酸碱平衡判断(杜斌教授)血气分析六步法
酸碱平衡判断血气分析六步法
酸碱平衡判断血气分析六步法汇报人：日期:CATALOGUE 目录•血气分析样本采集与处理•酸碱平衡指标解读•酸碱失衡判断六步法•临床应用与价值•典型病例分享与讨论血气分析样本采集与处理01CATALOGUE通常选择桡动脉、肱动脉或股动脉。
采血部位使用无菌注射器穿刺动脉，抽取适量血液。
采血方法采血部位及方法将采集的血液样本注入适当的容器中，密封并标记。
根据具体情况，选择是否使用抗凝剂。
血气样本处理抗凝剂使用血气样本处理血气分析仪校准使用已知浓度的标准气体校准血气分析仪。
校准步骤按照仪器说明书进行校准，确保仪器准确性和稳定性。
酸碱平衡指标解读02CATALOGUEpH值解读pH值是衡量酸碱平衡的重要指标，正常范围为7.35-7.45。
pH值低于7.35为酸中毒，pH值高于7.45为碱中毒。
需注意，pH值受呼吸和代谢双重因素的影响。
HCO3-浓度解读HCO3-浓度反映体内对酸碱平衡的调节能力。
正常范围为22-27mmol/L。
HCO3-浓度低于22mmol/L提示酸中毒，HCO3-浓度高于27mmol/L提示碱中毒。
pH值与HCO3-浓度•阴离子间隙解读：阴离子间隙是指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值。
正常范围为8-16mmol/L。
阴离子间隙高于16mmol/L提示高AG代谢性酸中毒，阴离子间隙低于8mmol/L提示正常AG代谢性酸中毒。
阴离子间隙（AG）乳酸盐与丙酮酸盐比值（LPR）•LPR解读：LPR是指血浆中乳酸盐与丙酮酸盐的比值。
正常范围为0.8-1.2。
LPR高于1.2提示无氧糖酵解增加，常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等；LPR低于0.8提示有氧氧化正常，常见于高血糖高渗综合征、酒精性酮症酸中毒等。
酸碱失衡判断六步法03CATALOGUE首先需要确定引起酸碱失衡的呼吸性因素或代谢性因素。
总结词呼吸性因素通常包括通气不足、通气过度、弥散障碍等；代谢性因素通常包括酸性物质产生过多、碱性物质产生不足等。
动脉血气分析六步法
酸中毒
代谢性
pH ↓
PaCO2 ↓
HCO3-↓
BE↓
碱中毒
呼吸性
pH ↑
PaCO2 ↓
HCO3-↓
碱中毒
代谢性
pH ↑
PaCO2 ↑
HCO3-↑
BE↑
[ 第四步 ] 针对原发异常是否产 生适当的代偿？
通常情况下，代偿反应不能使 pH 恢复 正常（ 7.35 - 7.45 ），如果观察到 的代偿程度与预期代偿反应不符，很 可能存在一种以上的酸碱异常。
混合型酸碱平衡紊乱
双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。 此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。 酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。 酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。 三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代 碱。 混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。
阴离子间隙（AG）
定义：AG ＝ 血浆中未测定阴离子（UA) －未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC ＝ HCO3- + CL- + UA AG ＝ UA － UC ＝ Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：10～14mmol
部分病因 • 心跳骤停 • 中毒 • 多器官功能衰竭 • 肝硬化应用利尿剂 • 妊娠合并呕吐 • COPD过度通气 • COPD应用利尿剂, 呕吐 • NG吸引 • 严重低钾血症 • • • • 全身性感染 水杨酸中毒 肾功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝脏疾病
酸碱平衡判断杜斌教授血气分析六步法ppt课件
H+ 10 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 0
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×15 / 6 = 60
酸碱数据基本符合
Step 2 判断酸碱
pH PaC Pa HCO Na K
O2 O2
3
Cl BG
7.19 15 102 6 128 5.9 94 324 ➢ 是酸中毒还是碱中毒？
乳酸酸中毒 酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒
尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒
病例二
男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入 院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进某 种食物。
pH PaC Pa HCO Na K
O2 O2
3
Cl BG
7.2B5un 1140mm1o10l/l 血4酒精浓13度2 1036.，9 尿常8规2 ： 68 蛋白（-），酮体（-），有尿结晶
➢ 本公式解释氧解离曲线的由来SaO2主要由
PaO2决定，不受Hb影响，所以产生氧合血红
SaO2和SpO2
➢SpO2 R =氧—含—量———94—0n=m—红—外光——Hb—O2—吸—收—多 —
氧容量 660nm红光 Hb吸收多
———— ➢ SpO2 和 R 呈负相关
➢脉搏血氧饱和度测定仪不能区分HbCO和 HbO2 (均仅反射660nm光)
