脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征(FES)就是指直径为10〜40μm 得血管内脂肪颗粒阻塞血管腔而引起得一系列病理改变得综合征,多发生在严重外伤、骨折(特别就是长管状骨骨折)24〜48小时后,以意识障碍、进行性低氧血症、呼吸窘迫、皮肤瘀斑为特征,也可发生于其她大手术、严重感染、脂肪代谢紊乱、减压病等。

FES临床表现差异大,常与休克、颅脑外伤、肺挫伤等重症并发,目前在各类骨折中,平均发生率为7%左右,死亡率为8%,如与创伤性休克、感染等并发,死亡率高达50%〜62%。FES很少发生于上肢骨折患者,主要发生在脂肪含量丰富得长骨骨折,尤其在股骨干为主得多发性骨折中发病率最高,闭合性骨折得发病率就是开放性骨折发病率得15倍,也可发生在髋、膝得人工关节置换术等骨科手术中及软组织损伤中,或继发于休克、DIC及感染后。脂肪栓塞累及脏器得程度及发生几率,依次排列为肺、脑、心、肾、肝。肝脏由于门脉系统供血且血流丰富,故伤害机会大大减少。FES潜伏期6~24小时,80%〜90%在伤后48小时内发病,伤后1周发病者罕见。呼吸系统症状发生率约75%。外伤后出现气促、呼吸困难、胸闷、咳嗽、痰中带血,但胸痛、咳痰、咯血相对较少;动脉血氧分压下降,低于8 kPa(60 mmHg)以下,二氧化碳分压升高。仅1/3患者有发绀,但有时可能成为FES得早期体征。胸部X线平片示双侧肺泡或空隙渗透呈现“暴风雪样”改变,此为FES典型得X线表现。

无颅脑外伤史得中枢神经症狀与体征主要表现为烦躁不安、谵妄、意

识模糊、嗜睡、昏迷等进行性意识障碍,发生率约86%。并伴有头痛、头晕、呕吐、尿失禁、抽搐、痉挛、去皮质强直、体温调节障碍(高热)等脑缺氧与自主神经功能紊乱症状。因脑脂肪栓塞多呈弥漫性,故极少出现定位体征,可有斜视、双侧瞳孔不等大、偏瘫体征及尿崩症出现。意识障碍持续时间可数小时至数日不等,如治疗及时,大部分患者可以完全恢复,但因大脑皮质得高度敏感性可能留下不同程度得后遗症,轻者如失语、反应迟钝、痴呆、精神分裂或变态人格、创伤后紧张综合征等,重者如四肢瘫痪、癫痫等严重神经病理学障碍,甚至于数日内死亡。要注意创伤性休克被纠正且神志清醒后,再次出现颅脑创伤以外得神经症状,常表明脑脂肪栓塞得存在,但应与颅内血肿鉴别诊断。合并头部外伤得复杂骨折患者,其神经病理学表现得原因常难以确定,而受伤后至出现初期神经症状得间隔时间有助于诊断。脑脂肪栓塞可引起脑电图典型改变,表现为正常节律消失,代之以弥散性高波幅多形0波与5波,于额、颞部更为明显。

皮肤黏膜出血点最具特征,但出现率仅为20%〜50%,常在伤后

24〜48小时内出现,分布于腋、肩、颈、胸腹及前大腿部皮肤,有时仅在下睑结膜或眼底出现。出血点呈针尖大小、圆形、色红,且逐渐变色。持续几小时或数日后消失,不融合成片,可呈一过性或分批出现。皮肤活检证实出血处有脂肪栓子、毛细血管损害及局部出血,显微镜下如见脂肪滴阻塞毛细血管,并且被小血管周围出血所包围,对诊断价值很大。

