肝素诱导的血小板减少症(HIT)

+ 肝素
PF4
IgG R PLT
血栓
促凝因子
高危因素
• 普通肝素（UFH）：低分子肝素（LMWH）/ 磺达肝癸钠（安卓）≈10:1
• 心外科、矫形手术（1-5%）高于内科或产科手 术（0.1-1%）
• 女：男≈2:1
发病率
临床表现
• 血小板减少——最常见
– 血小板减少：血小板计数＜150×109/L或较基础值下降30-50% – 常发生于使用肝素后的5-10天
直到血小板上升至至少150×109/L；且推荐华法林从小剂量开始（＜5 mg） – 对于已明确HIT的患者，推荐VKA与非肝素类抗凝剂重叠至少5 d，直 到INR达标
治疗
• 改用非肝素类抗凝剂
– 对于急性HIT（血小板减少+HIT抗体阳性）或者亚急性HIT（血小板恢复正 常、HIT抗体仍阳性）的患者，如果需要紧急心脏手术，推荐使用比伐卢定
– 对于急性或亚急性HIT患者，需要择期心脏手术者，建议手术推迟到HIT被 wk.baidu.com制，HIT抗体转阴
– 对于急性或亚急性HIT患者，需行PCI时，推荐使用比伐卢定或阿加曲班 – 对于急性或亚急性HIT患者，需要肾脏替代治疗时，推荐使用阿加曲班或达
肝素钠；对于有HIT病史的患者，需要持续CVVH治疗或者留置管需要封管 时，推荐局部枸橼酸抗凝 – 对于急性或亚急性HIT的孕妇，推荐使用达肝素钠。达肝素钠无效时，考虑 使用重组水蛭素或磺达肝癸钠 – 对于有HIT病史，伴急性血栓形成而肾功能正常者，推荐足量磺达肝癸钠序 贯VKA
肝素诱导的血小板减少症 （HIT）
2019-5-21
临床病例——临床问题
• 病例：24岁，男性，诊断“CTEPH 抗磷脂综合征”2年，规 律口服华法林抗凝治疗，INR保持在2-3左右，为行肺动脉 内膜剥脱术入院。入院后血常规：PLT 164×109/L。入院后 调整为低分子肝素钙 sc抗凝。手术当天改用普通肝素抗凝。
– 术后第一天PLT 67×109/L – 第二天：PLT 44×109/L – 第三天：PLT 29×109/L
• 临床问题：
– 患者出血风险大还是血栓风险大？ – 应该输注血小板还是继续抗凝？ – 如果输注血小板，指征？如果抗凝，选用何种抗凝药？疗程？
参考指南
• Linkins, L.A., A.L. Dans, L.K. Moores, et al., Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012. 141(2 Suppl): p. e495S-530S.
同位素 – C14血清素（5-HT）释放试验——金标准
诊疗流程
疑诊HIT（4Ts）
中/高度可能
低度可能
停肝素，应用非肝素抗凝 免疫学检查
阳性 功能学检查
阴性； 临床高度可能
阴性； 临床中度可能
阳性 HIT
阴性 拟诊HIT
不考虑HIT： 继续应用肝素/考虑其他诊断
早期诊断——监测血小板
• 对于存在HIT高危因素的患者，建议应用肝素后的4-14 天或停用肝素前，每2-3天监测血小板计数
• 速发型HIT（rapid-onset HIT）：应用肝素后24小 时内发生的HIT
– 多见于过去30天内，或100天内曾有肝素暴露史，血中 存在HIT抗体的患者
• 迟发性HIT（delayed-onset HIT）：停用肝素后3 周内发生的HIT
诊断——临床可能性评估（4Ts）
其他导致血小板减少的原因：脓毒血症、严重的细菌/真菌感染、 血液病、20天内化疗/放疗史、呼吸机相关破坏
基本概念
• HIT：heparin-induced thrombocytopenia，肝素 诱导的血小板减少症
• 是免疫介导的药物副作用，是在应用肝素过程 中出现的以血小板计数降低及栓塞并发症为主 要表现的临床综合征。可以导致致命性的血栓 栓塞并发症，包括肺栓塞、坏疽、急性心肌梗 死及脑卒中等。
机制
• 对于应用肝素后出现急性炎症反应（ acute inflammatory reaction ）（肝素注射30min内出现发热、 寒战、心动过速、呼吸困难）的患者，建议即刻检测 血小板计数
• VTE患者应用肝素抗凝治疗前，建议检测基础血小板 计数
• 过去100天内应用过肝素的患者，建议再次应用肝素前 检测基础血小板计数
治疗
• 停用肝素类抗凝剂 • 改用非肝素类抗凝剂
– 肾功能正常的HIT，推荐使用阿加曲班或重组水蛭素或达那肝素 – 肾功能不全的HIT，推荐使用阿加曲班 – HIT并严重血小板减少的患者，只有在出血或者有较大出血风险的侵
入性治疗时，才建议输注血小板 – 对于高度怀疑或者已经证实患有HIT的患者，不推荐立即使用VKA，
• 血栓形成
– 静脉血栓形成（17-55%）：DVT、PTE等 – 动脉血栓形成：肢体动脉栓塞、心肌梗死、脑卒中等 – 5-10%患者死于HIT的血栓形成并发症 – 目前无因为HIT导致出血死亡的报道
• 少见：坏疽、肝素注射部位皮肤坏死、肾上腺缺血性坏 死、DIC、出血、发热、心动过速等
分型
• 典型HIT（typical-onset HIT）：应用肝素后5-10 天发生
敏感性高、特异性差
诊断——实验室检查
• 免疫学检测：直接检测血液中的HIT相关抗体
– 方法：ELISA法检测血液中的IgG、IgM、IgA等， – 敏感性高、特异性差（假阳性率高）
• 功能学检测：检测血小板被激活的情况
– 可检测血小板的聚集、活化及脱颗粒情况 – 放射免疫等方法——操作复杂、时间长、有放射性
治疗——具体用法
• 阿加曲班：
– 0.5-2 ug/Kg/min持续泵入 – 每4小时监测APTT，使APTT保持在正常值/患者基础值的1.5-2倍
• 重组水蛭素：
– 首剂：0.2 mg/Kg，根据肌酐清除率，继以0.005-0.1 mg/Kg/hr的速度 泵入