老年人常见呼吸系统疾病及处理

老年人常见呼吸系统疾病
❖ 流行性感冒 ❖ 肺炎 ❖ 慢性阻塞性肺疾病 ❖ 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ❖ 呼吸衰竭
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
❖COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的 可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性， 与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应 增强相关。
老年人呼吸系统解剖学变化
鼻、咽、喉
❖ 鼻黏膜变薄，腺体萎缩，鼻道变宽——气道防御功能下降 ❖ 咽黏膜和淋巴组织萎缩——加湿作用减弱，易患呼吸道感
染 ❖ 咽喉黏膜、肌肉退行性变或神经通路障碍可出现吞咽功能失
调——吸入性肺炎多见 ❖ 喉粘膜变薄、喉上皮角化、甲状软骨骨化——发音的洪亮
度减弱
老年人呼吸系统解剖学变化
D
ICS + LABA
或/和
≥2
LAMA
LABA 或
LAMA
B
1
0
mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11
慢阻肺稳定期治疗——药物治疗
每年急性加重发生次数
C
GOLD 4 GOLD 3
ICS + LABA 或
LAMA
A
GOLD 2
GOLD 1
SAMA prn 或
SABA prn
mMRC 0-1 CAT < 10
换气功能下降
• 弥散功能↓ • 通气/血流比值失调
肺功能 下降
通气功能下降
• MVV ↓ • FEV1 ↓ • MMEF ↓
血气改变
• 逐年↓ • PaO2 ↓ • SaO2 ↓
老年人呼吸力学变化
1、肺及胸廓的顺应性 2、气道反应性 3、气道阻力 4、运动试验 5、呼吸中枢驱动力 6、呼吸肌力量和耐力
CAP的诊断
❖社区发病 ❖肺炎相关临床表现：
▪ 新近出现的咳嗽、痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或 不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；
▪ 发热； ▪ 肺实变体征和(或)闻及湿性哕音； ▪ 外周血白细胞>10×109／L或<4 X 109／L，伴或不伴
核左移。 ❖胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影 、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
老年人呼吸系统解剖学变化
胸廓与呼吸肌
❖ 老年人的胸廓由扁圆形变为桶形—— 桶状胸。
❖ 肋软骨钙化——呼吸费力。 ❖ 呼吸肌：肌纤维减少、肌肉萎缩，脂
肪组织增多 ❖ 老年人的肺功能降低，吸气动力明显
减退，咳嗽力不足，痰液不易咳出， 可至呼吸道阻塞。
老年人肺功能变化
肺容积改变
• 肺活量 (VC) ↓ • 功能残气量 (FRC) ↑ • 残气量 (RV) ↑ • RV／TLC ↑
引起老年吸入性肺炎的因素
❖ 神经源性功能异常 ❖ 意识障碍 ❖ 口腔定植菌 ❖ 机体免疫状况下降
❖ 吞咽困难 ❖ 胃食管反流 ❖ 气管插管、机械通气 ❖ 鼻饲饮食及胃造瘘
上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径
老年吸入性肺炎的特点（1）
❖ 卧位：上叶后段或下叶背段 ❖ 立位：下叶基底段为主的炎症阴影 ❖ 右叶较左叶好发
老年CAP的临床特点 (2)
❖ 肺炎链球菌是老年CAP的主要病原体。 ❖ 对于伴有基础疾病的老年患者，要考虑肠杆菌科
细菌感染的可能，应进一步评估产ESBL肠杆菌科 菌的危险因素。 ❖ 有产ESBL耐药菌感染高风险的患者可经验性选择 头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴 坦、厄他培南或其他碳青霉烯类。
➢ 全身中毒症状：急起高热、显著乏力，全身肌肉酸痛 ➢ 呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏
➢ 并发症：肺炎、心脏损害、神经系统损伤等 ➢ 老年人多病情重、进展快，易合并其他系统损伤
重症流感的判断标准
出现下列1项或1项以上情况者为重症流感：
❖神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。 ❖呼吸困难和/或呼吸频率加快：>30次/min。 ❖严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。 ❖少尿：成人尿量<400ml/24hr，或出现急性肾功能衰竭。 ❖动脉血压<90/60 mmHg。 ❖动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg或氧合指数(PaO2/ FiO2)<300。 ❖胸片双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%。 ❖肌酸激（CK）酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。 ❖原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。
