NSTEMI险分层及处理策略
最新NSTE-ACS危险分层及处理策略(精编
+
不稳定性心 绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死
注：“+”为血清心肌标志物阳性
ACS病理基础:
血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
STEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
NSTE-ACS临床表现
• 突发胸痛(或其他缺血症状)
缺血指导策略
cTn阴性的女性低危患者 缺乏高危特征 无以上特征，GRACE>140
早期侵入治疗 （<24h）
cTn动态变化 新发或可能新发ST段压低 无上述表现，但患有糖尿病 肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2） 左室收缩功能下降（EF<0.40）
明显增高 （即 cTnT ＞0.1ug/L ）
出院前风险评估
• 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉
事件的风险评估 • 临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重 程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评 估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，
改善其生活质量
NSTE-ACS 治疗策略选择
• ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST 段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。 • 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件 的复发，以选择合适的二级预防。
nsteacs危险分层及处理策略 ppt课件 共30页
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高
的心肌梗死 +
+
ST段抬高 （STE-ACS）
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
0—1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5
26.2
6—7
40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率 缺点：对患者远期预后的预测较差
危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
年龄＞70岁
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
长时间（＞20min） 静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁
心电图
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
心脏损伤 标志物
正常
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
4
ST-segment elevation and
depression
ST-segment depression
ST-segment elevation
2
Isolated T-wave
inversion
0 0 20
Savonitto: JAMA, 1999
40 60 80 100 120 140 160 180
Days from randomization
.
20
TIMI IIIB: Troponin I 水平预测死亡率
8
In UA/NSTEMI
7.5
Mortality at 42 Days (% of Patients)
6.0
6
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
174
148
134
50
67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
早期 7.6% 延迟 6.7%
低-中危患者 HR,1.12(0.81-1.56) P = 0.48
累积风险
天
1. Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75
.
13
2. Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
.
2
1. 临床表现 2. 心电图 3. 肌钙蛋白
急性冠脉综合症的诊断
非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）介入处理策略
非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）介入处理策略非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)同属于非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)，而非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)是一种特殊类型的NSTE-ACS，在概念上主要是根据心电图相关导联的ST段是否抬高区别于ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。
