理制度；（四）具有符合规定的医疗质量和医疗安全管理制度；（五）法律、法规规定的其他条件。
医疗机构设置审批、变更、注销程序
医疗机构设置审批、变更、注销程序一、法律依据1、《中华人民共和国执业医师法》；2、国务院149号令公布的《医疗机构治理条例》；3、卫生部35号令公布的《医疗机构治理条例实施细则》；4、陕西省人民政府38号令公布的《陕西省医疗机构治理条例实施方法》。
二、办理程序（一）、设置医疗机构申请1、审批权限：医疗机构的设置审批实行分级责任制。
不设床位的和设置床位不足１００张的医疗机构，由县级卫生行政部门负责审批；设置床位在１００张以上４９９张以下的医院、卫生院或１００张以上１９９张以下床位的中医医院由县级人民政府卫生行政部门初审同意后报地（市）卫生行政部门审批；５００张以上床位的医院或２００张以上床位的中医医院由地（市）卫生行政部门初审同意后报省人民政府卫生行政部门或省中医治理行政部门审批。
（《陕西省医疗机构治理条例实施方法》第三条）2、申请：（1）申请人的规定：地点各级人民政府设置医疗机构，由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请；法人或者其他组织设置医疗机构，由其代表人申请；个人设置医疗机构，由设置人申请；两人以上合伙设置医疗机构，由合伙人共同申请。
（《医疗机构治理条例实施细则》第十三条）有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：①不能独立承担民事责任的单位；②正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；③医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；、④发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；⑤因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；⑥被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者要紧负责人；⑦省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。
有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者要紧负责人。
（《医疗机构治理条例实施细则》第十二条）⑧患传染病、精神病的；⑨国有或集体医疗卫生气构的医务人员擅自离职不足５年，开除公职不足７年的；⑩执业申请人因健康缘故不能坚持正常工作的；（《陕西省医疗机构治理条例实施方法》第四条）（2）申请需提交的资料：①设置申请书②设置可行性研究报告③选址报告和建筑设计平面图（《医疗机构治理条例》第十条）④申请人有关资质证明原件复印件。
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医疗机构设置审批及执业登记申请书
1.申请办理表格
表单一设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
设置单位（人）：（章）
年月日表单二医疗机构申请执业登记注册书
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（盖章）
组建负责人签字
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表5－1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5、附表5－2服务对象填写要求同4
6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。
7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。
如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。
9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。
如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。
10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表5－2 医疗机构简况
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（5）其它 （ ）
隶属
(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇属
(8)村属 (9)其它 ( ) 主管单位名称
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员(4)社会+境外人员 (
) 医疗机构地址 法定代表人
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其它 备注
附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
附表5-3-2
附表5－4人员情况
附表5－5 仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表5－6 上一年度业务工作概况
附表5－7 提交文件、证件和上级主管部门意见
附表5－8 审查、主管领导意见、局长核批
附表5－9 核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
诊疗科目：
其它项目
核准药品种类：
附表5－10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字：领证日期：
发证人签字：发证日期。