老年人常见呼吸系统疾病及处理
目录
1 老年人呼吸系统结构与功能的变化 2 老年人呼吸系统疾病的特点 3 老年人常见的呼吸系统疾病及处理
呼吸系统生理、病理变化
12岁 人的肺进入生长发育期， 肺泡数增加，各项肺功能增强
25岁 发育成熟 ，肺功能达到峰值 30岁 呼吸系统开始老化，
结构出现退行性变， 功能也随年龄的增加而逐步减退 60岁 呼吸系统结构与功能老化日趋明显
❖ 目标性治疗：根据痰培养及药敏试验结果进行针 对性目标治疗。
吸入性肺炎的预防
❖ 康复训练：吞咽功能训练, 如舌肌训练、咽收缩练习和喉 上提训练等
❖ 口腔卫生：减少致病微生物的定植 ❖ 管饲饮食 ❖ 药物：辣椒素、叶酸、ACEI、减少镇静剂、避免不必要的
应用抗生素 ❖ 管饲饮食患者吸入性肺炎的预防 ❖ 机械通气患者吸入性肺炎的预防 ❖ 感染控制：洗手 ❖ 疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗
降低 增加 增加 耐受性降低 下降 降低
老年呼吸系统防御能力和免疫功能变化
加温加湿功 能减弱
M1
粘液纤毛清 除能力降低
M2
M4
咳嗽反射减弱
M3
体液免疫和细 胞免疫均降低
呼吸系统防御能力 和免疫功能下降
老年人呼吸系统疾病的特点（1）
❖ 疾病的种类：肺部感染、慢性支气管炎、肺癌 及肺间质纤维化等发病率明显增加
综合评估
合并症评估
过去一年的急性加重次数和肺功 能的级别，过去1年加重≥2次者
慢阻肺常发生于长期吸烟的中年人， 这些患者常常有各种与吸烟或老龄 化相关疾病
慢阻肺综合评估
慢阻肺治疗
❖ 稳定期
▪ 患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微
❖ 急性加重期
▪ 患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础慢 阻肺的常规用药者
流行性感冒的治疗
预防隔离与药物治疗并重、对因治疗与对症治疗并重 ❖及早应用抗流感病毒药物：
▪ 神经氨酸酶抑制剂：对甲、乙型流感均具活性，包括奥司他韦和扎 那米韦。
▪ M2离子通道阻滞剂：仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷 胺和金刚乙胺。
❖避免盲目或不恰当使用抗菌药物 ❖加强支持治疗 ❖Baidu Nhomakorabea防和治疗并发症 ❖以及合理应用对症治疗药物等
要彻底消毒。 ➢ 加强户外体育锻炼，提高身体抗病能力。 ➢ 秋冬气候多变，注意加减衣服。
❖ 机构内暴发流行的防控 ❖ 接种流感疫苗
老年人常见呼吸系统疾病
❖ 流行性感冒 ❖ 肺炎 ❖ 慢性阻塞性肺疾病 ❖ 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ❖ 呼吸衰竭
肺炎的分类
❖ 社区获得性肺炎（CAP） 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广
17.46/10万 32.07/10万 ﹤1/10万 23.55/10万 864.17/10万
老年CAP危险因素
❖年龄相关变化
口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降
老年CAP：≥65岁 人群发生 的肺炎。
免疫功能下降
❖其他危险因素
营养不良 低蛋白血症 卧床 吸入
最近病毒感染 存在慢性器官功能障碍综合征
（包括间质性肺疾病） 最近抗生素治疗
❖ 临床表现不典型 ❖ 合并症和并发症多 ❖ 病情重、病程长、死亡率高
老年人呼吸系统疾病的特点（2）
❖老年人脏器功能减退，治疗时需关注各脏器功 能，避免发生副作用。
❖肾脏排泄功能降低导致药物半衰期延长，治疗 时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药 物剂量。
❖若无禁忌证，老年住院患者应评估深静脉血栓 风险，必要时应用低分子肝素预防。
符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾 病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等
老年CAP的临床特点 (1)
❖ 起病隐匿，临床症状不典型
▪ 表现为非特异性的健康状态恶化 ▪ 常以“老年人公式”出现：食欲减退、尿失禁
、体力下降、精神状态异常，而发热、咳嗽、 白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明 显，易漏诊和误诊。 ▪ 呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标。
日本 住院CAP患者的病死率 15-44岁1.4% 45-64岁3.3% 65-74岁6.9% ≥75岁9.3%