不管NSTEMI、STEMI还是UA均是急性冠脉综合征的重要类型，只是病变的严重程度不同而已，现代研究表明急性冠脉综合征的病理学基础是冠状动脉不稳定斑块破裂、冠脉内血栓形成而导致血管不同程度的阻塞，NSTE-ACS常是因为冠脉内血栓形成引起冠脉管腔不完全阻塞所致。
与STEMI不同，NSTEMI除反映冠状动脉的非完全闭塞外，血栓成分也有差别，乃以血小板为主，即白血栓，一般纤溶药物对“白血栓”无效，故对此类患者禁用溶栓疗法。
河南中医药大学第一附属医院心脏中心关怀敏急性冠脉综合征见于各种年龄、种族和社会经济背景的人群。
美国住院患者的调查显示，在所有住院急性冠脉综合征患者中，NSTE-ACS至少占三分之二，在我国急性冠脉综合征患者中，NSTE-ACS患者亦占较大的比例。
NSTEMI患者由于心电图检查ST段无抬高，在基层医院此类患者很容易漏诊，且该类患者的临床表现轻重不一，可以是不稳定心绞痛，也可以是大面积心肌梗死，甚至猝死.同时NSTEMI患者的预后也存在很大的差异，因此NSTEMI一直是医学界研究的焦点之一。
对于NSTEMI发病机理的特殊性，在很长一段时间内其治疗也存在较多的分歧。
新近的研究进展主要集中在保守治疗和介入治疗方面，今NSTEMI介入处理策略方面加以阐述。
1、首诊评估，明确诊断对于有胸痛或者胸部不适的患者就诊时，必须根据患者的主诉、有限的资料、体格检查以及简单的针对性检查立即进行评估，评估内容包括：1、胸痛性质、持续时间以及由胸痛引发的各种并发症所体现出来的体征，再此基础上基本上排除引起胸痛的其他疾病，从而做出冠心病的初步诊断；2、冠心病的危险因素：如年龄、危险因素、既往有无心肌梗死、是否曾接受冠脉搭桥及经皮冠脉介人治疗等；3、心电图：观察有无ST段的改变；4、血液标本：至少需测定肌钙蛋白T或I , CK-MB、肌酐、肌红蛋白及白细胞计数等。
NSTEACS危险分层及处理策略(
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 T段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
STEMI和NSTEMI治疗策略解析
STEMI和NSTEMI治疗策略解析一、急性ST段抬高心肌梗死治疗策略近年来，中华医学会心血管病分会与ESC、AHA等国内外医学组织不断更新ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南，陈教授对2012年ESC指南与2015年中华医学会指南的更新内容进行了介绍和对比。
由心肌梗死通用定义可知，心梗患者通常存在缺血、明确新发心电图变化、新发LBBB、后壁心梗、心肌运动异常、冠脉造影提示血栓等特征，指南多将心梗患者治疗过程分为急诊治疗、住院期间（围术期与心梗急性器）治疗及出院后管理等环节。
1、STEMI患者的急诊治疗ECS指南STEMI患者急诊管理程序：①与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊断与治疗程序；②在10分钟内尽快完成12导联心电图；③对所有拟诊STEMI患者启动心电图监测；④对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；⑤院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多患者接受直接PCI；⑥能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI；⑦所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图时间≤10分钟，首次医疗接触到实施再灌注时间：溶栓≤30分钟，直接PCI≤90分钟（如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60分钟）。
溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时间是3~24小时，无风险情况下应尽早进行。
中国2015年STEMI治疗指南中的急救流程2015年中国STEMI指南根据ESC指南进行了调整，是具有中国特色的指南。
目前患者发病至到达医疗机构的时间较长，因此院前急救对STEMI的整体诊疗有很大意义，而且有较大提升空间。
2、再灌注治疗ESC指南急性心梗患者再灌注治疗方式（1类推荐）：所有症状发作＜12小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间＞12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。
非ST段抬高急性心肌梗（NSTEMI）的危险分层及其处理策略
非ST段抬高急性心肌梗（NSTEMI）的危险分层及其处理策略急性非ST段心肌梗死（NSTEMI）危险性明显高于急性ST段心肌梗死（STEMI），但NSTEMI的临床表现较STEMI更难被发现。
当NSTEMI出现时我们应该如何快速识别并进行相关对症处理？在2020东北心血管病线上论坛中来自江苏南京市第一医院的陈绍良教授从：1.临床评估；2.危险分层；3.处理策略，三方面进行报道。
临床评估急性冠脉综合征分为：NSTEMI、STEMI和不稳定性心绞痛。
NSTEMI病人的病理机制是由于早期泡沫细胞形成后随着巨噬细胞造成低密度脂蛋白氧化成氧化低密度脂蛋白随之形成一个较大的坏死核。
陈教授建议对于NSTEMI病人我们需要结合临床症状、体征、心电图和生化标志物来进行诊断、危险分层和预评估。
表1.急性冠脉综合征的病理生理机制及ACS分类NSTEMI与不稳定性心绞痛又有哪些区别呢？陈教授从以下几方面讲述：•NSTEMI的疼痛时间长、缓解方式有限、放射痛以及更多的伴随症状。
•NSTEMI病人与冠状动脉病变的病人均合并血流动力学的异常。
•NSTEMI病人合并心源性休克的病人<1%。
