神经科病例模板
神经外科病历模板1
手术谈话要点:1.术中大出血致休克,甚至危及生命死亡可能;2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能;3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能,并需要再次手术,甚至危及生命;4.术后切口愈合不良,脑脊液漏,切口、颅内感染可能;5.术后手术区颅骨缺损可能;6.术后肺部、尿路感染,肝肾功能衰竭,消化道出血及多器官功能衰竭等可能,并危及生命;7.其他不可预料的并发症。
一般颅脑外伤开颅手术记录1(硬膜下血肿、脑挫裂伤,去骨瓣):(麻醉和体位)平卧位,静脉快速诱导气管插管,静脉和吸入复合麻醉;头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置,常规碘伏、酒精消毒铺巾。
(手术入境)左额颞顶切开皮肤,帽状腱膜下分离,翻起皮瓣;剪开颞肌及筋膜,颅骨钻孔2枚,电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm,咬平蝶骨嵴,骨窗四周悬吊,弧形剪开硬膜,并将硬膜翻转牵开,(探查术中所见)术中见头皮血肿,术区未见骨折线,术中见到左额颞部脑压高,脑搏动弱,硬膜下呈紫蓝色,硬膜下血肿量约20ml,左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿,血肿量约50ml。
(操作步骤)手术清除硬膜下血肿及脑内血肿,用吸引器吸除坏死的脑组织,严密电凝止血,冲洗干净,创面平铺速即纱及明胶海绵数块,未见活动性渗血,术毕清点脑棉无误。
严密缝合硬膜,颞肌减张缝合,去除骨瓣,逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术后首次:手术简要经过:全麻满意后,患者取平卧位,头右偏,常规消毒铺巾,左额颞常规开颅,钻孔后释放部分硬膜下血肿,游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿,颞肌减张缝合,去除骨瓣,逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术中所见:术中见脑压高,脑搏动弱,左额颞硬膜蓝紫色,术中清除硬膜下血肿约20ml,坏死脑组织及脑内血肿约50ml。
处理:1、生命体征监测,呼吸机辅助呼吸;2、抗生素等围手术期用药;3、补液对症及营养支持治疗。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。
患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。
患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。
体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。
影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。
实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。
凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。
治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。
术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。
后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。
神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。
但仍需长期随访。
结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。
手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。
中医神经科住院病历
中医神经科住院病历
基本信息
- 病历号：[填写病历号]
- 患者姓名：[填写患者姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 住院日期：[填写住院日期]
主要症状和现病史
[在这里描述患者出现的主要症状和现病史，如疼痛的部位、性质、程度、持续时间，伴随的其他症状等。
可以包括疾病的起病方式、发展进程和诊断过程。
]
检查结果
[在这里描述患者进行的相关检查，如血液检查、影像学检查、神经系统检查等，以及检查结果。
可以列举具体的指标或影像学表现。
]
诊断
[在这里简要给出对患者疾病的初步诊断，可以使用相关的医
学术语和疾病名称。
]
治疗方案
[在这里描述患者接受的治疗方案，包括药物治疗、物理疗法、中医疗法等。
可以说明治疗的目的、方法和持续时间。
]
预后评估
[在这里对患者的预后进行初步评估，包括疾病的预后、可能
出现的并发症和治疗的效果等。
]
出院建议
[在这里给出患者出院后的建议，可以包括继续治疗、康复锻炼、饮食调理等方面的建议。
]
医生签名
[填写主治医生的姓名和签名]。
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。
现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。
就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。
近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。
既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。
无药物过敏史，无家族遗传病史。
个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。
体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。
神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。
脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。
实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。
尿常规：尿常规指标均正常。
头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。
初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。
