局麻药与外周神经阻滞
局麻药及外周神经阻滞
神经阻滞麻醉
注意事项
盲探性操作，要求病人清醒合作。
熟悉解剖定位的标志。
采用简便、安全和易于成功的穿刺径路
操作力求准确、轻巧．
B超引导下更成，C1以运动神经为 主，C2 ～ C4神经后根均 为感觉神经纤维 浅支由胸锁乳突肌后缘 中点穿出后形成四个分 支：
利多卡因
利多卡因为中效局麻药。具有起效快，弥散广，穿 透性强，无明显扩张血管作用的特点。其毒性随药 物浓度而增加，除了用于麻醉的目的外，可以静脉 注射或静脉滴注利多卡因，以治疗室性心律失常。
利多卡因
用法与剂量： 口咽及气管表面麻醉可用4%溶液（幼儿则用2%溶 液），用量不超过200mg，起效时间为5分钟，时 效约可维持15~30分钟。 0.5%~1.0%溶液用于局部浸润麻醉，时效可达 60~120分钟，依其是否加用肾上腺素而定。 神经阻滞则用1%~1.5%溶液，起效约需10~20分钟， 其时效可维持120~240分钟。
缺 点
◆局麻药中毒发生率高
◆不能阻滞肌皮神经和肋间臂神经，
不适合肘部以上的手术
臂丛阻滞常见并发症
气胸 出血或血肿 局麻药中毒 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 高位硬膜外或全脊麻
枕小N 耳大N 颈横N 锁骨上N
颈深支多分布于颈前及 颈侧方的深层组织中
颈丛阻滞
组成：
深支
C1～C4前支
浅支
C1:
运动为主 C2～C4:
感觉神经
颈丛阻滞
颈浅丛的分布
枕小N.
耳大N. 颈前N.
锁骨上.
颈丛阻滞
布浅 丛 的 “ 披 肩 样 ” 分
深丛：分布于颈前和颈侧方的深层组织
临床麻醉中常用的外周神经阻滞详解
效果评价标准
麻醉效果
评价外周神经阻滞的麻醉效果，包括起效时间、持续时间、麻醉 深度等。
镇痛效果
评价外周神经阻滞的镇痛效果，包括术后疼痛程度、疼痛缓解时间 等。
患者满意度
了解患者对外周神经阻滞的满意度，包括操作过程、麻醉效果和镇 痛效果等方面。
并发症与处理方法
1 2 3
神经损伤
外周神经阻滞可能导致神经损伤，表现为感觉异 常、运动障碍等。处理方法包括药物治疗、物理 治疗和手术治疗。
能障碍。
监测患者反应
密切监测患者的反应，如出现异 常情况应及时处理。
控制药物剂量
严格控制麻醉药物的剂量，以免 过量引起不良反应。
操作后的护理与观察
观察患者反应
观察患者是否出现任何不适或异常反应，如疼痛 、麻木等。
定期随访
对患者进行定期随访，以确保神经功能恢复良好 。
护理指导
对患者进行必要的护理指导，如保持舒适体位、 避免剧烈运动等。
局部血肿
外周神经阻滞可能导致局部血肿，表现为局部肿 胀、疼痛等症状。处理方法包括局部压迫、冷敷 等。
感染
外周神经阻滞可能导致感染，表现为局部红肿、 疼痛等症状。处理方法包括抗生素治疗、局部清 创等。
06
外周神经阻滞的未来发展与研 究方向
新技术与新方法的探索
超声引导技术
01
利用超声成像技术对神经进行可视化定位，提高神经阻滞的准
根据患者情况选择
心血管系统不稳定的患者 应选择对心血管系统影响 小的药物，如罗哌卡因。
根据阻滞部位选择
不同神经阻滞药物对不同 神经的阻滞效果不同，应 根据手术需要选择适当的 药物。
药物剂量与使用方法
剂量
根据患者的体重和手术需要计算药物剂量，一般从小剂量开始，逐渐增加至所需 浓度。
局麻药及外周神经阻滞
丁卡因
它是一种长效局麻药，起效时间需10~15分 钟，时效可达3小时以上。丁卡因的麻醉效能 为普鲁卡因的10倍，毒性也为普鲁卡因的10 倍，而其水解速度较普鲁卡因慢2/3。 用法与剂量：眼科常以1%等渗液作角膜表面 麻醉，鼻腔粘膜和气管表面麻醉常用2%溶液。
氯普鲁卡因
氯普鲁卡因与普鲁卡因相似。在血内水解的速度较 普鲁卡因快4倍，故毒性低，时效短，只需6~12分 钟，时效为30~60分钟，依据其用药量而定。 用法于剂量：盐酸氯普鲁卡因不适于表面麻醉。1% 溶液可用于局部浸润麻醉，一次最大剂量800mg， 加用肾上腺素后则时效可达30分钟；2%~3%溶液 适用于硬膜外阻滞和其它神经阻滞，具有代谢快， 胎儿、新生儿血内浓度低的优点，适用于产科麻醉
替卡因。
局部麻醉作用：对神经冲动的产生和传 导有阻滞作用。阻滞的程度与局麻药的 剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激 的强度等因素有关。 深 部 感 觉
痛 觉
冷 热
触 觉
运 动
浓度
普鲁卡因