•NSTEMI与UA的心电图改变类似。
分析NSTEMI病人的临床特点发现NSTEMI病人的症状明显重于不稳定性心绞痛，尤其是重于不稳定性心绞痛不伴有明显心肌标志物阳性的病人。
对于合并血流动力学异常的NSTEMI病人则提示病变血管灌注的左室面积较大伴或不伴有右室梗塞。
NSTEMI病人的心电图主要表现为：•ST段压低≥0.05mV；•T波倒置≥0.1mV；•假性正常化：原来倒置的T波，一过性转为“正常”；原来压低的ST段，回到了等电位线；•无明显变化：正常或未达到诊断标准。
以左冠多支病变的一个典型病例为例，也说明了NSTEMI心电图的多样性变化性。
在观察NSTEMI病人心电图的变化中，陈教授提出根据心电图的变化，我们应该在一定程度上判断出病变血管所在，即应该注意Wellens综合征和De winter综合征两种特殊类型心电图。
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
建立健全诊疗规范和流程
制定nstemi-acs危险分层标准
根据患者病情、检查结果和危险因素，制定nstemi-acs危险分层标准，为规范化诊疗 提供依据。
完善诊疗流程
根据nstemi-acs的诊疗流程，完善从患者接诊、检查、诊断到治疗各个环节的流程， 确保诊疗过程的高效、规范。
制定治疗方案
根据危险分层结果，为患者制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗和康复治 疗等。
危险分层的方法与标准
心电图指标
通过心电图检查，观察ST段、T 波和Q波的变化，评估心肌缺血
和损伤的程度。
心肌酶谱指标
检测心肌酶谱（如肌钙蛋白、 肌酸激酶等）的水平，判断心 肌损伤的程度。
危险因素评估
综合考虑患者的年龄、性别、 合并症、心电图和心肌酶谱等 指标，进行危险因素评估。
分层标准与分类
根据评估结果，将患者分为低 危、中危和高危三个层次，根 据分层结果制定相应的治疗方
促进康复
01
规范化诊疗有助于患者早日康复，减少住院时间，降低医疗费
用。
提高生活质量
02
通过有效的治疗和管理，规范化诊疗有助于提高患者的生活质
量。
预防复发
03
规范化诊疗不仅关注急性期的治疗，还注重预防nstemi-acs的
复发，降低再次入院的风险。
03 nstemi-acs危险分层与 规范化诊疗的实施
nstemi-acs的分类与特点
急性非ST段抬高型心肌梗死（nstemi-acs）：心电图上无ST段抬高，但心肌酶谱升高，提示心肌损伤。
急性ST段抬高型心肌梗死（astei-acs）：心电图上出现ST段抬高，心肌酶谱显著升高，提示心肌大面 积坏死。
NSTEACS治疗策略及GRACE积分及危险分层.docx
年龄得心率得收缩压得肌酐得Killip分得危险因素得( 岁）分( 次 /min)分(mmHg)分(umol/L)分级分分<300<500<80581Ⅰ0入院时心脏骤停39 30-39850-69380-99534Ⅱ20心电图 ST 段改变28 40-492570-899100-1194371-1057Ⅲ39心肌坏死标志物升14高50-594190-10915120-13934106-14010Ⅳ5960-6958110-14924140-15924141-1761370-7975150-19938160-19910177-3532180-8991≥ 20046≥ 2000≥ 35428患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者得分患者手工计算合计得分：或 Grace 软件 / 在线评分得分：注：本表适用 UA/NSTEMI患者的危险评级或登录官网在线评分or 下载 APP软件评分。
风险分类住院期出院至 6 个月GRACE积分病死率（ %）GRACE积分病死率（ %）低≤ 108<1≤ 88<3中109-1401~389-1183~8高> 140>3> 118>8NSTE-ACS危险分层治疗策略（√）：风险分层（√）治疗策略指证：（至少一种）1.血流动力学不稳定或心源性休克；□极高危患者 2.药物难治的反复或持续性胸痛；3.致命性心律失常或心脏停搏；2h 内紧急 PCI 治疗4.心肌梗死的机械性并发症；5.伴随顽固性心绞痛或 ST 段改变的急性心衰；6.反复ST段或T波改变，特别伴随间歇性ST 段抬高。
无上述各项情况，但存在：积分 >140；□高危患者24h 内早期 PCI 治疗一过性变化；段或 T 波改变（有或无症状）。
无上述各项情况，但存在： 1. 患者有糖尿病；2.肾功能不全 [GFR<60 mL/(min · ] ；□中危患者3.左室射血分数 <或充血性心衰；72h 内 PCI 治疗 4. 早期梗死后心绞痛；5.既往 6 个月内接受过经皮冠脉介入治疗；6.既往接受过外科冠脉旁路手术；积分 109～ 140，或非侵入性检查提示症状或缺血反复。
NSTEMI危险分层和介入策略
中国心血管医生介入治疗进阶工程
NSTEMI危险分层和介入策略
沈阳军区总医院
全军心血管病研究所心内科
韩
雅
玲
2011年7月6日.沈阳
一、NSTE-ACS危险分层
• 临床因素
– 年龄
– 基础左室功能 – 冠脉解剖 – 糖尿病及肾肺功能 异常等其它合并疾病
• 心电图或动态心电图
- 心肌缺血表现 - ST段和T波改变
Immediate Delayed
P=0.09 P=0.32 P=0.28 P=0.57 P=0.62
P=0.08
th
G A B C R ec
I
ea
as
PC
ev
R
U
rg
D
rg
U
U
rg
Is
ch
M
c
I
NSTEMIUA患者^NwuN-SOO危险分层及处理原则