治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。
2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。
3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。
4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。
此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。
神经内科大病历范文
神经内科大病历范文患者基本信息，姓名，李小姐，性别，女，年龄，45岁，职业，家庭主妇。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐。
现病史，患者自述约两周前开始出现头痛、头晕症状，伴有恶心、呕吐，症状较轻时服用普通止痛药效果不佳。
随后症状逐渐加重，头痛呈搏动性，伴有恶心、呕吐，严重时出现视物模糊，行走不稳，言语不清等症状。
患者因症状严重前往当地医院就诊，经CT检查发现颅内占位性病变，遂转诊至我科进行进一步治疗。
既往史，既往体健，无手术史、外伤史、输血史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，言语清晰，无明显发热。
生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。
神经系统查体，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧视野正常，双侧上下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧腱反射存在，病理征未引出。
头颅MRI示，颅内占位性病变，考虑为脑肿瘤。
诊断，1. 颅内占位性病变；2. 脑肿瘤。
治疗方案，患者需进行进一步检查明确病变性质及位置，拟安排颅内病变手术治疗。
治疗过程，患者于XX年XX月XX日入院，行头颅MRI、脑血管造影等检查，确诊为颅内占位性病变为右侧颞叶脑肿瘤。
于XX年XX月XX日行颅内肿瘤切除术，术后恢复顺利，无并发症。
出院情况，患者于XX年XX月XX日出院，病情稳定，术后恢复良好，头痛、头晕等症状缓解明显，无恶心、呕吐等不适，生活自理，建议定期复查。
随访计划，患者出院后需定期复查，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化，避免劳累，保持情绪稳定，注意饮食卫生，避免感冒等疾病，如有不适及时就医。
总结，神经内科大病历范文，患者因头痛、头晕、恶心、呕吐等症状就诊，经详细检查确诊为颅内占位性病变，经手术治疗后病情好转，出院后需定期复查，密切观察病情变化。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。
民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。
[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。
随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。
无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。
发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。
患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认重大外伤、手术史。
4. 否认输血史。
5. 预防接种史随当地。
五、个人史。
1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。
2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。
3. 否认药物等不良嗜好。
4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。
5. 否认冶游史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
育有[X]子/女，均体健。
七、家族史。
1. 家族中无类似疾病患者。
2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。
3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。
八、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 一般状况。
- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文# 神经外科入院大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就像被人敲了一闷棍似的，疼得不行，还老犯晕，都好几天了。
”（以头疼、头晕为主诉，持续时间为几天的示例）三、现病史。
患者在[X]天/周/月前，无明显诱因（就像平常一样，啥特别的事儿都没干呢），突然开始头疼。
这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里一下一下地敲，主要是在[头疼的具体部位，比如双侧太阳穴或者前额部等]，一阵一阵地发作，每次疼起来能持续个[X]分钟到[X]小时不等。
疼得厉害的时候啊，感觉整个脑袋都要炸开了，啥事儿都干不了，就想抱着头在床上打滚。
同时呢，还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几瓶酒似的（虽然患者根本没喝酒），看东西都在转。
这种头晕在患者突然改变体位的时候，比如说从躺着突然坐起来，或者转头的时候，就会变得更严重。
患者自己想着可能休息休息就好了，就没太当回事儿（好多人都这样，总觉得身体能自己扛过去）。
可是呢，过了这么几天，不但没好，反而感觉越来越严重了。
这期间啊，还出现过[X]次恶心的感觉，有[X]次差点就吐出来了。
也没什么胃口，以前爱吃的东西现在看着就觉得没劲儿。
睡眠也被这头疼头晕给搅和得乱七八糟的，晚上翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做噩梦，梦到自己的脑袋被什么东西给压住了，喘不过气来。
这几天也没受过什么外伤（患者特别强调，自己可没磕着碰着脑袋），也没有感冒发烧啥的。
为了弄清楚是咋回事儿，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的汽车（打个比方，让患者好理解）。
