脑卒中后吞咽障碍的中枢机制与管理

病例

患者李某某，男性，48岁 急起右侧肢体无力、饮水呛咳、言语不能1月余 头颅MRI示左侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞 既往有高血压病史10余年 右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，软腭上抬可 ，咽反射 迟钝 30ml饮水试验4级 口腔期：唇舌灵活性差，食物咀嚼、后送慢，分 次吞咽 咽期：咽部感觉减退、吞咽延迟
Li s, Luo C, Yu B, et al. Functional magnetic resonance imaging study on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009 ,80:1320-1329.
脑卒中后吞咽障碍的中枢 机制与管理
南京医科大学附属脑科医院 康复医学科 刘莉
内容
吞咽正常生理过程
吞咽障碍中枢机制 吞咽障碍中枢恢复机制
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吞咽障碍管理
内容
吞咽正常生理过程
吞咽障碍中枢机制 吞咽障碍中枢恢复机制
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吞咽障碍管理
吞咽生理
正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程
吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过 程是复杂的反射活动
半球前部
致严重吞咽障碍,但没有口、舌的失用、 言语损伤[1]
辅助运 动区
容易导致误吸
运动前区
吞咽运动计划受损, 而肌力减弱则不明显[2]
[1] 张婧. 卒中损伤部位与吞咽困难的关系 [J]. 中国卒中杂志,2007,3:214—219. [2] Hamdy S,Aziz Q,Thompson DG, et a1.Physiology and pathophysology of the swallowing area of human motor cortex[J].Neural Plast, 2001, 8: 91—97.
吞咽的神经支配
1 皮质高级 中枢，启 动和调节 自主吞咽 2 脑干吞咽 中枢，反 射性协调 吞咽 3 传入传出 神经，包 括颅神经 的感觉传 入和运动 传出
脑神经与吞咽功能
三叉神经 面神经
舌咽神经
脑神经
迷走神经
舌下神经
颈上神经节的交感神经
皮质吞咽中枢部位及功能



多灶性、双侧性的 主要集中在初级感觉运动区皮 质/运动前区、扣带前回、岛 叶和顶枕区 作用是启动自主吞咽和控制口 咽阶段 通过调节延髓吞咽中枢的阈下 兴奋来调节其功能
内容
吞咽正常生理过程
吞咽障碍中枢机制 吞咽障碍中枢恢复机制
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吞咽障碍管理
中枢恢复机制
正 常 组 激 活 脑 区 图
练吞 前咽 激障 活碍 脑组 区康 图复 训
魏新华，戴建平，等. 脑卒中后吞咽障碍康复机制的功能性磁共振成像研究，中华物理医学与康复杂志，2009，31： 812-816.
损伤表现
皮质损伤引起的吞 咽障碍主要表现吞 咽反射启动延迟[1]
脑干损伤导致的吞 咽障碍主要是咽阶 段延长[2]
[1] Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stoke[J].J Bri Med, 1987, 295: 411—414. [2] Hamdy S, Rothwell JC, Brookes DJ, et al. Identification ofthe cerebral loci processing human swalloing with H215O PETactiviation[J]. Neuro,1999, 81:1917—1926.
吞咽过程