它的局麻时效短，一般仅能维持45~60分钟；扩散 和穿透力都较差。表面局麻的效能差。由于小剂量 对中枢神经表现为抑制状态，呈思睡和对痛觉迟钝， 所以可与静脉全麻药、吸入全麻药或麻醉性镇痛药 合用，施行普鲁卡因静脉复合或静脉复合全麻。 它与琥珀胆碱作用于相同的酶，故普鲁卡因与琥珀 胆碱复合静脉点滴时，可延长琥珀胆碱的肌松作用。
用法与剂量：0.25%~0.5%溶液适用于神经阻 滞；若用于硬膜外阻滞，则对运动神经阻滞 差，加肾上腺素则适于术后镇痛。0.5%等渗 溶液可用于硬膜外阻滞，但对腹部手术的肌 松不够满意，起效时间为18分钟，时效可达 400分钟。0.75%溶液用于硬膜外阻滞，其起 效时间可缩短，且运动神经阻滞更趋于完善， 适用于外科大手术。0.125%溶液适用于分娩 时镇痛或术后镇痛，对运动的阻滞较轻。
临床麻醉中常用的外周神经阻滞详解
• 外周神经阻滞简介 • 外周神经阻滞的常用方法 • 外周神经阻滞的麻醉药物与器材 • 外周神经阻滞的临床应用与效果 • 外周神经阻滞的并发症与处理
01
外周神经阻滞简介
定义与目的
定义
外周神经阻滞是一种通过局部麻 醉药物暂时阻断神经传导功能的 方法，通常用于手术麻醉或术后 镇痛。
感谢观看
适用范围与限制
适用范围
外周神经阻滞适用于各种手术麻醉和术后镇痛，尤其适用于需要长时间手术或 术后疼痛较重的患者。
限制
外周神经阻滞可能存在一定的并发症风险，如局部麻醉药物过敏、神经损伤等， 因此在使用过程中需要严格掌握适应症和禁忌症。
02
外周神经阻滞的常用方法
颈神经丛阻滞
总结词
颈神经丛阻滞是临床麻醉中常用的外周神经阻滞方法之一，主要用于颈部手术的 麻醉和镇痛。
目的
减少手术过程中的疼痛，降低手 术风险，提高手术安全性，同时 减少术后疼痛和促进术后恢复。
历史与发展
历史
外周神经阻滞最早可追溯到19世纪 中期，随着技术的不断发展和完善， 外周神经阻滞在临床麻醉中的应用越 来越广泛。
发展
目前，外周神经阻滞技术已经从单一 的臂丛神经阻滞发展到了多种神经阻 滞方法，如颈神经丛阻滞、腰神经丛 阻滞等。
环引起中毒反应。
神经损伤
注射针刺伤神经或药物对神经 产生毒性作用，导致神经功能
受损。
局部血肿
注射过程中损伤血管，导致局 部出血形成血肿。
感染
无菌操作不严格或术后护理不 当，引发感染。
并发症的预防与处理方法
01
02
03
04
严格控制用药剂量和注射速度 ，避免过量注射。
周围神经阻滞的定位方法
周围神经阻滞的定位方法满意的神经阻滞应具备三个条件：①穿刺针正确达到神经附近；②足够的局麻药浓度；③充分的作用时间使局麻药达到需阻滞神经的神经膜上的受体部位。
一、解剖标记定位根据神经的局部解剖特点寻找其体表或深部的标志，如特定体表标志、浅层的骨性突起、血管搏动、皮纹及在皮肤上测量到的定位点深层标志如筋膜韧带、深部动脉或肌腱孔穴及骨骼。
操作者穿刺时的“针感”，即感觉穿刺的深浅位置，各种深层组织的硬度、坚实感及阻力等。
局麻药注入到神经干周围后可浸润扩散到神经干表面，并逐步达到神经干完全阻滞。
但解剖定位只局限于较细的神经分支，如腕部和踝部神经阻滞成功率高，而较粗神经除了腋路臂丛通过穿透腋动脉定位外，其他很少使用。
二、找寻异感定位在解剖定位基础上，按神经干的走行方向找寻异感。
理论上，获得异感后注药，更接近被阻滞神经，其效果应更完善。
根据手术范围和时间等决定阻滞方法。
应尽可能用细针穿刺，针斜面宜短，以免不必要的神经损伤。
目前应用神经刺激器及超声引导神经定位，因此不需找寻异感定位。
三、神经刺激器定位（一）工作原理周围神经刺激器产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经运动分支所支配的肌纤维收缩，并通过与神经刺激器相连的绝缘针直接注入局麻药，达到神经阻滞的目的。
目前临床使用的神经刺激器都具有较大可调范围的连续输出电流，电流极性标记清晰。
（二）绝缘穿刺针选择尽可能选用细的穿刺针，最好用22G。
选用B斜面（19°角）或短斜面（45°角）的穿刺针。
上肢神经阻滞通常选用5cm穿刺针，腰丛和坐骨神经阻滞选用10cm穿刺针。
神经刺激器的输出电流0.2～10mA，频率1Hz。
需一次注入大剂量局麻药时，用大容量的注射器与阻滞针相衔接，以确保在回吸和注药时针头位置稳定。
（三）操作方法将周围神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒绝缘针连接。
先设置电流强度为1～1.5mA，刺激频率为2Hz。
局麻药和外周神经阻滞
穿透动脉法要点:
常用于要刻意阻滞桡神经,而又找不到桡神 经异感时;有时当腋动脉搏动不明显时,也 可尝试此方法。其方法为:穿刺针进入动脉 回抽有血后,继续缓慢向后进针,直至回抽 无血时,注入半量局麻药;退针至动脉前面 回抽无血时,注入剩余半量局麻药。