(二)次要表现

循环系统常表现为心率突然增快(每分钟增加20〜100次),大于120次/分,心律不齐、心音遥远、血压骤降并伴有心绞痛,心电图表现为QT间期延长,ST段压低,T波低平、倒置,束支阻滞及心律失常等心肌缺血性改变,要注意肺动脉高压及冠状循环脂肪栓塞引起得心率、心律变化与低血容量性休克引起得变化得区别。

发热或高热不能解释得发热常就是本征得第一个症状,多在38℃以上,发生在创伤后48小时内,并与脑症状同时出现。凡超出创伤应激与创伤后感染范围得难以解释得突发性高热,常提示有脂肪栓塞发生。

应決系诜血红蛋白下降,低于100 g/L;血小板减少。

趣尿系堍肾脂肪栓塞时可在尿内检出直径10〜20μm得脂肪滴(在血液及痰液中也能检出)。严重得肾脂肪栓塞可引起肾衰竭。

其她红细胞沉降率>70mm/h;血中非酯化脂肪酸升高与血清酯酶升高;视网膜栓塞。

(三)误诊分析

FES需与脑外伤、休克及肺部疾患等相鉴别。

休克脂肪栓塞综合征时,一般血压不下降,亦无周围循环衰竭,血液无浓缩,反而稀释,并有血红蛋白下降,血小板减少,血细胞比容降低,可与休克鉴别;但两者晚期均可有DIC,此时难以鉴别。

颅脑外伤:无颅脑伤得患者出现神经系统症状,应警惕有无脂肪栓塞。此时应与脑动脉供血不足、钝性颈动脉损伤、椎基底动脉血栓相鉴别,应及时做MRI,并行脑血管造影。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 肺栓塞就是ARDS得原因之一,但脂

肪栓塞仅仅造成肺得局部栓塞区发生出血及渗出,形成间质水肿,可有脓肿及坏死区,并引起肺纤维化及囊变,因此气体交换困难,氧分压降低。而ARDS得肺部改变则更加广泛。FES胸部影像学结果差异很大,30%〜60%患者胸部X线平片呈现“暴风雪”样征。FES中创伤与渗出得出现有一定得时间间隔,这一点对创伤患者呼吸衰竭得鉴别有重要意义。因为肺挫伤或发热、中毒引起得损伤造成得影像学异常在发作时即可显现。

辅助检查

(一)首要检查

X成胸片双侧肺泡或空隙渗透呈现“暴风雪样”或“云雾状”改变,即分布均勻得斑点状阴影,肺纹理增多,尤其在肺得上中部多见,不伴有胸膜渗出,心脏影像正常。

血气分柝P02下降<8kPa(60 mmHg),PC02升髙,酸中毒。

(二)次要检査

血常规血红蛋白(Hb) <100 g/L,血小板(PLt) <150xl0^9/L,血细

胞比容(HCT)降低。

心电图窦性心动过速、QT间期延长,ST段压低,T波低平、倒置, 束支阻滞及心律失常等。

血、尿脂肪滴:脂肪比重小而具有悬浮性,故应留取终末尿以提高阳性率。

红细胞沉降率>70mm/h。

影像学检查:头颅CT、MRI、脑动脉造影、脑电图有助于鉴别诊断。

生化检查DIC常规、肾功能、肝功能、心肌酶等可有异常发现。血脂肪酸与血清酯酶升髙。

诊断标准

临床确诊:具有下列2个主要指标;或1个主要指标,4个次要或参考指标。

可疑诊断项次要指标或4个以上参考指标。

1、主要指标:

皮肤黏膜出血点。

胸部外伤之外得呼吸道症状及X线胸片表现。

颅脑外伤之外得神经系统症状。

2、次要指标:

动脉血氧分压<8 kPa(60 mmHg),二氧化碳分压升高。

血红蛋白<100g/L。

参考指标:

脉搏>120次/分。

体温>38℃。

血小板计数减少。

血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高与血清酯酶升高。

红细胞沉降率>70mm/h。

尿中出现脂肪滴。

治疗要点:

(一)治疗原则