NSTEMI/UA 患者危险分层及处理原则 解放军南部战区总医院 戴波广东省胸痛中心协急性或亚急性心肌缺血冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块/易损斑块） 破裂或糜烂冠脉内完全或 不完全闭塞广东省胸痛中心协斑块破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞动脉引起UA 微血栓引起NSTEMI 血栓完全堵塞动脉引起STEMIACS发病机制Adapted from Davies MJ. Circulation.1990; 82 (supl II): 30-46.广东省胸痛中心协会急性冠脉综合征临床分类Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛拟诊ECG 心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UA NSTEMI STEMI ACS ST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗广东省胸痛中心协会NSTACS临床诊断评估通过病史、症状、体检迅速判定是否急性冠脉综合征？•诱因：运动,饱食,情绪激动等劳力性因素。
•部位:胸骨后。
•性质:压榨性,紧迫或烧灼感，疼痛剧烈，伴放射痛：可向左上臂,颌部, 背部或肩部放射。
•伴随症状：严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等。
•持续时间：心绞痛常持续2—5分钟不超过15分钟，而心梗疼痛持续时间较长。
•缓解方式：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。
•非典型患者：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼痛为主。
a.女性、老年人尤应注意，老年患者多表现为呼吸困难。
b.糖尿病患者可表现为无痛性心梗。
C.新发或与既往发作性质不同（如安静时发作程度严重、持续时间长、既往缓解方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可能。
NSTEACS危险分层和治疗策略
NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者 没有行PCI指征。
OAT试验评估了MI后3-28天对完全闭塞病 变常规PCI，4年随访PCI不能减少死亡、 再梗或心衰，并再梗有增加趋势。
•44
NSTEACS药物治疗
抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白 2b/3a受体拮抗剂
抗凝：低分子肝素优于普通肝素 抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、ACEI/ARB
•42
决定患者是否血运重建
医院的资源：有无导管室、心外科 ACS治疗决策：是一复杂的临床问题 部分ACS未得到及时诊断：近1/10无胸痛，症 状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆，恶心、呕 吐、气促，甚至无症状•，● 约1/4被误诊。一部分 表现为心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀 使用较少。 约25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、 心衰、糖尿病等等。 患者经济条件
ST段抬高ACS （STE－ACS）
•4
●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别 为6%和12%
●NSTE－ACS较STEMI多见 ●STEMI严重事件在入院前和入院后的短
期内发生，NSTEACS严重事件的风 险则持续到发病后的数天到数周； ●两者6个月的死亡率相似。
•5
NSTE-ACS
表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG 无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压 低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG 变化不明显。
•8
•IVUS
•A
•B
•B •A •A
•粥样斑 块 •管腔
•B
•破裂区 域
•脂质核 心
•Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic. •9
NSTEMI UA危险分层标准及工具
一、NSTEMI/UA危险分层标准
特征
高危至少存在下列1个特征
中危没有高危特征，但必须有下列1项
低危没有高危或中危特征但存在下列1项
病史
过去48h内反复发作心肌缺血
既往患过心肌梗死、外周或脑血管病或CABG，既往使用阿司匹林
无
胸痛特征
以上静息痛持续20min
静息痛时间超过，但目前已经缓20min解，有夜间心绞痛，2周内新发或加过去CCSⅢ重的-Ⅳ级劳伴但性力心绞痛不以上的静息心20min绞痛
心电图T波变化，病波或多个导联理性Q<1mm持续ST段压低
正常或没有动态变化
心脏标记物
心脏标记物TnT或CK-MB升高
心脏标记物轻度升高
心脏标记物阴性
二、NSTEMI/UA患者风险分层评分工具
1. UA/NSTEMI患者TIMI评分表
项目
分值
1.年龄（≥65岁）
1分
2.≥3个冠心危险因子（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟等）
2周前至2个月内新发心绞痛，时间<20min，心绞痛发作频率增加，程度加重或持续时间延长，心绞痛诱发阈值下降
临床特征
可能缺血诱发的肺水肿、新出新出现或加重的二尖瓣反流、，低血压，心现或加重的S375动过缓，心动过速，年龄岁以上
70岁以上年龄
心电图
静息心绞痛伴心电图短暂性ST段变化≥，新出现或可能新出现的束支传导阻滞
积分GRACE