慢性呼碱
HCO3- =24 -△PaCO2/2
Step 4 是否代偿范围内
pH PaC Pa HCO Na K
O2 O2
3
Cl BG
酸7碱.1失9衡类1型5 102 6 1预28计代偿5.公9 式 94 324
动脉血气分析六步法-杜斌
2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）
定义：指溶解在动脉血中的CO2所产生的压力。 意义：CO2在体内主要由肺代谢，它反映机体对酸碱调
节的呼吸因素，是反映肺通气功能的唯一实用指标。 正常值：35～45mmHg（40mmHg、海平面） 异常： PaCO2≥46mmHg为呼酸；PaCO2≤3４mmHg为呼
呼吸性碱中毒—— 按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中 毒。
混合型酸碱平衡紊乱
混合型酸碱平衡紊乱
双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。 此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。
酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。 酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。 三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代
pH∝HCO3-/PaCO2
HCO3-关系最
5.肺泡动脉氧压差
P(A-a)DO2=PAO2-PaO2 =PiO2-PaCO2*1.25-PaO2 =FiO2*(大气压760-水蒸气压47）-PaCO2*1.25-PaO2 = FiO2*713- PaCO2*1.25-PaO2
参考值：吸空气：15-20mmHg 吸纯氧： 25-75 儿童 ：5 正常青年人：8 60-80岁：24 ，一般不超过30
N：正常
升高：代碱 降低：代酸
BE↑：代碱 BE↓：代酸
AG↑:固定酸增多如：磷酸盐、硫酸盐潴 留、乳酸堆积、酮体过多及水杨酸中毒
酸滴定BE 为正值
碱滴定BE 为负值
第二部分
血气、电介质与酸碱平衡三者的关系
（一）电中性原理
酸碱平衡判断(杜斌教授)血气分析六步法 (2)
7.50 32
7.55 28
7.60 25
7.65 22
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×49 / 18 = 65
酸碱数据基本符合
23
Step 2
是酸中毒还是碱中毒？
pH ＞ 7.45
pH ＜ 7.35
碱中毒
酸中毒 酸中毒
pH = 7.15 ＜ 7.35
酸碱数据基本符合
14
Step 2
是酸中毒还是碱中毒？
pH ＞ 7.45
pH ＜ 7.35
碱中毒
酸中毒 酸中毒
pH = 7.25 ＜ 7.35
15
Step 3
原发变化是什么？
原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向
pH = 7.25
酸中毒
PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 4 mmol/l
27
Step 7 – 临床解释
阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因
乳酸酸中毒
诊断：呼吸性酸中毒
代谢性酸中毒 代谢性碱中毒
酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒
乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒
临床原因：
肺炎导致呼酸，酗 酒导致酒精性酮症酸中
尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒
毒，呕吐可导致代谢性
碱中毒
水杨酸中毒
副醛中毒
28
HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5
酸碱平衡判断血气分析六步法
血气分析六步法的目的和意义
• 血气分析六步法的目的是评估人体的酸碱平衡和呼吸功能，这对于诊断和治疗各种疾病具有重要的指导意义。例如，对于 严重创伤、感染、呼吸衰竭等的患者，及时的酸碱平衡评估有助于医生制定正确的治疗方案和调整用药。
血气分析六步法在临床上的应用
• 血气分析六步法在临床上广泛应用于急危重症患者的抢救和 治疗。通过这种实验方法，医生可以快速了解患者的酸碱平 衡状态，从而制定出更加精准的治疗方案。此外，血气分析 六步法还可以用于监测治疗效果，及时调整用药和治疗方法 。
注意事项
血气分析六步法是一种基于血液气体分析来判断酸碱平衡的方法，其准确性受到多 种因素的影响，如样本采集、运输、分析等环节。
在实际操作中，需要严格遵守操作规程，尽可能减少误差，确保结果的准确性。
血气分析结果不仅受到呼吸系统的影响，还受到代谢因素的影响，因此需要结合患 者的病史、体征和其他检查结果进行综合判断。
总结词
本病例为糖尿病酮症酸中毒患者，血气分析显示pH降低 、PaCO2降低，提示存在代谢性酸中毒。
详细描述
糖尿病酮症酸中毒患者体内胰岛素不足，脂肪动员增加 ，产生大量酮体，导致体内酸性物质积累，pH为7.15， PaCO2为22mmHg。根据六步法判断，存在代谢性酸中 毒。
05
血气分析六步法的注意事 项和局限性
总结：血气分析六步法的优势与不足
不足
局限性：血气分析六步法只能反映患 者当时的酸碱平衡状态，无法预测未 来的变化趋势，具有一定的局限性。
主观性影响：血气分析六步法的判断 需要医生根据患者的病史、体征和实 验室检查结果进行综合分析，因此存 在一定的主观性影响。
缺乏长期观察：血气分析六步法主要 用于短期的酸碱平衡判断，对于长期 观察和研究还需要结合其他方法。