腋路－注意
腋路阻滞成功率与局麻药容量有一定关系,40ml左右比较适宜,不能过小 尽量不要损伤血管
误入椎动脉 气胸 喉返神经阻滞 毒性反应
膈神经麻痹
发生率100％
腋路
肘以下手术,尤其适于 非住院病人
绝对禁忌 淋巴管炎
最安全、最容易得入路 患者上臂必须外展
相对禁忌 已有神经损伤 臂丛神经病变
腋路－解剖
腋动脉 腋静脉 肌皮神经 喙肱肌 桡神经 正中神经 尺神经
止血带
止血带压力适当,患者完全可以忍受一小时以内得止血带;如长时间使用止血带或 但心不能耐受止血带,可预留5ml左右局麻药,将针退至皮下注药以封闭胁间臂神经
腋路成功标志:
1 针随动脉搏动,且回抽无血 2 注药后呈梭形扩散,松开注射器针头可有
回液;有时甚至可回抽出局麻液 3 病人诉上肢发麻或无力 4 皮肤表面血管扩张
局麻药和外周神经阻滞
3束
腋N 桡N 正中N 尺N
股干
肩胛上N
肌间沟 三干
前臂内侧皮N 臂内侧皮N
肌皮N
肩胛下N 胸背N
第一胁骨外缘
每干分为前后 两股
桡N 正中N 尺N
腋窝顶 分为三束
臂丛神经解剖
臂丛神经就是由颈5-8及T1脊神经得前支组成,就是支配整个手臂运动 和绝大部分手臂感觉得混合神经。对于一名麻醉医生来说,神经根就 是如何形成外周神经得过程没有太多得临床意义,只需要知道一些主 要得概念。在这里我们得目得就是简化这种解剖学。
布比卡因
布比卡因长效酰胺类局麻药，适用于外周神经阻滞、硬脊膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞，其他给药的方法或途径均应慎重，静注区域阻滞勿用。
基本信息药物名称：布比卡因布比卡因药物别名：丁吡卡因，麻卡因，MARCAIN英文名称：Bupivacaine药理药动本品与神经膜上受体结合，阻滞钠离子通道，使神经膜电位不能达到动作电位阈值，神经冲动就不能传导。
0.25％和0.5％浓度有血管扩张作用。
大剂量静注可引起心肌收缩力减弱，传导时间延长，室性心律、室颤。
心脏毒性作用比利多卡因大，心血管抑制剂量与发生惊厥剂量比值，利多卡因是 7，而布比卡因为 3～4。
药动学硬膜外阻滞起效时间 16～18min，持续 200～400min，血浆峰浓度为0.88μg／ml，中毒的血浆药物浓度阈值是4μg／ml，血浆蛋白结合率为84％～95％，消除半减期 2.7±1.3h，血浆清除率0.58±0.23L／min，药物代谢似利多卡因，经肝脏代谢，分解产物及原药由肾排出，但比利多卡因要慢。
适应症因本品起效较快，作用时间长，应用日益增加，多用于神经阻滞、硬膜外阻滞，由于本品对运动神经阻滞差，尤适用于上胸段硬膜外阻滞，避免了呼吸肌肉阻滞引起的呼吸困难。
胎儿／母亲血的浓度比率为0.3左右，所以产科应用较安全，对新生儿无明显抑制。
也可用于酯类局麻药过敏患者。
用法用量常用量①臂丛神经阻滞，0.375％溶液，20ml。
②骶管阻滞，0.25％溶液，15—30ml，或 0.5％溶液，15—20ml。
③硬脊膜外阻滞时，0.25—0.375％溶液，10—20ml可用于镇痛，如乳癌根治术；0.5％溶液，10—20ml，可用于一般的下腹部手术，如阑尾切除或剖腹产；0.75％溶液，10—20ml用于中上腹部手术，每隔 3小时可酌情重复给药，用量一般为上述初量的一半。
④局部浸润，总用量一般以 175—200mg(0.25％)为限，24小时内分次给药，一日极量为 400mg。
纳布啡作为局麻药佐剂在周围神经阻滞中的应用
纳布啡作为局麻药佐剂在周围神经阻滞中的应用作者：VOEURNCHHING 黎慧玲覃英来源：《右江医学》2024年第04期【关键词】纳布啡；佐剂；联合用药；周围神经阻滞中图分类号：R614.4 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.04.011為了进一步延长周围神经阻滞的持续时间，最大程度地发挥其在围术期麻醉与镇痛方面的作用，临床麻醉中倾向于加用局麻药佐剂。
局麻药佐剂主要分为阿片类药物、糖皮质激素、α-2受体激动剂、苯二氮？儲1类药物等几类［1］。
近年来，关于纳布啡的研究和应用逐渐热门起来，它是阿片受体激动-拮抗剂，同时兼备κ受体激动剂和μ受体部分拮抗剂的特性，一方面有利于增强神经阻滞效果、延长神经阻滞时间，另一方面又能减少大量呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应［2］。