小时候得过[具体疾病，如麻疹、水痘等]，不过早就好了，就像车曾经蹭掉过一点漆，后来补好了一样。
神经内科门诊病历书写范文模板大全
神经内科门诊病历书写范文模板大全
一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
神经内科完整病历范文(必备3篇)
神经内科xxx历范文第1篇一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。
逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。
特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
神经科病历
主诉：摔倒在地、四肢抽搐【神志不清；呼之不应；摔倒在地；四肢抽搐；牙关紧闭；口吐白沫；双眼上翻；大小便失禁】小时【小时；天；周；月；年】现病史：患者于小时【小时；天；周；月；年】前在晨起时【无明显诱因下；晨起时；活动时；情绪激动时】下突然【突然；反复】出现摔倒在地、四肢抽搐【神志不清；呼之不应；摔倒在地；四肢抽搐；牙关紧闭；口吐白沫；双眼上翻；大小便失禁】。
持续时间约，神志自行转清，抽搐停止，不能回忆当时发作情景，感多选列表【全身疲乏；肢体乏力；头痛】，醒来后约内出现反应迟钝，不能正确回答问题。
但上述症状反复发作。
未发作时多选列表【无头痛、头晕；无饮水呛咳；无肢体无力；无言语困难；无胸闷、心悸；无大汗淋漓；无恶心、呕吐】，多选列表【无头痛、头晕；无饮水呛咳；无肢体无力；无言语困难；无胸闷、心悸；无大汗淋漓；无恶心、呕吐】，多选列表【无头痛、头晕；无饮水呛咳；无肢体无力；无言语困难；无胸闷、心悸；无大汗淋漓；无恶心、呕吐】，多选列表【无头痛、头晕；无饮水呛咳；无肢体无力；无言语困难；无胸闷、心悸；无大汗淋漓；无恶心、呕吐】。
曾在当地医院就诊，诊断为“”，予“”治疗，未见明显好转（具体不详）。
前单选列表【无明显诱因下；自行停药后】后上述症状再次发作，现为求进一步诊治，转来我院。
门诊测血压为“ / mmHg”，急查头颅CT示：“未见明显异常”，拟“癫痫”收住本科。
发病以来，神志如上述，食欲可，睡眠一般，大小便如上述，体重无明显增减。
主诉：双下肢【四肢；双下肢】麻木天【小时；天；周；月；年】。
现病史：患者于单选列表【小时；天；周；月；年】前在单选列表【受凉后；劳累后；外伤后；无明显诱因下】单选列表【突然；反复；逐渐】出现双下肢【四肢；双下肢】麻木，呈针刺感，呈单选列表【阵发性；持续性】，伴多选列表【烧灼感；胸部束带感；呼吸困难；视物模糊；吞咽困难；双手不能持物；大小便失禁；行走困难；口齿不清；头晕；头痛；肢体抽搐；神志不清；恶心、呕吐】，伴多选列表【烧灼感；胸部束带感；呼吸困难；视物模糊；吞咽困难；双手不能持物；大小便失禁；行走困难；口齿不清；头晕；头痛；肢体抽搐；神志不清；恶心、呕吐】，伴多选列表【烧灼感；胸部束带感；呼吸困难；视物模糊；吞咽困难；双手不能持物；大小便失禁；行走困难；口齿不清；头晕；头痛；肢体抽搐；神志不清；恶心、呕吐】，伴发热、畏寒、寒战，体温最高达“℃”。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。
XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。
既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。
神经外科病历模板
神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。
（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。
椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。
（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
神经内科大病历模版
精心整理住院病历姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着显着肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。
戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常)约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经史：初潮年龄月经周期（天）初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄___岁周期_____天经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体型：消瘦肥胖面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫()步态：正常不正常()神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有(类型及分布)皮下出血：无有(类型及分布)毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度)肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目)其他：全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)其他异常：压痛包块凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右)眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)外耳道分泌物：无有(左右性质)乳突压痛：无有(左右)听力粗试障碍：无有(左右)鼻：外形：正常异常()其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)鼻窦压痛：无有(部位：)口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物)舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物) 