酸碱平衡判断血气分析六步法
17
Step 4
➢ 代偿情况如何？
酸碱失衡类型 代谢性酸中毒
预计代偿公式
酸碱平衡
1
酸碱失衡
➢ 血液pH正常范围 7.35 - 7.45
酸中毒 血 pH
碱中毒
pH 低
7.35 - 7.45
高
➢ 呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒
2
酸碱平衡
代
➢ HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同
偿
向代偿性变化。
规
➢ 原发失衡变化必大于代偿变化
➢ 酸碱失衡的代偿性变化有一定限度 律
➢ pH ＞ 7.45 碱中毒 ➢ pH ＜ 7.35 酸中毒 ➢ pH = 7.19 ＜ 7.35 酸中毒
6
Step 3
➢ 原发变化是什么？
➢ 原发变化大于代偿变化 ➢ 原发变化决定了pH的变化方向 ➢ pH = 7.19 酸中毒 ➢ PCO2 = 15 mmHg pH 偏碱 ➢ HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸
13
Step 1
pH
7.0
7.05
7.10
7.15
7.20
7.25
7.30
7.35
7.40
7.45
7.50
7.55
7.60 7.65
H+
100
89
79
71
63
56
50
酸碱平衡的临床判读——杜斌(共33张PPT)
*This is the primary abnormality
解读
酸血症 呼吸代偿 代谢性酸中毒 阴离子间隙（AG）= Na – （Cl + HCO3） 正常值= 12 2 (SD) mmol/L
AG升高
横纹肌溶解 中毒 – 甲醇 – 乙二醇 –三聚乙醛 – 水杨酸
混合性酸碱平衡紊乱
动脉血气解读
• 诊断
– 代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒
• 原因
– 慢性肾功能衰竭(代谢性酸中毒) – 呕吐 (代谢性碱中毒)
三重酸碱紊乱
• ABG
– pH 7.50, PCO2 20 mmHg, HCO3 15 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100
呼吸性碱中毒合并 代谢性酸中毒
• 诊断
– 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒
• 原因
– 大量服用阿司匹林 – 中枢性呼吸性碱中毒 – 水杨酸过量相关的AG升高的代谢性酸中毒
代谢性碱中毒合并 代谢性酸中毒
• ABG
– pH 7.40, PCO2 40 mmHg, HCO3 24 mmol/L, Na 145
呼吸性碱中毒合并
2
HCO3降低
原发性呼吸性碱中毒 代慢谢性性 PC酸O中2 毒升高时H–CO3H>C45O3降低提示原发代谢性酸中毒（继发于肾衰）
PaCO 提示合并原发性 – 代酸的同时出现 < 30mmHg —— 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 计 PC算OA2G提，示如原果发A紊G 乱–20呼m吸m性ol酸/L中，毒则无(继论发P于H值肺和心H病C)O3水平如何，2都一定存在原发性代谢性酸中毒。
– PCO2慢性降低时出现HCO3 < 15 – 原发代谢性酸
动脉血气分析六步法-作者杜斌
动脉血气分析六步法（6-step Approach in ABGs）摘录翻译自：/sections/clinical-information/critical-care/abgs.html引自CSCCM；整理及讲解：杜斌；WORD制作：KIWI,ICU同仁，向杜斌表示致敬。
[ 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]o 如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的[ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症o 通常这就是原发异常o 记住：即使pH值在正常范围（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒o 你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙[ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO 2改变方向相同[ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH 恢复正常（7.35 - 7.45）o 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 [ 第五步 ] 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = [ Na +] - ( [ Cl - ] + [ HCO 3-] ) = 12 ± 2 o 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/Lo 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL ，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白下降 2.0 gm/dL 患者AG 约为 7 mEq/L ） o 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙•. AG 升高不能用明显的原因（DKA ，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 •. 