病案首页主要诊断的选择原则课件

责进行了明确的规定。 对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精 细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改 进。
各司其职
临床医生应当按照本规范要求填写诊断及 手术操 作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类和
手术操作代码。临床医生已做出明确诊断，但书 写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每 笔费用类别清晰、准确。 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上 传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
其它诊断填写原则
1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴 随症。 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重 程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院 主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的 （临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理 量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页 其它诊断栏目内。
主要诊 断 其他诊 断 子宫平滑肌瘤 切口疝伴小肠梗 阻
手术Fra Baidu bibliotek期
2015年3月2 日 2015年3月6 日
主要手术名称
子宫平滑肌瘤剔除术 腹壁切口疝修补术
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症
或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第一条选择主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断 金黄色葡萄球菌肺炎
诊断名称构成要素
病因 +
部位 + 病理 + 临床表现 结核性 胸膜 炎 左上肺 鳞状细胞癌
多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分
医师在填写诊断名称时，尽量详细描述清楚，为 准确编码打基础
详细正确的诊断，才有准确的编码
出院诊断 急性透壁性心肌梗死 非透壁性心肌梗死 复发性心肌梗死 疾病编码 I21.0 I21.4 I22.9
例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述， 因为“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、 “心内膜下”编码不一样。
主要诊断的应用
1、统计分类 （形成疾病、手术谱）
2、医疗管理 （合理用药、临床路径） 3、流行学病 （疾病预防） 4、医疗付费 （DRGs） 提高疾病分类质量是保护医院利益
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主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住
院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、 中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影 响健康状态的因素。
患者一次住院只能有一个主要诊断
主要诊断的选择
（一）主要诊断一般是患者的住院理由，原则上应选择本次住院
对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病 诊断。
.标准规范空 缺 .数据口径不 统一 .数据输入错 误 .数据传输错 误 ……
首页质量的高低
决定数据是宝藏还是垃 圾
没有统一的标准，就没有高质量的数据
明确病案首页数据填写人员职责
《病历书写基本规范》中对医疗机构及其临床医 生（第一责任人）、编码员（充当翻译角色）及 信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职
出院诊断 主要诊断 其他诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病
时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一 条选择主要诊断。
出院诊断
鼻中隔偏曲 慢性鼻窦炎
手术操作：鼻内镜下鼻中隔矫正术
主要诊断的选择
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，应选择
临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断为主要诊断。 出院诊断
主要诊断
其他诊断
系统性红斑狼疮可能性大
原发性高血压
主要诊断的选择
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍
不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
医院评审要求
4.27.2.4 【C】 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100% 【B】符合“C”，并 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、 操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 【A】符合“B”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管 与持续改进有成效。
首页问题 原因分析
主要诊断选择顺序
疾病诊断选择顺序： ——危及生命疾病优先 ——治疗情况优先 ——病因优先 ——急性疾病优先 ——特异性情况优先
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相关概念
其它诊断：住院时并存的、后来发生的、或是影 响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断是指除主要诊断以外的诊断，包括并发 症和伴随症等。 并发症：是指一种疾病在发展过程中引起的另一 种疾病，后者为前者的并发症。 合并症：指一种疾病在发展过程中出现另外一种 或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起 的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院 后新发生或新发现的。
出院诊断
主要诊断 病毒性脑膜炎
其他诊断
法洛氏四联症
主要诊断的选择
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为
主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
主要诊断的选择
（三）以手术治疗为住院目的的，这选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断
出院诊断 主要诊断
抽搐原因待查
主要诊断的选择
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且
本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主 要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
出院诊断
主要诊断
慢性心力衰竭急性加重
主要诊断的选择
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则 该并发症作为主要诊断。
下列情况应当写入其他诊断
入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现 病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生 或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及 预后有影响的既往疾病。
世界卫生组织和我国卫生部规定，当就 诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时， 需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。