本文通过总结纳布啡的药理作用，分析其在周围神经阻滞临床手术麻醉中、术后镇痛、癌性镇痛等方面的作用，以及在不同部位中的应用，旨在为区域阻滞中局麻药佐剂的选择提供新思路。
1 纳布啡的药理作用1.1 镇静镇痛作用纳布啡是新兴的κ受体激动剂/μ受体部分拮抗剂，对δ受体的作用较微弱［3］。
其介导镇痛、镇静作用的确切机理是通过激动κ受体、拮抗μ受体实现的，κ受体主要分布于伏隔核、下丘脑腹侧被盖区、黑质、嗅结节和杏仁核，激活κ受体能够产生有效的脊髓水平的镇痛效果［4］。
纳布啡还能拮抗某些μ受体，其拮抗效果为纳洛酮的1/4，比喷他佐辛强10倍［5］。
纳布啡的镇痛程度与吗啡类似，但其呼吸抑制较小，且无上瘾、恶心、呕吐等不良反应，在治疗上更有优越性。
虽然有研究已证实纳布啡对镇痛有效［6-8］，但考虑到纳布啡不可能像吗啡那样在所有条件下都能达到镇痛效果的最大化，而是具有“封顶效应”，因此在实际应用中要考虑到纳布啡单一疗法止痛所产生的局限性。
1.2 对呼吸系统的作用呼吸抑制是大部分阿片类镇痛药物固有的不良反应，其作用机制是兴奋受体，它能引起严重的窒息或心力衰竭。
局部麻醉及其用药分类、用法用量及其注意事项
局部麻醉及其用药目录局部麻醉及其用药 (1)利多卡因Lidocaine (2)碳酸利多卡因 (4)布比卡因Bupivacaine (4)左布比卡因Levobupivacaine (5)普鲁卡因Procaine (6)罗哌卡因Ropivacaine (8)丁卡因Tetracaine (11)局麻药通过可逆性阻滞神经纤维传导而起作用。
不同的局麻药的效能、毒性、作用时间、稳定性、水溶性和黏膜渗透能力相差很大。
这些差异就决定了各种局麻药的适应证。
局麻药有多种用药方法：表面使用，局部浸润，局部静脉麻醉(Bier’s block)，神经丛阻滞，硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔阻滞。
局麻药也可用于缓解术后疼痛，以减少对镇痛药的需求。
普鲁卡因用于局部浸润、神经丛阻滞、硬膜外腔阻滞及蛛网膜下腔阻滞，但由于其麻醉效能弱、作用时间短，现在仅用于局部浸润。
丁卡因用于表面麻醉、硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞及神经丛阻滞。
利多卡因主要用于浸润麻醉、神经丛阻滞及硬膜外腔阻滞。
布比卡因和罗哌卡因用于神经丛阻滞、蛛网膜下腔和硬膜外腔阻滞以及术后硬膜外镇痛及分娩镇痛。
左布比卡因主要用于硬膜外腔阻滞。
为了评估局麻药的安全剂量，考虑药物的吸收和排泄及其效能是重要的。
此外还应考虑其他因素：患者的年龄、体重、体格、临床状况、用药部位的血供及给药持续时间。
给药时应极为谨慎，防止将药物注入血管而发生意外。
口腔周围的局部麻醉有可能影响吞咽功能，从而增加误吸的危险。
局麻药的毒性作用通常是由其过高的血药浓度所致，局麻药的毒性作用首先表现为耳鸣、口周感觉异常和眩晕，继而表现为镇静和颤搐；严重时可发生惊厥。
在静脉注射给药时，惊厥和循环衰竭的发生常非常迅速。
超敏反应多见于酯类局麻药，如普鲁卡因和丁卡因；而酰胺类局麻药则少见，如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。
利多卡因Lidocaine【适应证】1. 盐酸利多卡因：主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉(包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作黏膜麻醉用)及神经传导阻滞。
神经阻滞麻醉
神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉是一种用于局部麻醉的方法，通过阻滞神经传导来产生麻痹效果。
它被广泛应用于手术和疼痛管理领域，具有很多优点和适用场景。
本文将讨论神经阻滞麻醉的原理、技术和临床应用。
原理神经阻滞麻醉通过注射麻醉药物或导管放置，将药物输送到特定神经周围，阻断神经传导，从而产生局部麻痹的效果。
这种麻醉方法可以使患者在手术过程中无痛或减少疼痛感觉，并提供较好的手术可控性。
神经阻滞麻醉的药物通常是局部麻醉药物，如利多卡因或布比卡因。
这些药物能够干扰神经纤维的传导功能，从而阻断疼痛信号的传递。
通过合理的药物选择和剂量控制，可以达到理想的麻醉效果。
技术神经刺激定位神经刺激定位是神经阻滞麻醉的关键步骤，其目的是确定准确的注射位置。
常用的神经刺激定位方法包括：1.神经电刺激法：通过在神经附近插入电极，传递脉冲刺激神经，观察患者是否有相应的肌肉收缩反应，以确定神经位置。