怀疑中毒o OSM 间隙 = 测定OSM – ( 2 x [ Na +] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ) •. OSM 间隙应当 < 10[ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO 3- ] 降低的关系 o 计算阴离子间隙改变（∆ AG ）与 [ HCO 3- ] 改变（∆ [ HCO 3- ] ）的比值：∆ AG /∆ [ HCO 3- ] 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱•.如果 ∆ AG / ∆ [ HCO 3-] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 •. 如果 ∆ AG / ∆ [ HCO 3- ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒o 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）表1：酸碱失衡的特征表2：呼吸性酸中毒部分病因表3：呼吸性碱中毒部分病因表4：代谢性碱中毒部分病因表5：代谢性酸中毒部分病因表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡[ 建议阅读文献 ]•Rose, B.D. and T.W. Post. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 5th ed. New York: McGraw Hill Medical Publishing Division, c2001.•Fidkowski, C And J. Helstrom. Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart and base excess methods. Can J Anesth 2009;56:247-256. •Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—first of two parts. N Engl J Med 1998;338:26-34.•Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—second of two parts. N Engl J Med 1998;338:107-111.病例1以下两张图片很重要！病例2。
血气分析六步法
血气分析六步法血气分析六步法血气分析是临床医师的必备技能，急诊医师应迅速准确地解读血气结果。
但血气分析结果抽象，也是临床工作的难点。
本文由北京协和医院MICU杜斌教授的讲座视频及相关教材整理而成，以期能提高临床血气判读的精度和效率。
1Step 1：自洽性分析（pH、PaCO2、HCO3-）根据Henderson-Hasselbalch公式判断血气分析数据的自洽性，若不符合该公式则考虑数据可靠性不强，应考虑复查血气。
TIPs Henderson-Hasselbalch公式的推导体液中存在多种酸碱缓冲对，用以缓冲外界或自身生成的酸碱物质对体液pH的改变，维持体液酸碱平衡，其中最主要的是CO2/HCO3-。
在体液中存在如下反应该反应的平衡常数为Ka，则（1）血液为CO2的稀溶液，可适用Henry定律，CO2分压与溶质的量成正比，比例系数为k H CO2，于是式（1）可改写为（2）对式（2）两边取以10为底的负对数并移项由于Ka为H2CO3的一级解离常数，pKa≈6.1，CO2的Henry系数k H CO2约为0.03，带入即可得到Henderson-Hasselbalch公式。
2Step 2：酸碱失衡判定（pH）根据pH判断酸血症或碱血症，pH＜7.35为酸血症，pH＞7.45为碱血症，pH正常不能除外酸碱失衡，需要进一步核对PaCO2、HCO3-。
3Step 3：原发性酸碱失衡判定（pH、PaCO2）判断原则：原发变化决定pH方向，代偿变化不足以抵消原发变化。
4Step 4：代偿情况判定（PaCO2、HCO3-）根据代偿公式判定机体对原发性酸碱失衡的代偿情况，以判断是否合并二重酸碱失衡。
需要注意的是，这些代偿公式中的△PaCO2、△HCO3-均为变化量，计算时需要以正常PaCO2、HCO3-值为基准进行计算，PaCO2基准值为40mmHg，HCO3-基准值为24mmol/L。
代偿极限是机体代偿机制的最大能力，单纯酸碱失衡的代偿不会超过代偿极限，若实测值超过代偿极限则一定合并相应的酸碱失衡。
协和医院杜斌血气分析
动脉血气分析六步法-根据杜斌讲稿整理动脉血气分析六步法[第一步]根据Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果pH 和[ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症通常就是原发异常记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH ↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH ↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH ↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH ↑PaCO2↑[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-] ) +8± 2急性呼吸性酸中毒[ HCO3-] 升高=24 + [ PaCO2 -40)/10]慢性呼吸性酸中毒（3-5天） [ HCO 3- ] 升高 =24 +[(PaCO2-40)/3]代谢性碱中毒 PaCO 2 升高 =21 +0.7x ( ∆ HCO 3- )± 1.5 急性呼吸性碱中毒[ HCO 3- ] 下降 = 24- ( ∆PaCO 2 / 5) 慢性呼吸性碱中毒[ HCO 3- ] 下降 =24-( ∆ PaCO 2 / 2)如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常[第五步 ]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = [ Na + ] - ( [ Cl - ] + [ HCO 3- ] ) = 12 ± 2正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 。
