第2章人因失误事故模型

基于人体信息处理的人失误事故模型
• 瑟利模型 3个部分，6个问题
– 5决定要采取行动吗?无论是危险的出现或释放，其是 否会对人或系统造成伤害或破坏是不确定的。而且在 合些情况下，采取行动固然可以消除危险，却要付出 相当大的代价。特别是对于冶金、化工等企业中连续 运转的系统更是如此。究竟是否采取立即的行动，应 主要考虑两个方面的问题：一是该危险立即造成损失 的可能性，二是现有的措施和条件控制该危险的可能 性，包括操作者本人避免和控制危险的技能。当然， 这种决策也需要经济效益、工作效率紧密相关。
能量意外转移理论
• 能量转移理论的另一个重要概念是：在一 定条件下，某种形式的能量能否产生人员 伤害，除了与能量大小有关以外，还与人 体接触能量的时间和频率、能量的集中程 度、身体接触能量的部位等有关。
能量意外转移理论
• 能量转移的观点分析事故致因的基本方法是： 首先确认某个系统内的所有能量源；然后确定 可能遭受该能量伤害的人员，伤害的严重程度； 进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法。 能量转移理论与其他事故致因理论相比，具有 两个主要优点：
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 劳伦斯模型
– 在生产过程中，当危险出现时，往往会产生某种 形式 的信息：裂缝、声响、烟气等。初期警告 – 在发出了初期警告的情况下，行为人在接受、识别警 告，或对警告作出反应等方面的失误都可能导致事故。 – 当行为人发生对危险估计不足的失误时，如果他还是 采取了相应的行动，则仍然有可能避免事故；反之， 如果他麻痹大意，既对危险估计不足，又不采取行动， 则会导致事故的发生。这里，行为人如果是管理人员 或指挥人员，则低估危险的后果将更加严重。
事故因果连锁理论
• 海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系 的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌(因素)之 间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的 牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不 是全都造成伤害， 不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。 尽管如此，海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因 理论的发展，成为事故研究科学 化的先导，具有重要的 历史地位。
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 劳伦斯模型 ：
基于人体信息处理的Βιβλιοθήκη Baidu失误事故模型
• 劳伦斯模型
– 矿山生产作业往往是多人作业、连续作业。行为人在 接受了初期警告、识别了警告并正确地估计了危险性 之后，除了自己采取恰当的行动避免伤害事故外，还 应该向其他人员发出警告，提醒他们采取防止事故的 措 施。这种警告叫做二次警告。其他人接到二次警告 后，也应该按照正确的系列对警告加以响应。 – 劳伦斯模型适用于类似矿山生产的多人作业生产方式。 在这种生产方式下，危险主要来自于自然环境，而人 的控制能力相对有限，在许多情况下，人们惟一的对 策是迅速撤离危险区域。因此，为了避免发生伤害事 故，人们必须及时发现、正确评估危险，并采取恰当 的行动。
人因失误事故模型
事故致因理论
• 事故致因理论是从大量典型事故的本质原 因的分析中所提炼出的事故机理和事故模 型。这些机理和模型反映了事故发生的规 律性，能够为事故原因的定性、定量分析， 为事故的预测预防，为改进安全管理工作， 从理论上提供科学的、完整的依据。
事故致因理论
• 事故的基本特征
– 事故的因果性 – 事故的偶然性 – 必然性和规律性 – 事故的潜在性 – 再现性与预测性
能量意外转移理论
• 应用能量意外转移理论预防伤亡事故
① 用较安全的能源替代危险大的能源。例如： 用水力采煤代替爆破采煤；用液压动力代替 电力等。 ② 限制能量。例如：利用安全电压设备；降低 设备的运转速度；限制露天爆破装药量等。 ③ 防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静 电蓄积；采用通风系统控制易燃易爆气体的 浓度等。
能量意外转移理论
• 如果意外释放的能量转移到人体，并且其能量超 过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。 • 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部 或全身性损伤阈值而产生的。如：骨折 • 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换 引起的。
– 物理因素或化学因素引起的如溺水、一氧化碳中毒 – 体温调节障碍引起的如冻伤、冻死
事故因果连锁理论
• 海因里希模型这5块骨牌依次是：
– 2、人的缺点(P)人的缺点是由遗传和社会环境 因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产 生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各 类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能 等后天的不足。
事故因果连锁理论
• 海因里希模型这5块骨牌依次是：
– 3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)即造 成事故的直接原因。 – 4、事故(D)即由物体、物质或放射线等对人体 发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制 的事件。 – 5、伤害(A)直接由于事故而产生的人身伤害。
– 如何有组织地进行管理工 作，确定怎样的管理目标； – 如何计划、如何实施；
• 管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规 范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基 准及指导方针等重大问题。
事故因果连锁理论
• 北川彻三事故因果连锁理论 • 前面两种事故因果连锁理论把考察的范围 局限在企业内部。实际上，工业伤害事故 发生的原因是很复杂的，一个国家或地区 的政治、经济、文化、教育、科技水平等 诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防 都有着重要的影响。
能量意外转移理论
• 应用能量意外转移理论预防伤亡事故
④ 降低能量释放速度。例如：采用减振装置吸收冲击 能量；使用防坠落安全网等。 ⑤ 开辟能量异常释放的渠道。例如：给电器安装良好 的地线；在压力容器上设置安全阀等。 ⑥ 设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接 触的物体。 屏障的设置有三种形式： • 屏障被设置在能源上，如机械运动部件的防护罩、 电器的外绝缘层、消声器、排风罩等； • 屏障设置在人与能源之 间，如安全围栏、防火门、 防爆墙等； • 由人员佩戴的屏障，即个人防护用品，如安全帽、 手套、防护服、口罩等。
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 瑟利模型 3个部分，6个问题
– 2感觉到这个警告吗?这包括两个方面：一是人 的感觉能力问题，包括操作者本身感觉能力， 如视力、听力等较差，或过度集中注意力于工 作或其他方面；二是工作环境对人的感觉能力 的影响问题。
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 瑟利模型 3个部分，6个问题