咽：(无充血充血淋巴滤泡增生)声音：正常嘶哑颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)甲状腺：正常肿大(左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬其他异常：压痛震颤血管杂音胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱)肋间隙:正常增宽变窄(部位：)触诊：语颤正常异常：左右(增强减弱)胸膜摩擦感:无有(部位：)皮下捻发感:无有(部位：)叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图)过清音鼓音肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻锁骨中线:右______肋间，左_____肋间腋中线:右______肋间，左_______肋间移动度：右______cm，左_____cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常(性质、部位描写：)啰音无有干性：鼾音哨笛音湿性：粗中细湿啰音捻发音语音传导正常异常：减弱增强(部位：)胸膜摩擦音无有(部位：)心脏：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有(部位：)触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期)心包摩擦感无有叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)心相对浊音界右（CM）肋间左（CM）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_____cm。
神经外科完整病历范文
神经外科完整病历范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，神经外科。
主诉，右侧头痛伴恶心、呕吐3天。
现病史，患者自3天前开始出现右侧头痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液，每天约3-4次，呕吐后头痛稍有缓解。
头痛为持续性跳痛，疼痛部位位于右侧颞部，疼痛程度为6-7分，无放射痛。
伴有头晕、视物模糊，无耳鸣、耳聋。
无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。
患者无既往头部外伤史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史，无过敏史。
既往史，否认。
个人史，否认吸烟、酗酒史。
家族史，否认家族遗传疾病史。
体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。
神志，清楚，对答切题。
皮肤粘膜，无黄染、紫绀。
淋巴结，未及肿大。
头部检查，头部无外伤，无局部压痛，颅神经无异常。
四肢肌力，5级。
生理反射，正常。
病理反射，未引出。
脑膜刺激征，阴性。
心肺腹，未见异常。
辅助检查：1.头颅MRI，右侧颞叶占位性病变。
2.头颅CT，右侧颞叶占位性病变。
3.脑电图，无异常。
4.血常规、生化、凝血功能，正常。
诊断，右侧颞叶肿瘤。
治疗方案，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的神经外科病历范文，患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天，经过详细的询问和检查，最终诊断为右侧颞叶肿瘤。
在治疗方面，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
希望患者能够配合治疗，早日康复。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
主诉：头痛、颈痛，右上肢无力
病史回顾
既往史：无
个人史：无
家族史：无
现病史：患者于X年X月X日开始出现头痛、颈痛等症状，症状较轻，没有引起患者过多注意，但渐渐加重，持续时间逐渐延长，同时出现肢体无力，右上肢受累较为明显。
患者到当地医院就诊，经CT检查发现有脑动脉瘤，因此转诊到我科进行进一步治疗。
体格检查
神经系统：右上肢肌力3级，双下肢肌力5级，双上肢及双下肢肌张力正常，双侧病理反射阴性，双侧Babinski征阴性。
辅助检查
头颅CT：右侧大脑前动脉分叉处可见一圆形强化结节，直径约1.5cm，提示为脑动脉瘤。
诊断
右侧大脑前动脉分叉处脑动脉瘤
治疗
患者于X年X月X日行颅内动脉瘤栓塞术，手术过程顺利，术后恢复良好。
出院时口服阿司匹林、肝素等抗凝药物及对症治疗。
随访
术后1周内，患者神志清醒，双下肢肌力5级，双上肢肌力4级，右上肢肌力4-级，无明显感觉异常。
术后CT检查示手术效果良好，未见明显异常。
患者出院后需定期进行复查和随访。
结论
本例患者为脑动脉瘤，经颅内动脉瘤栓塞术治疗后病情好转，需定期随访。
神经内科大病历书写范文
神经内科大病历书写范文在神经内科医疗领域，病历书写是非常重要的一项工作。
一份完整、准确、系统的病历可以为医生提供重要的诊断参考，并为患者提供优质的医疗服务。
本文将提供一份神经内科大病历书写范文，以供参考和学习。
正文神经内科大病历书写范文姓名：张三性别：男年龄：65岁主诉：头痛、恶心、呕吐4天。
现病史：患者于4天前突然出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛为双侧额颞部持续性压榨样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每日3次。
患者头痛剧烈，伴随乏力、食欲减退，睡眠不佳。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父亲有高血压病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。
头颅：头颅无畸形，无外伤痕迹。
颅骨无压痛，无颅缝扩大。
头皮无肿胀、红斑、脱发等异常。
神经系统：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常。
眼球活动自如，无斜视。
面部表情自然对称，脸红脖子青。
口唇无疱疹。
颌面运动自如，咀嚼无困难。
双侧额颞部压痛明显。
辅助检查：1. 头颅CT：未见明显异常。
2. 血常规：白细胞计数正常。
3. 神经影像学：未见明显异常。
初步诊断：偏头痛治疗方案：1. 对症治疗：口服塞来昔布片剂，每次25mg，每日3次；口服硝酸甘油片，每次0.5mg，每日3次。
2. 饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多饮水，避免过度劳累。
3. 观察指标：观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解程度，观察用药后是否出现不良反应。
随访计划：1周后复诊，观察症状变化。
中医神经科病历范例
中医神经科病历范例
1. 病人个人信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
2. 主诉
[患者的主诉，包括症状和疾病类型]
3. 现病史
[患者当前的病情描述，包括疾病的起止时间和相关症状]
4. 既往史