动脉血气分析六步法-作者杜斌
动脉血气分析六步法〔6-step Approach in ABGs〕摘录翻译自：引自CSCCM；整理及讲解：杜斌；WORD制作：KIWI,ICU同仁，向杜斌表示致敬。
[ 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]o 如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的[ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症o 通常这就是原发异常o 记住：即使pH值在正常范围〔 7.35－7.45 〕，也可能存在酸中毒或碱中毒o 你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙[ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO 2改变方向相同[ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使pH 恢复正常〔〕o 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 [ 第五步 ] 计算阴离子间隙〔如果存在代谢性酸中毒〕 AG = [ Na +] - ( [ Cl - ] + [ HCO 3-] ) = 12 ± 2 o 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/Lo 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL ，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L 〔例如，血浆白蛋白下降 2.0 gm/dL 患者AG 约为 7 mEq/L 〕 o 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙•. AG 升高不能用明显的原因〔DKA ，乳酸酸中毒，肾功能衰竭〕解释 •. 疑心中毒o OSM 间隙 = 测定OSM – ( 2 x [ Na +] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ) •. OSM 间隙应当 < 10[ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO 3- ] 降低的关系 o 计算阴离子间隙改变〔∆ AG 〕与 [ HCO 3- ] 改变〔∆ [ HCO 3- ] 〕的比值：∆ AG /∆ [ HCO 3- ] 间如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱•.如果 ∆ AG / ∆ [ HCO 3-] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 •. 如果 ∆ AG / ∆ [ HCO 3- ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒o 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正〔见第五步〕表1：酸碱失衡的特征表2：呼吸性酸中毒部分病因表3：呼吸性碱中毒部分病因表4：代谢性碱中毒部分病因表5：代谢性酸中毒部分病因表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡[ 建议阅读文献 ]•Rose, B.D. and T.W. Post. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 5th ed. New York: McGraw Hill Medical Publishing Division, c2001.•Fidkowski, C And J. Helstrom. Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart and base excess methods. Can J Anesth 2009;56:247-256. •Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—first of two parts. N Engl J Med 1998;338:26-34.•Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—second of two parts. N Engl J Med 1998;338:107-111.病例1以下两张图片很重要！病例2。
血气分析六步法
△AG=AG-12 2.预计 HCO3-=△AG+实测 HCO33.计算△AG/预计 HCO3《1.0，可能并存 AG 正常的代谢性酸中毒 》2.0，可能并存代谢性碱中毒 方法二：根据 AB 和 SB 的关系，得到结论。 AB=SB=正常，提示正常 AB=SB<正常，提示代酸 AB=SB>正常，提示代碱 AB>SB,提示呼酸 AB<SB,提示呼碱 第六步：根据临床情况判断 例如： 血气分析正常值： 1.?????PaO2?80—100mmHg,<60mmHg,呼衰 2.?????PaCO2?35—45mmHg（呼吸性的核心指标，酸派为主）高了呼酸，低了呼 碱。>45,呼酸；<35，呼碱 仅供个人学习参考