• 人失误会导致事故，而人失误的发生是由 于人对外界刺激(信息)的反应失误造成的。 • 威格里斯沃思模型：在生产操作过程中， 各种各样的信息不断地作用于操作者的感 官，给操作者以“刺激”。若操作者能对 刺激作出正确的响应，事故就不会发生； 反之，如果错误或不恰当地响应了一个刺 激(人失误)，就有可能出现危险。危险是否 会带来伤害事故，则取决于一些随机因素。
能量意外转移理论
• 应用能量意外转移理论预防伤亡事故
⑦ 从时间和空间上将人与能量隔离。例如：道 路交通的信号灯；冲压设备的防护装置等。 ⑧ 设置警告信息。在很多情况下，能量作用于 人体之前，并不能被人直接感知到，因此使 用各种警告信息是十分必要的，如各种警告 标志、声光报警器等。
基于人体信息处理的人失误事故模型
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 瑟利模型 3个部分，6个问题
– 6能够避免危险吗?在操作者决定采取行动的情况下， 能否避免危险则取决于人采取行动的迅速、正确、敏 捷与否和是否有足够的时间等其他条件使人能做出行 为响应。 – 上述6个问题中，前两个问题都是与人对信息的感觉有 关的，第3一5个问题是与人的认识有关的，最后一个 问题与人的行为响应有关。这6个问题涵盖了人的信息 处理全过程，并且反映了在此过程中有很多发生失误 进而导致事故的机会。 • 瑟利模型适用于描述危险局面出现得较慢，如不及时改正 则有可能发生事故的情况。对于描述发展迅速的事故，也 有一定的参考价值。
I. II. 把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原 因，从而决定了以对能量源及能量传送装置加以控 制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这 一原则； 依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种 可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分 类方法。
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能量意外转移理论
• 能量转移理论的不足之处是：由于意外转 移的机械能(动能和势能)是造成工业伤害 的主要能量形式，这就使得按能量转移观 点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具 有理论上的优越性，然而在实际应用上却 存在困难。它的实际应用尚有待于对机械 能的分类作更加深入细致的研究，以便对 机械能造成的伤害进行分类。
几种有代表性的事故致因理论
一．事故因果连锁理论 二．能量意外转移理论 三．基于人体信息处理的人失误事故模型 四．动态变化理论 五．轨迹交叉论
事故因果连锁理论
• 海因里希模型这5块骨牌依次是：
– (1)遗传及社会环境(M)遗传及社会环境是造成 人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、 固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教 育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上 基本的因素。
事故因果连锁理论
• 北川彻三事故因果连锁理论
在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素， 已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基 本原因因素，对综合利用可能的科学技术、管理手段来改 善间接原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分 重要的。
能量意外转移理论
• 在生产过程中能量是必不可少的，人类利 用能量做功以实现生产目的。人类为了利 用能量做功，必须控制能量。在正常生产 过程中，能量在各种约束和限制下，按照 人们的意志流动、转换和做功。如果由于 某种原因能量失去了控制，发生了异常或 意外的释放，则称发生了事故。
事故因果连锁理论
• 事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以 描述。如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生 连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。 • 该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一 块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为， 企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的 不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的 进程，避免伤害的发生。
– 3认识到了这个警告吗?这主要是指操作者在感 觉到警告信息之后，是否正确理解了该警告所 包含的意义，进而较为准确地判断出危险的可 能的后果及其发生的可能性。
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 瑟利模型 3个部分，6个问题
– 4知道如何避免危险吗?主要指操作者是否具备 为避免危险或控制危险，做出正确的行为响应 所需要的知识和技能。
事故因果连锁理论
• 亚当斯事故因果连锁理论
• 这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现 场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和 不安全状态的性质。
事故因果连锁理论
• 亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进 行了深 入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状 态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造 成的。管理人员在管理工作中的差错或疏 忽，企业领导 人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的 影响。 • 管理失误又由企业管理体系中的问题所导致，这些问题包 括：
基于人体信息处理的人失误事故模型
瑟利模型
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 瑟利模型 3个部分，6个问题
– 1危险的出现(或释放)有警告吗?这里警告的意 思是指工作环境中对安全状态与危险状态之间 的差异的指示。任何危险的出现或释放都伴随 着某种变化，只是有些变比易于察觉，有些则 不然。而只有使人感觉到这种变化或差异，才 有避免或控制事故的可能。
基于人体信息处理的人失误事故模型
威格里斯沃思模型
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 瑟利模型：事故的发生过程分为危险出现和危险 释放 两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似人 的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程。 在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节 都正确，危险就能被消 除或得到控制；反之，只 要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面 临危险。在危险释放阶段，如果人的信息处理过 程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已 经显 现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来， 不会带来伤害或损害：反之，只要任何一个环节 出错，危险就会转化成伤害或损害。