病 死 率
德国
成人CAP患者的30d病死率 门诊病死率 住院患者病死率 ICU中重症CAP30d病死率
8.6% 0.8% 12.2% 23%-47%
中国
2012年肺炎死亡率平均 ﹤1岁 25-39岁 65-69岁 ﹥85岁
流行性感冒的预防
❖ 加强个人卫生知识宣传教育
➢ 保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所。 ➢ 咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等，避免飞沫传播。 ➢ 经常彻底洗手，避免脏手接触口、眼、鼻。 ➢ 流行期间如出现流感样症状及时就医，并减少接触他人，尽量居
家休息。 ➢ 流感患者应呼吸道隔离1周或至主要症状消失。患者用具及分泌物
❖ 肺功能是重要的诊断工具
慢阻肺病因
❖ 吸烟 ❖ 室外污染 ❖ 职业暴露 ❖ 室内生物燃料污染 ❖ 遗传性α-1抗胰蛋白酶缺乏 ❖ ……
慢阻肺诊断
慢阻肺的肺功能评估
GOLD指南提出对慢阻肺应进行全面评估
症状评估
肺功能评估
通过MRC/CAT问卷进行 症状评估
通过气流受限分级 进行肺功能评估
风险评估
气管与支气管
老年人气管和支气管黏膜上皮和粘液腺退行性变，纤 毛运动减弱，防御和清除能力下降，容易患老年性支 气管炎。
老年人呼吸系统解剖学变化
肺——“老年人肺”
❖ 肺组织呈灰黑色 ❖ 肺组织萎缩，体积变小，重量减轻 ❖ 呼吸性细支气管和肺泡管扩大 ❖ 肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流
量减少，肺泡弹性下降，肺泡腔扩大 ❖ 肺泡相互融合，数量减少，肺泡面积减少
▪ 通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和 (或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发 热等炎症明显加重的表现
慢阻肺急性加重期治疗
控制性 氧疗
氧疗是慢性阻塞性肺疾病急 性加重住院患者的基础治疗
药物 治疗
其他 治疗
• 支气管扩张剂
• 糖皮质激素
• 抗生素
• 出入量、电解质监测 • 营养治疗 • 痰液引流 • 治疗伴随疾病、并发症
老年CAP的临床特点 (3)
❖ 老年CAP治疗失败率为6％～15％，常见原因为 伴发严重脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展。
❖ 心血管事件在老年CAP中很常见，为病死率增加 的原因之一。
❖ 吸人性肺炎，约占老年CAP的71%。
吸入性肺炎随不同年龄的变化
吸入性肺炎的病死率可达40%～60%
吸入性肺炎
❖ 误吸：指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。 包括显性误吸和隐性误吸。
老年人常见呼吸系统疾病
❖ 流行性感冒 ❖ 肺炎 ❖ 慢性阻塞性肺疾病 ❖ 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ❖ 呼吸衰竭
老年人常见呼吸系统疾病
❖ 流行性感冒 ❖ 肺炎 ❖ 慢性阻塞性肺疾病 ❖ 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ❖ 呼吸衰竭
流行性感冒的特点
➢ 主要传染源：病人、隐性感染者 ➢ 传播途径：飞沫传播 ➢ 秋冬季节高发 ➢ 临床表现：
2.5/1000人/年 6.3/1000人/年 16.4/1000人/年
日本
15-64岁 65-74岁 ≥75岁
3.4/1000人/年 10.7/1000人/年 42.9/1000人/年
中国
16585住院的CAP患者≤5岁 26-45岁青壮年的 ≥65 岁
37.3% 9.2% 28.7%
CAP的病死率
老年吸入性肺炎的特点（2） ❖ 老年肺炎易延迟吸收
入院时
28天后
90天
老年吸入性肺炎的特点（2）
❖老年吸入性肺炎易反复 ❖老年吸入性肺炎基础病和并发症多 ❖老年吸入肺炎病原学多为厌氧菌、革兰阴
性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖 以上病原体。
吸入性肺炎的抗菌药物治疗
❖ 经验性治疗：根据患者病情严重程度选择阿莫西 林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦、莫西沙星、 碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合 应用甲硝唑、克林霉素；
义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人 院后平均潜伏期内发病的肺炎。
❖ 医院获得性肺炎（HAP） 是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于
入院48小时后在医院内发生的肺炎。
CAP的发病率
欧洲及北美 成人CAP的发病率为5-11/1000人/年
患 病 率
美国
成人住院CAP发病率 65-79岁 ≥80 岁