仅供个人学习参考
呼酸公式：△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58 公式很重要，必须记住！ 将公式计算所得结果与实测 HCO3-或 PCO2 相比较作出判断，凡在公式计算代偿范 围内判断为单纯性酸碱失衡，如在范围外，判断为混合性酸碱失衡。 2.?????方法二：看 BE 如果是呼吸性的，判断是单纯呼吸性或还有代谢成分 方法：看剩余碱 BE,BE>3 表示存在代谢性碱中毒，BE《-3 表示存在代酸。 第四步： 看阴离子间隙 AG 有些血气报告单，直接显示 AG 值。 如果没有 AG 值的，可以计算。AG=Na+-（CL-+HCO3-） AG 正常值：10—14mmol/l（大约 12mmol/l） AG 低于 12mmol/l,一般为低蛋白血症患者。 如果，AG 高于 12mmol/l，则计算△AG/预计 HCO3第五步： 方法一：计算△AG/预计 HCO3-,正常比值为 1--2 1.先计算△AG 仅供个人学习参考
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根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等
Na++UC=CL- +HCO3- + UA
AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l
。
AG
HCO3
Na
AG = 140 – 96 – 18 = 26
Cl
高AG代谢性酸中毒
26
Step 6 - △AG
24
Step 3
原发变化是什么？
原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向
pH = 7.15
酸中毒
PCO2 = 49 mmHg pH 偏酸 HCO3 = 18 mmol/l
pH 偏酸
呼吸性、代谢性酸中毒同时存在
25
Step 5 - AG
阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差
27
Step 7 – 临床解释
阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因
乳酸酸中毒
诊断：呼吸性酸中毒
代谢性酸中毒 代谢性碱中毒
酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒
乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒
临床原因：
肺炎导致呼酸，酗 酒导致酒精性酮症酸中
尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒
毒，呕吐可导致代谢性
碱中毒
水杨酸中毒
副醛中毒
28
7
Step 4
代偿情况如何？
酸碱失衡类型
预计代偿公式
急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 急性呼吸性碱中毒 慢性呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒
代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 HCO3- =24 - 0.2 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5
根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等
Na++UC=CL- +HCO3- + UA
AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l
。
AG
HCO3
Na
AG = 132 – 82 – 4 = 46
Cl
高AG代谢性酸中毒
19
Step 6 - △AG
HA = H+ + A H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2
A-的增加值等于HCO3-的下降值
△AG = △ HCO3AG
HCO3
△AG = 28 – 12 = 16 预计HCO3- = 16 + 6 = 22 单纯性代谢性酸中毒
Na
酸碱数据是否一致？
是酸中毒还是碱中毒？
原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？
代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？
4
Step 1
pH H+
7.0 100
7.05 89
7.10 79
pH ＜ 7.35
碱中毒
酸中毒 酸中毒
pH = 7.19 ＜ 7.35
6
Step 3
原发变化是什么？
原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向
pH = 7.19
酸中毒
PCO2 = 15 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 6 mmol/l
pH 偏酸
原发变化是代谢性酸中毒
pH PaCO2 mmHg 7.25 10 110 4 132 PaO2 HCO3 Na mmol/l 3.9 82 K Cl BG Mg/dl 68
Bun 14mmol/l 血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶
酸碱数据是否一致？
是酸中毒还是碱中毒？
原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？