- 曾患的疾病：[患者曾经患过的疾病]
- 曾接受的治疗：[患者曾经接受过的治疗方法]
5. 家族史
[患者家族中是否有类似疾病的人]
6. 体格检查
[患者的体格检查结果，包括神经系统相关检查和其他可能的异常]
7. 诊断
[医生对患者疾病的初步判断和确诊结果]
8. 中医辨证分型
[根据患者的病情和症状，进行中医辨证分型]
9. 中医治疗方案
[根据中医辨证分型的结果，制定针对患者病情的中医治疗方案]
10. 治疗进程和效果
[记录患者接受中医治疗的进程和效果]
11. 处方药品
[中医医师开出的治疗该疾病的中药方剂]
12. 饮食调理
[根据中医辨证分型和治疗方案，对患者的饮食进行调理建议]
13. 生活方式指导
[针对患者的病情和中医辨证分型，给出适当的生活方式改善建议]
14. 随访计划
[根据患者的病情和治疗效果，制定随访计划]
15. 备注
[其他需要注意的事项或备注]
以上为中医神经科病历的范例，具体内容根据实际情况进行调整和填写。
神经内科优秀病历汇报材料
神经内科优秀病历汇报材料病史：患者，男性，58岁。
主诉头痛伴嗜睡、恶心、呕吐三天。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
无过敏史。
家族史：无遗传性疾病史。
婚育史：已婚，育有一子。
个人史：患者饮食习惯良好，不吸烟，偶尔饮酒，无药物滥用史。
早晨7点，患者突发头痛，并伴随恶心、呕吐，不适进食。
疼痛为持续性钝痛，属于额叶区域。
神经系统检查显示患者有轻度乏力，但无明显运动或感觉障碍。
患者被送往急诊科就诊。
体格检查：体温：37.0°C血压：140/85 mmHg心率：78次/分钟呼吸频率：18次/分钟神经系统检查：疼痛触发点位于颞部，双侧对称性钝痛，压痛明显。
患者有轻度头晕、乏力症状，但未观察到明显的感觉或运动缺失。
肌力测试、深感觉和浅感觉检查正常。
实验室检查：血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白和血小板计数正常。
生化检查：血糖、肝肾功能、电解质均在正常范围内。
头颅CT扫描：未检测到明显的异常结果。
诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室结果，初步诊断为无器质性损伤引起的原发性偏头痛。
治疗：积极控制患者症状，包括给予相应的止痛药物和抗恶心药物。
同时，建议患者增加休息，避免过度劳累，并规律饮食，保持心情稳定。
建议患者持续观察疼痛的持续时间和频率，并在需要时及时就医。
随访：患者预约了两周后的复诊，以便进一步评估疗效和调整治疗方案。
在此期间，患者需要根据需要使用止痛药物，并尽量避免药物滥用引起的药物过度使用头痛。
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康复医学科病历
姓名性别：女年龄：61职业：退休科室：神经外科9-02 门诊/住院号：
地址：邮编：电话：
初诊日期：2012.03.12
主要病史：患者因“左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2012年3月9日入院。
患者入院前2小时无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴失语，无恶心，无呕吐，无意识不清、呼之不应，无大小便失禁，急诊入我院，头颅CT 示右侧基底节区出血，为求进一步诊治，拟以“右侧基底节区脑出血”收入院。
现存在左侧肢体功能障碍，为求进一步治疗，请康复科会诊。
既往史：既往有高血压病史多年，长期口服药物治疗（具体不详）。
既往有糖尿病史、冠心病史，具体控制情况不详。
否认慢性支气管炎等其他慢性疾病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，长住此地，无疫水疫地接触史，无烟酒等不良嗜好。
否认有毒、有害物质接触史。
已婚已育，已绝经，未见阴道异常流血，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病病史
查体及康复评定：神志清，言语欠清晰，查体不合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射(+)，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌不能配合。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
左侧肢体肌张力低，右侧肢体肌张力正常。
左上肢近端肌力2-级，远端肌力0级；左下肢近端肌力2-级，远端肌力0级；右侧肢体肌力5级。
Brunnstrom分级：左上肢II级，左手I级，左下肢II级。
感觉检查不能配合。
左侧肱二、三头肌反射（+），右侧肱二、三头肌反射（++），左侧膝踝反射（+），右侧膝、踝反射（++）；左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。
ADL：大部分依赖。
BP：136/80mmHg。
辅助检查：2012.03.09 头颅CT：右侧基底节区片状高密度影
诊断：1.脑出血（右侧基底节区）；2.高血压3级（极高危组）
康复处方： 1.偏瘫功能训练√2认知功能训练3言语功能训练 4 ADL 5作业训练
阶段康复目标：改善肢体功能√；改善认知功能；改善言语功能；增强活动能力；改善ADL
部位：上肢√/下肢√左√/右其他
方法：肌力训练√步态训练感知认知训练
ROM训练√辅助器具训练言语训练√
平衡训练作业治疗与ADL训练吞咽训练
剂量：耐受量√，其它时间次数：60/45/30√/20/10min QD×10次
理疗处方：（1）低频电刺激+生物反馈左侧肱三头肌、腕背伸肌、股四头肌、胫前肌
2组并置 19号处方耐受量 20min
QD×10次
（2）气压治疗左侧肢体正压顺序循环模式强度 2档 20min QD×10次
注意事项：治疗中注意患者血压变化，循序渐进医师：
ADL评定（Barthel指数评分）
40-20分：生活需要很大帮助；20分以下：生活完全需要帮助。
Barthel指数40分以上者康复治疗的效益最大。
康复医学科病历
姓名：性别：年龄：职业：科室：门诊/住院号：复诊日期：
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物理因子治疗项目记录单理疗号：
疗效评定：1痊愈; 2. 显效√; 3.有效; 4.无效; 5其他（）签名：梁炳寅
疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）签名：
物理因子治疗项目记录单理疗号：
疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）
疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（）。