2.神经定位仪：利用超声波或电磁定位技术，实时地显示神经和与之相关的血管、组织结构，提供可视化的定位引导。
麻醉药物注射确定了注射位置后，可以开始注射麻醉药物。
常见的注射技术包括：1.单次注射法：将麻醉药物一次性注射到神经周围组织，快速起效。
2.持续输注法：通过导管放置，将麻醉药物缓慢输注到神经周围，能够维持较长时间的麻醉效果。
相关考虑在进行神经阻滞麻醉之前，有一些相关的考虑需要注意：1.患者评估：需要对患者进行全面评估，了解患者的健康状况、病史以及对药物的过敏情况。
2.麻醉药物选择：根据手术类型和部位选择适当的麻醉药物和剂量，以达到安全有效的麻醉效果。
3.麻醉监测：在神经阻滞麻醉过程中需要密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、氧饱和度等指标。
临床应用神经阻滞麻醉被广泛应用于各个外科手术领域，尤其在术前、术中和术后的疼痛管理方面具有重要作用。
以下是一些常见的临床应用：1.术前镇痛：在手术前用神经阻滞麻醉给予患者局部麻醉，可以减轻术后疼痛感，提高手术后的恢复情况。
神经阻滞术的操作规程
神经阻滞术的操作规程神经阻滞术是一种通过在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用的技术。
以下是神经阻滞术的基本操作规程：1.了解解剖结构：进行神经阻滞术之前，必须熟悉局部解剖结构，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等。
常用神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞等。
2.准备药品和器械：根据阻滞的部位，选择适当的局麻药，例如利多卡因、布比卡因等，以及用于注射的针头、注射器等。
确保药品和器械准备齐全，并注意检查药品的有效期和器械的消毒情况。
3.确定穿刺点：根据需要阻滞的神经分布情况，确定穿刺点。
一般而言，穿刺点应选择在神经干或丛的周围，以确保能够最大限度地阻滞神经冲动传导。
4.消毒：对穿刺点及其周围的皮肤进行消毒，一般使用碘伏或酒精消毒液。
注意消毒范围要足够大，以避免感染。
5.穿刺：在消毒后的皮肤上注射一定量的局麻药，然后使用穿刺针沿着局麻药形成的液囊进行穿刺。
穿刺过程中要保持无菌操作，避免污染。
6.确定阻滞效果：穿刺成功后，观察一段时间，确认神经阻滞效果是否达到预期。
如果阻滞效果不佳，可以重复注射局麻药，或选择其他阻滞部位进行操作。
7.术后处理：术后要对穿刺点进行适当的包扎和压迫，以防止出血和感染。
同时，要密切观察患者的生命体征和感觉变化，如有异常情况及时进行处理。
需要注意的是，神经阻滞术具有一定的风险和并发症，如局麻药过敏、注射部位血管损伤、神经损伤等。
因此，操作时应严格遵守无菌原则，避免不必要的损伤。
同时，要对患者的生命体征和感觉变化进行密切观察，如有异常情况及时进行处理。
此外，为了确保神经阻滞的效果和安全性，还需要注意以下几点：1.注射前应先回抽，确保穿刺针未进入血管或腔隙。
2.注射局麻药前应询问患者是否有过敏史，避免局麻药过敏反应的发生。
3.注射局麻药时应缓慢注入，避免快速注射导致血压下降等不良反应。
4.在注射过程中要保持穿刺针的位置固定，避免针头移动或刺入其他组织。
神经阻滞麻醉的概念
神经阻滞麻醉的概念神经阻滞麻醉是一种通过药物阻断神经传导来达到局部麻醉效果的方法。
它是一种常见的麻醉技术，广泛应用于手术和疼痛管理领域。
神经阻滞麻醉的原理是将麻醉药物注射到特定的神经或其周围组织中，通过阻断神经冲动传导来达到局部麻痹效果。
麻醉药物可以通过多种不同的途径达到作用部位，例如通过表面浸润、局部神经节阻滞、周围神经阻滞或者伏地感觉神经束阻滞等方式。
根据作用方式的不同，神经阻滞麻醉可以分为以下几种类型：1. 表面浸润麻醉：将麻醉药物直接浸润到手术创面周围的组织中，通过浸润液的扩散作用，达到麻醉效果。
这种麻醉适用于手术局部较小的创面，例如皮肤手术。
2. 局部神经节阻滞麻醉：将麻醉药物注射到神经节附近，通过药物的扩散作用阻断神经冲动传导。
这种麻醉适用于身体局部有一个主要神经节的区域，例如面部、颈部和骨盆等区域。
3. 周围神经阻滞麻醉：将麻醉药物注射到神经支配区域附近的周围神经束中，通过麻醉药物的扩散作用达到阻断神经传导的目的。
这种麻醉适用于较大范围的手术，例如上肢和下肢手术。
4. 骨骼牵引或悬吊感觉神经束麻醉：该方法适于周围骨骼牵引和悬吊感觉神经束，通过注射麻醉药物到这些感觉神经中，实现局部麻醉，使病人在手术中无痛或轻度麻醉，使病人的意识清醒，可以与医生进行交流，具有良好的耐受和安全性。