病死率（%）
GRACE积分
病死率（%）
低
≤108
< 1
≤88
< 3
中
109~140
1~3
89~118
NSTEACS危险分层和治疗策略(肖0810)
CPACS研究
2004－2005 中国18个省51家医院，ACS患者2973例
NSTE－ACS：57% STEMI： 43%
ACS发病机制 —— 稳定斑块和不稳定斑块
稳定斑块
易损斑块
Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
ACS的治疗措施选择
●药物、PCI、CABG
● STEACS：PCI/溶栓 首选
药物
基本治疗
CABG
适合不能行PCI者
● NSTEACS：药物
基础治疗
PCI
药物不能控制，可选
CABG
适合药物不能控制，
又不能行PCI者
2007年，ESC和ACC/AHA相关指南
早期介入治疗 早期保守治疗
冠脉内支架植入术
心肌生物标记物评估
肌钙蛋白I与T和ACS患者的死亡呈定 量关系，其深度升高者为高危患者
GRACE评分
评分参数包括年龄、HR、SBP、Cr、 Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高、 心脏骤停
计算较为复杂，但网上可以免费使用 专用的计算器，输入参数即可。
GRACE危险评分可用于评价住院和出 院6个月时的风险。
1/3。 药物治疗者按指南建议药物治疗的比例
明显低于血运重建者： 原因可能是血运重建者更易接受并
长期坚持，如支架后双重抗血小板治疗； 对疾病认知度较高；专科医生较多给予 关注等。
CPACS研究
（2004－2005，中国18个省51家医院， ACS患者2973例）
无论3级或2级医院对ACS均未危险分层 STEMI：有导管条件医院PCI者36% （＜12h）、直接PCI为16.3%，无条件为 31%、6.6% 事后分析，按GRACE评分，高、中、低危 者PCI为27.5%、44.5%、44.4% 阿司匹林使用率95%，氯吡格雷3级医院 63%、2级医院36.5%。
NSTEMI险分层及处理策略
0—1 2 3 4 5 6—7
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
4.7 8.3 13.2 19.9 26.2 40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率
缺点：对患者远期预后的预测较差
危险分层（二）：中华医学会
抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋
白IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝：低分子肝素/普通肝素/新型抗凝剂 抗缺血和抗心绞痛：β阻滞剂、ACEI/ARB、硝
酸盐、钙拮抗剂等
稳定斑块：强化他汀治疗
ACC/AHA治疗策略
难治性心绞痛 心衰或逐渐恶化的二尖瓣反流
紧急介入策略 （<2h）
磺达肝癸钠 普通肝素
NSTE-ACS评估与处理流程
NSTE-ACS
处 理 流 程
小结
NSTE－ACS患者的自然转归差别很大，加
强危险分层有助于判断预后和指导治疗策 略 介入治疗是NSTE－ACS现代治疗整体的一 部分，更适合高危和有合并症的患者； 无论是否进行介入治疗，强化药物治疗对 NSTE－ACS均有重要意义
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS ) ACS 指的是由于冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，冠状 动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一 系列综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高 的心肌梗死
早期未曾使用过 抗凝药物
0.5mg/kg~0.75mg /kg静脉推注负荷剂量
比伐卢定
既往使用过肝素针，30分钟后静脉推注负荷剂量 给予0.75mg/kg符合剂 0.75mg/kg，然后以1.75mg/kg/h维持 量后以1.75mg/kg/h 维持 使用过 Gly IIb/IIIa，追加肝素60IU/kg，否则 85IU/kg 使用过Gly IIb/IIIa，ACT目标为200~250s 未使用Gly IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标值 （Hemo Tec测量目标值为250～300秒； Hemochron测量目标值为300～350秒） 不推荐
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明显增高 （即 cTnT ＞0.1ug/L ）
危险分层（三）
• GRACE危险评分
NSTE-ACS 治疗策略选择
（保守策略 vs 介入策略）
缺血指导策略（基础）
积极药物干预稳定病情
对药物控制不满意者行CAG
介入干预策略
对ACS患者常规进行早期CAG
决定血运重建方式（PCI/CABG）
NSTE-ACS药物治疗
磺达肝癸钠 普通肝素
NSTE-ACS评估与处理流程
NSTE-ACS
处 理 流 程
小结
NSTE－ACS患者的自然转归差别很大，加
强危险分层有助于判断预后和指导治疗策 略 介入治疗是NSTE－ACS现代治疗整体的一 部分，更适合高危和有合并症的患者； 无论是否进行介入治疗，强化药物治疗对 NSTE－ACS均有重要意义
危险分层（一）
• TIMI评分
危险因素 评分
•年齡≥65岁； •≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、 高血压、家族史、脂质异常、吸烟）
1 1
•已知冠脉狭窄≥50%；
•过去7天已用过阿司匹林； •严重心绞痛（24H内发作＞2次）；