认知期 口腔准备期 口腔期 咽期 食管期
内容
吞咽正常生理过程
吞咽障碍中枢机制 吞咽障碍中枢恢复机制
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吞咽障碍管理
单侧皮质损伤病例
1898 年, Bastian 报道一 位男子出现一侧 偏瘫和运动性失 语, 同时有一过 性吞咽障碍, 后 来尸解发现只在 左半球有两个局 限性病灶[1]
经颅磁刺激
促进轴突发芽[1]
影响神经递质的传递[2]
促进脑源性神经生长因子[2]
调节局部血流[3]
[1] ]KoleMH,FuehsE,ZiemannU,etal.Changes in 5-HTIA andNMDA binding sites by a single raPid transeranial magnetie stimulation Proeedure in rats[J].BrainRes,1999Mayl,826(2):309一312. [2] MiehaelN,GoslingM,ReutemannM,etal.Metabolic changes after repetitive transeranial magnetic estimulation (rTMS)of the left Prefrontaleortex:asham一eontrolled proton magnetic resonance spectroscoPy(IHMRS)study of healthy brain[J:.Eur J Neurosei,2003Jun,17(11):2462一2468. [3] RollnikJD，Dusterhoft A，Dauper J，et al． Decreaseof middlecerebral arterybloodflowvelocityafter low－ frequencyrepetitivetranscranial magnetic stimulationof the dorsolateral prefrontal cortex [J]. ClinNeurophysiol，2002，113:951－955.
中枢恢复机制
康复组患者康复训练前、后激活脑区图
魏新华，戴建平，等. 脑卒中后吞咽障碍康复机制的功能性磁共振成像研究，中华物理医学与康复杂志，2009， 31：812-816.
中枢恢复机制
早期-病灶对侧半球、 皮层下结构
A
后期-病灶周边神经网络的代 偿形成[1]
B
C
感觉运动区功能恢复[2]
指导临床康复策略制定-康复重 点由外周向中枢转变
生物反馈
反复学习[1]
正反馈环路[2]
[1] 窦祖林月兰万桂芳．神经性吞咽障碍的康复治疗及其进展Ｊ．中华物理医学与康复志,2006,28(11) :788791. [2] 候群黄晓明张歌心等．生物反馈功能性电刺激早期介入脑卒中康复治疗的疗效观察Ｊ．中华物理医与康 复杂志2011，12（6）：367-368．
r-INS - 岛叶（吞咽相关的感觉运动过程） ACG - 扣带回前部（吞咽的调节） Cer - 小脑（协调性）
Li s, Luo C, Yu B, et al. Functional magnetic resonance imaging study on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009 ,80:1320-1329.
岛叶
单侧腭肌、咽肌麻痹, 使得吞咽不能[1]
内囊
与岛叶受损类似症状[1]
部位与类 型关系
损伤部位不能预测吞咽损伤类型[2]
[1] Rousseaux M, Lesoin F, Quint S. Unilateral pseudobulbar syndrome with limited capsulothalamic infarction [J].Eur Neurol, 1987, 27:227—230. [2]张婧. 卒中损伤部位与吞咽困难的关系 [J]. 中国卒中杂志,2007,3:214—219.
损伤机制
可能存在吞咽中枢的单侧化[1]
吞咽功能需要双侧通路维持[2]
[1] Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, et al. Explaining oropharyngeal dysphagia after unilateral hemispheric stroke [J]. Lancet,1997, 350: 686—692. [2] 张婧. 卒中损伤部位与吞咽困难的关系[J]. 中国卒中杂志,2007,3:214—219.
脑可塑性
系统间功能重组
神经轴突发芽
学习和记忆 药物
Leabharlann Baidu
轴突上离子通道的改变
突触的调制
功能训练
其他
治疗措施
认知训练
经颅磁刺激
促进中枢恢复
电针 生物反馈
低频电刺激疗法
改善血液循环[1]
电针
保护组织器官
减轻损伤[2]
促进神经轴突再生 反射弧的重建[3]
[1] 左芳，石现，田嘉禾．电针对脑梗塞患者脑葡萄糖代谢的影响[J]．中华中医药学刊，2008，26（4）： 742-743. [2] 王家有，宿宝贵，潘三强，等.电针对脑梗塞大鼠缺血半影区微血管和神经细胞超微结构的影响[J].解剖学研 究，2005，27（4）：274-278. [3] 贾宝辉，刘志顺，聂彬彬，等.不同穴位电针的脑功能磁共振研究[J]．北京中医药， 2010，29（1）：18-20.
低频电刺激 营养师
突触增强或重建[1]
潜伏通路的使用[2]
[1] 方丽波, 王拥军. 脑卒中后吞咽困难 的康复及 治疗[ J] . 中 国康复理论与实践, 2005, 11( 5) : 40 4- 405. [2] F r e ed M I , F r ee d L , Cha t bur n RI , et al. E lec tr ica1 st imula t io n for sw allowing disorders caused by stro ke [ J ] . Respir Care ,2001, 46( 5) : 466- 474.
正常吞咽：协调、流畅
概念
咽反射
吞咽反射
反射性吞咽
自主吞咽
流行病学
37% ~78%[1]的患者出现不同程度的吞咽障 碍，国内报道发生率62.5%[2]
脑血管意外(急性期)国外文献报道
[1]Martino R, Foley N, Bhogal S, et al.Dysphagia after stroke:incidence,diagnosis, and pulmonary complications [J]. Stroke, 2005,36:2756—2763. [2]孙伟平.115 例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估[J]. 中国 康复理论与实践, 2006, 4: 282—284.
D
[1] Kim YH，You SH，Kwon YH，et a1．Longitudinal fMRI studyfor Ioeomotor recovery in patients with stroke．Neurology，2006，67：330。333． [2] Fernandez B．Cardebat D．Demonet JF，et a1．Functional MRI foIlow-uP study of language processes in healthy subjects and during reovery in a case of aphasia．Stroke，2004，35：2171-2176．
Gorden 等[2]对 “岛盖综合征” 患者的研究表明 单侧中央前回下 部和额下回后部 损伤可导致皮质 型假性延髓麻痹
秦海强等[3]报道右 侧大脑半球损伤导 致吞咽障碍的 1 例 典型患者, 行电视 透视吞咽功能检查 提示存在吞咽延迟、 对稀液体出现持续 穿透并发生间断误 吸
[1] Hamdy S, Rothwell JC, Aziz Q, et al. Organization and reorga-nization of human swallowing motor cortex: implications forrecovery after stroke[J]. Clinical Science,2000, 99: 151—157. [2] Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stoke[J].J Bri Med, 1987, 295: 411—414. [3] 秦海强, 张婧. 单侧大脑半球损伤导致吞咽困难一例[J]. 中国卒中杂志, 2007, 3: 236—238.
M1 – 中央前回（脑内神经信息处理与传递过程） Inf OFG –额叶眶部皮质 IFG Oper –额下回 S1 – 中央后回（感觉刺激的整合） MTG – 颞中回（味觉感知）
Humbert IA, McLarln DG, Kosmatka K,et al. Early deficits in cortical control of swallowing in Alzheimer's disease. J Alzheimers Dis. 2010,19:1185-1197.