神经阻滞麻醉具有以下几个优点：1. 局部麻醉效果好：神经阻滞麻醉可以精确地作用于手术区域，达到理想的麻醉效果，减少了全身麻醉所带来的不适和副作用。
2. 减少全身麻醉风险：相比于全身麻醉，神经阻滞麻醉所涉及的麻醉药物较少，对病人的心血管、呼吸系统的负担较小，从而减少了术后并发症和风险。
3. 术后恢复快：神经阻滞麻醉在手术结束后，麻醉效果会随着麻醉药物的逐渐代谢而消失。
因此，术后恢复迅速，病人可以很快恢复行动能力，缩短住院时间。
4. 疼痛管理效果好：神经阻滞麻醉可以针对特定的神经阻断，有效地缓解术后疼痛，并减少病人使用镇痛药物的需要。
浅谈外周神经阻滞中局麻药佐剂
麻醉方法：腰丛复合坐骨神经阻滞，腰丛、坐骨神经 0.375%罗哌卡因各30ml（右美托咪定共100ug）
药物准备：罗哌卡因，右美托咪定 根据实验药物分为两组：RD组（罗哌卡因+右美托咪
定）；R组（罗哌卡因），静脉给予咪唑安定镇静。
右美托咪定减少连续臂丛神经阻滞术后镇痛 中罗哌卡因的用量
计划
进行肌间沟持续阻滞镇痛 0.1%罗哌卡因复合右美托咪定8ml/h和0.2%罗哌卡因
8ml/h比较 可能的结果前者能达到和后再相同的镇痛效果，上肢
的运动阻滞及麻木的发生率更低
谢谢大家的倾听！ 水平有限请大家见谅！
甲哌卡因（PKa为7.6）
甲哌卡因和利多卡因具有很多相似的药理特性，如起 效迅速
其作用时间长于利多卡因 神经和心脏毒性低于利多卡因
目前是我们常用的局麻药
由于良好的组织扩散、低毒及良好的运动阻滞能力，故其 是中等作用时间的外周神经阻滞的理想用药
坐骨神经阻滞中，相对于高容量低浓度的甲哌卡因来说， 低容量高浓度具有更高的阻滞成功率及起效更快
小剂量布比卡因单侧阻滞在门诊（可行走）膝 关节镜手术中应用
暂时性神经病学综合症
侧卧位
布比卡因可能导致致死性的心脏毒性，复苏 困难且不易预防（Neuraxial Drug Administration. A Review of Treatment
Options for Anaesthesiaand Analgesia）
肾上腺素
在局部麻醉药中加入1/200 000 到 1/400 000浓 度的肾上腺素
传统观念 降低局麻药血浆浓度，降低中毒发生率 延长局麻药神经阻滞时间 减少手术创面出血 强化局麻药神经阻滞和镇痛效能
局麻药毒性及其防治方法进展
局麻药毒性及其防治方法进展随着对麻醉要求的不断提高，局麻药的毒性正日益引起麻醉医师的关注，本文比较局麻药的毒性，简述毒性反应发生机制及防治措施。
一、局麻药的毒性反应(一)全身毒性反应30年来，局麻药的全身毒性反应从0.2％降到0.01％，周围神经阻滞全身毒性反应发生率最高为7.5/10，000，最低为1.9/1，000。
1．神经系统毒性反应先表现为对兴奋性传导通路抑制的消失，病人出现头晕目眩，轻度头痛，听力障碍，视力障碍（聚焦困难，复视），耳鸣。
随中毒程度加重，出现烦燥不安，定向力障碍，眼球震颤，语言不清。
更严重者可出现嗜睡，小肌肉抽搐，首先出现在面部和肢体远端，继之发展为惊厥。
有局麻药大剂量、快速入血时，中枢神经兴奋会迅速转为抑制，出现呼吸抑制和衰竭。
给药过速易出现局麻药毒性反应,致惊厥剂量显著减少。
此外，代谢性或呼吸性酸中毒都会降低局麻药的致惊厥剂量。
PaCO2从25-40mmHg上升到65-81mmHg时，普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因和布比卡因致惊厥的阈值剂量下降50％。
中枢神经毒性在罗哌卡因、布比卡因和利多卡因对羊的致惊厥作用的比较试验中，罗哌卡因的致惊厥量（60mg）和血药浓度（20mg/L）均高于布比卡因（45mg和14mg/L），即出现CNS症状以前动物可耐受的罗哌卡因的量较大。
在妊娠羊的试验中亦存在此种差别。
健康志愿者试验中用安慰剂作为对照组，罗哌卡因组12人中有9人耐受全量(150mg)，耐受者的平均动脉血浆浓度罗哌卡因为0.55mg/L，布比卡因为0.30mg/L。
而且罗哌卡因的剂量－反应曲线位于布比卡因的右侧，即引起此反应的罗哌卡因的剂量较大。
说明在出现CNS症状之前人体可耐受较高血浆浓度和剂量的罗哌卡因。
有研究显示中枢神经系统毒性强度布比卡因:左旋布比卡因:利多卡因:罗哌卡因=4:2.9:1:2.9，而引起心血管系统与中枢神经系统毒性的剂量比值为布比卡因:左旋布比卡因:利多卡因:罗哌卡因=2:2:7.1:2。
外周神经阻滞
进针技术