HA = H+ + A H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2
A-的增加值等于HCO3-的下降值
△AG = △ HCO3AG
HCO3
△AG = 46 – 12 = 34 预计HCO3- = 34 + 4 = 38 代谢性碱中毒
Na
Cl
20
7.15 71
7.20 63
7.25 56
7.30 50
7.35 45
7.40 40
7.45 35
7.50 32
7.55 28
7.60 25
7.65 22
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×15 / 6 = 60
酸碱数据基本符合
5
Step 2
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 是酸中毒还是碱中毒？
pH ＞ 7.45
规
律
结
论
原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱 HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在 PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在
3
病例一
男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染
pH PaCO2 mmHg 7.19 15 102 6 128 PaO2 HCO3 Na mmol/l 5.9 94 K Cl BG Mg/dl 324
7.50 32
7.55 28
7.60 25
7.65 22
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×49 / 18 = 65
酸碱数据基本符合
23
Step 2
是酸中毒还是碱中毒？
pH ＞ 7.45
pH ＜ 7.35
碱中毒
酸中毒 酸中毒
pH = 7.15 ＜ 7.35
Cl
11
Step 7 – 临床解释
阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因
乳酸酸中毒 酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒
乙醇酮症酸中毒
诊断：代谢性酸中毒 临床原因： 糖尿病酮症酸中毒
饥饿性酮症酸中毒
尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒
水杨酸中毒
副醛中毒
12
病例二
男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异 常，入院前因腹痛进食。
HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5
17
Step 4
代偿情况如何？
酸碱失衡类型 代谢性酸中毒
预计代偿公式
PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2
PaCO2 = 1.5 × 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2 患者paco2 为 10mmHg ，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒
18
Step 5 - AG
阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差
PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2
PaCO2 = 1.5 × 6 + 8 ± 2 = 17 ± 2 患者paco2 为 15mmHg ，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化
9
Step 5 - AG
阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差
HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5
8
Step 4
代偿情况如何？
酸碱失衡类型 代谢性酸中毒
预计代偿公式
13
Step 1
pH H+
7.0 100
7.05 89
7.10 79
7.15 71
7.20 63
7.25 56
7.30 50
7.35 45
7.40 40
7.45 35
7.50 32
7.55 28
7.60 25
7.65 22
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×10 / 4 = 60
酸碱平衡
1
酸碱失衡
血液pH正常范围 7.35 - 7.45
酸中毒 pH 低
血 pH 7.35 - 7.45
碱中毒 高
呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒
2
酸碱平衡
代 偿
HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同
向代偿性变化。
原发失衡变化必大于代偿变化 酸碱失衡的代偿性变化有一定限度
pH 偏酸
原发变化是代谢性酸中毒
16
Step 4
代偿情况如何？
酸碱失衡类型
预计代偿公式
急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 急性呼吸性碱中毒 慢性呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒
代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 HCO3- =24 - 0.2 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5