ห้องสมุดไป่ตู้
1
1 1
•ST段≥0.5mm；
•心肌坏死标志物升高
1
1
TIMI危险评分意义
ST段抬高 （STE-ACS） + + +
+
不稳定性心 绞痛(UA) 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死
注：“+”为血清心肌标志物阳性
ACS病理基础:
血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
STEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS ) ACS 指的是由于冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，冠状 动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一 系列综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高 的心肌梗死
抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋
白IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝：低分子肝素/普通肝素/新型抗凝剂 抗缺血和抗心绞痛：β阻滞剂、ACEI/ARB、硝
酸盐、钙拮抗剂等
稳定斑块：强化他汀治疗
ACC/AHA治疗策略
难治性心绞痛 心衰或逐渐恶化的二尖瓣反流
紧急介入策略 （<2h）
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
轻度增高 （即cTnT ＞0.01ug/L ，但＜ 0.1ug/L）
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁
静息时胸痛伴一过性 ST段改变（＞ 0.05mV），avR导联 ST段抬高＞0.1mV， 新出现束支传导阻滞 或持续性心动过速
血流动力学不稳定 反复心绞痛发作、静息型心绞痛或积极药物治疗仍有心绞痛发作 持续性室颤或室速 TIMI 0~1，GRACE<109
缺血指导策略
cTn阴性的女性低危患者 缺乏高危特征 无以上特征，GRACE>140
早期介入策略 （<24h）
cTn动态变化 新发或可能新发ST段压低 无上述表现，但患有糖尿病 肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2） 左室收缩功能下降（EF<0.40）
NSTE-ACS危险分层指标
• 临床状况
年龄 原有基础的左室功能 冠脉解剖 糖尿病及肾肺功能异常等其 它合并病
• 心电图或动态心电图
心肌缺血的表现 ST段和T波改变
• 血生化指标
心肌损伤指标：肌钙蛋白 BNP/NT-proBNP hs-CRP
• 心绞痛的病史特点
TIMI 分数
0—1 2 3 4 5 6—7
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
4.7 8.3 13.2 19.9 26.2 40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率
缺点：对患者远期预后的预测较差
危险分层（二）：中华医学会
延迟介入策略 （<25—72h）
心肌梗塞后早期心绞痛
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
PCI术抗凝药物
药名
依诺肝素
早期使用过抗凝治疗
8—12h前使用过或少于2倍剂量 （<1mg/kg），可追加0.3mg/kg 8h内使用无需追加药物
NSTE-ACS临床表现
• 突发胸痛(或其他缺血症状)
• ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST 段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。 • 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件 的复发，以选择合适的二级预防。
分层 低风险（ 无高、中 度风险特 征但具备 下列任一 条） 中度风险 （无高风 险特征但 具备下列 任一条） 原有MI、 CABG、 脑血管疾 病或使用 ASA 病史 胸痛特点 过去2周内新发CCS Ⅱ-Ⅳ级心绞痛，但 无长时间（＞20min ）静息时胸痛，有中 或高度冠心病可能 长时间（＞20min） 静息时胸痛但目前缓 解，有高或中度冠心 病可能，静息时胸痛 （＜20min）或因休 息或含服硝酸甘油后 缓解 长时间（＞20min） 静息时胸痛 年龄＞70岁 临床表现 心电图 T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波 心脏损伤 标志物 正常
早期未曾使用过 抗凝药物
0.5mg/kg~0.75mg /kg静脉推注负荷剂量
比伐卢定
既往使用过肝素针，30分钟后静脉推注负荷剂量 给予0.75mg/kg符合剂 0.75mg/kg，然后以1.75mg/kg/h维持 量后以1.75mg/kg/h 维持 使用过 Gly IIb/IIIa，追加肝素60IU/kg，否则 85IU/kg 使用过Gly IIb/IIIa，ACT目标为200~250s 未使用Gly IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标值 （Hemo Tec测量目标值为250～300秒； Hemochron测量目标值为300～350秒） 不推荐
NSTE-ACS危险评估及处理策略
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014