短轴(out-of-plane)技术：指探头的长轴与神经的长轴垂直所 获得的神经的横截面图像。 长轴（in-plane）技术：将探头从短轴视野旋转90°，即可获 得神经的纵截面图像。
不论选择何种技术，目的是引导穿刺针避开周围结构，比如 说血管、胸膜，同时保证局麻药在正确的筋膜层内，围绕目 标神经扩散。
肌间沟
解剖学标志： 胸锁乳突肌，其 后缘确认肌间沟 （前斜角肌和中 斜角肌），C6颈 椎水平（环状软 骨水平） 超声图像：
肌间沟
操作方法： 穿刺针向内、向后、向下方推进，使穿刺针稍偏向 C6颈椎横突，（可连接神经刺激器，诱导肩部、前 臂或手部产生运动）
• 患者取平卧位，头向对侧旋转45°。 • 将探头置于颈部环状软骨水平。在横截面上可以看 见神经根结构；图像的最适深度为3-4cm。 • 神经根显示为位于前中斜角肌之间的圆形或椭圆形 低回声结构。颈内静脉及颈动脉位于其内侧，胸锁 乳突肌位于其浅层。
解剖学标志： 腹股沟韧带下方，股动脉外侧1~2cm处 超声图像
辅助检查 操作方法：
神经刺激器：穿刺针与神经刺激相连接，垂直皮肤刺入穿刺针， 直至出现刺激神经而引起的髌骨运动。 超声引导： 患者取平卧位，腿置于中立位。 探头沿腹股沟皱褶的纵长放置。视野深度通常为1-3cm。 • 典型的股神经位于一个三角形的高回声区域内，走行于搏动的 股动脉外侧，髂腰肌浅层，髂筋膜深层。股静脉位于股动脉内 侧。
• 肌皮神经通常位于肱二头肌及喙肱肌之间。
学生示范
实践
盲法
优点：前臂和手部手术，完善镇痛 操作简单 解剖标志易于辨别 不需要异感 所有入路中最安全 缺点：肩部、上臂麻醉效果不完善 操作时需要手臂外展（肩部疼痛、前臂骨折时体位 受限） 血肿，血管内注射（罕见）
局麻药的应用方法有哪些
局麻药的应用方法有哪些
局麻药主要有以下几种应用方法：
浸润麻醉：将局麻药注射到手术切口周围的皮下组织、肌肉等局部组织内，使其浸润到神经末梢，从而达到局部麻醉的效果。
该方法适用于手术、外伤等需要局部麻醉的情况。
神经阻滞麻醉：将局麻药注射到神经支配区域周围的神经组织内，阻断神经冲动的传导，从而达到局部麻醉的效果。
该方法适用于手术、疼痛治疗等需要较深度局部麻醉的情况。
脊麻和硬膜外麻醉：将局麻药注射到脊髓或硬膜外腔内，阻断神经冲动的传导，从而达到全身麻醉的效果。
该方法适用于手术、分娩等需要全身麻醉的情况。
局部喷雾：将局麻药以喷雾形式喷洒在局部黏膜表面，使其浸润到黏膜组织内，从而达到局部麻醉的效果。
该方法适用于口腔、喉部、气管等局部麻醉的情况。
总的来说，不同的局麻药应用方法适用于不同的临床情况，需要根据具体情况选择最为合适的方法和药物。
在使用局麻药时，应注意药物的剂量和使用方法，以避免不必要的不良反应。
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腋路
• 仰卧位 • 上臂外展90°，前臂屈曲90° • 触摸腋动脉
2020/6/2
腋路：搏动法
• 针垂直进入皮肤 • 出现落空感后观察穿刺针对搏
动 – 针的搏动强度与触摸到的动
脉搏动相当 – 可移动针头在多点注药 – 可在动脉上下方分别穿刺注
药
2020/6/2
腋路：异感法
• 诱出终末支的异感
6
2020/6/2
臂丛鞘的概念
• 臂丛乃至颈丛神经自颈椎到腋窝远端一直 被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕。但国 外有人认为，此筋膜鞘不是连续相通的， 而且鞘内有阻止局麻药扩散的隔膜。一般 认为，腋路阻滞时应在鞘内的两个不同部 位注射局麻药（如动脉的上方和下方；动 脉的后面和前面）。
2020/6/2
『美』David L.Brown强调：
• 最稳定有效的腋路阻滞作用来自于小量多 点注射。局麻药的注射应以腋动脉为中心 ，在动脉周围作扇形浸润。而且多点法注 射时，全身毒性反应的发生率明显比一点 注射减少。
2020/6/2
腋路
• 应用神经刺激仪 • 异感法 • 透动脉法 • 博动法
2020/6/2
• 搏动法，异感法，透动脉法常可结合应用 ，效果更有保障
腋路－解剖
2020/6/2
腋路－解剖
• 正中神经
– 动脉上方
• 尺神经
– 动脉下方
• 桡神经
– 动脉后方
尺 正中 神 神经 经
2020/6/2
腋路－解剖
• 肌皮神经
肌皮神 经
尺神 正中神经 经
2020/6/2
臂丛神经在腋窝水平解剖
12
肌皮神经9-12 桡神经6-9
正中神经1-6
3
尺神经3-6
9
• 上臂和前臂后侧面 • 手背 • 拇指
2020/6/2
臂丛－终末支
• 正中神经
– C6-8&T1。来自外侧束 和内侧束
– 运动
• 调控腕和手指的屈曲， 拇对掌
– 感觉
• 手掌 • 拇、示、中指掌侧感觉
2020/6/2
臂丛－终末支
• 尺神经
– C-8&T-1。来自内侧束 – 运动
• 尺侧腕屈肌 • 控制手指的精细运动
臂神经丛阻滞 BrachialPlexusBlock
2020/6/2
臂丛
• 支配上肢的感觉和运动 • 神经根彼此靠近 • 可通过体表骨性、肌肉和血管标志确定 • 可在不同水平阻滞
2020/6/2
3束
腋N 桡N 正中N 尺N
2020/6/2
股干
肩胛上N
肌间沟 三干
前臂内侧皮N 臂内侧皮N
肌皮N
肩胛下N 胸背N
2020/6/2
腋路－注意
• 腋路阻滞成功率与局麻药容量有一定关系，40ml左右比较适宜，不能过小 • 尽量不要损伤血管
– 但如果穿刺针已进入血管，不要慌忙将针拔出，可继续缓慢进针至回抽无血，注 入半量局麻药（血管后），再将针缓慢退出，在刚退出血管的位置注入余下半量 局麻药(透动脉法)
2020/6/2
肌皮N
桡N
尺N
正中N
尺N
A
前臂内侧皮N
V
2020/6/2
前斜角肌 胸锁乳突肌
隔N
臂丛N 锁骨下A、V 腋A、V
2020/6/2
2020/6/2
• 从神经皮肤支配的节段图可以看到,患者伸 展前臂时,支配的顺序基本是自上而下的,如 果从肌间沟入路阻滞,亦即神经根和神经干 的水平阻滞,最易阻滞的部位是肩、上臂和 前臂桡侧。
– 动脉上、下、后 – 桡神经较难于引出异感
2020/6/2
腋路：透动脉法
2020/6/2
穿透动脉法要点：
• 常用于要刻意阻滞桡神经，而又找不到桡 神经异感时；有时当腋动脉搏动不明显时 ，也可尝试此方法。其方法为：穿刺针进 入动脉回抽有血后，继续缓慢向后进针， 直至回抽无血时，注入半量局麻药；退针 至动脉前面回抽无血时，注入剩余半量局 麻药。
– 感觉
• 小指 • 环指内侧
2020/6/2
肌间沟入路
• 肘部手术 • 肩和臂的手术 • 下干阻滞不完善
– T1神经根 – 尺神经支配区
2020/6/2
肌间沟入路
• 禁忌症
– 绝对禁忌
• 对侧喉返神经麻痹 • 对侧膈神经麻痹
– 相对禁忌
• 已存在神经损伤 • 神经病变
2020/6/2
肌间沟入路
第一胁骨外缘
每干分为前后 两股
桡N 正中N 尺N
腋窝顶 分为三束
臂丛神经解剖
• 臂丛神经是由颈5-8及T1脊神经的前支组成，是支配整个手臂运动和 绝大部分手臂感觉的混合神经。对于一名麻醉医生来说，神经根是如 何形成外周神经的过程没有太多的临床意义，只需要知பைடு நூலகம்一些主要的 概念。在这里我们的目的是简化这种解剖学。
2020/6/2
臂丛－终末支
• 肌皮神经
– C-5,6,7.外侧束的终末分枝之一 – 较早从离开腋鞘
• 喙肱肌
– 运动
• 肱二头肌 • 屈肘
– 感觉
• 前臂外侧
2020/6/2
臂丛－终末支
• 桡神经
– C-6,7,8&T1。后束的终末分枝之一 – 运动
• 三头肌，前臂旋后肌和伸肌 • 伸前臂
– 感觉
• 神经根穿过斜角肌之后，形成神经干（上、中、下） • 神经干继续下行到达第一肋，在第一肋外缘，每干分成前后两股（共
６股），这些股到达腋窝后变成神经束。三个神经的后股形成后束。 上中干的前股形成外侧束，下干的前股直接延续为内侧束。 • 三个神经束重新组合成为支配上肢的外周神经。 • 外侧束和内侧束支配上肢的腹侧，后束支配上肢的背侧。 •
2020/6/2
• 膈神经麻痹
– 发生率100％
腋路
• 肘以下手术,尤其适于 非住院病人
• 绝对禁忌 – 淋巴管炎
• 最安全、最容易的入路 • 患者上臂必须外展
• 相对禁忌 – 已有神经损伤 – 臂丛神经病变
2020/6/2
• 腋动脉 • 腋静脉 • 肌皮神经 • 喙肱肌 • 桡神经 • 正中神经 • 尺神经
2020/6/2
肌间沟评估
• 上臂不能外展
– 腋神经
• 不能屈肘
– 肌皮神经
• 不能伸肘
– 桡神经
• 整个肩部感觉丧失
2020/6/2
肌间沟入路 并发症
• Horner’s 综合征
– 局麻药扩散至交感链
• 眼睑下垂 • 瞳孔缩小 • 眼球内陷 • 无汗
– 误入椎动脉 – 气胸 – 喉返神经阻滞 – 毒性反应
• 头转向对侧 • 触摸胸锁乳 突肌的外侧缘 • 环状软骨 • 向后滑动手指 至前中斜角肌间沟
2020/6/2
2020/6/2
肌间沟入路
• 进针 – 向内、向尾略向后 – 理想的进针角度应与失状面 呈60°角
• 初始电流设为1.0mA
• 二头肌收缩或远端手指抽动 – 桡神经 – 肌皮神经
• 回抽 – 血、空气、脑脊液 – 注射15-40ml局麻药