腰脊神经根阻滞疗法

腰脊神经根阻滞疗法

脊神经根在结构上特点：

1、脊神经根缺少周围神经所具有的神经束膜和外膜，其轴突只是由薄的根鞘（神经内膜）以及脑脊液所包绕。

2、脊神经内无神经束支，神经内胶原数量比周围神经低五倍，神经根轴突无周围神经轴突所具有的“丰塔纳条文”，而这种条纹被认为能抵偿神经的牵拉。

3、脊神经根的动静脉网不如周围神经丰富，神经根血流与周围神经血流的差异另一个显著特点是神经根缺乏与周围****的血管沟通。

由于以上特点，不难看出神经根的神经外膜极不发达，无弹性缓冲作用和化学屏障功能，极易受到外部炎症的侵袭。抵偿牵拉的能力又较周围神经低，加之血液循环差，容易招致机械性和化学性损伤。当局部出现无菌性炎症时不能及时将代谢产物排出体外而影响炎症的吸收。若炎症长期存在则导致局部出现纤维化变性。因此在椎间盘突出中，神经根损伤极为常见。

神经根管解剖学特点

神经根管的神经根自离开硬膜到椎间孔外口所经过的骨纤维管道，包括两个部分，即侧隐窝和由它向前外下方延伸的椎间孔神经根管，内宽外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。

1、腰神经通道愈向下愈长。L5神经通道几乎是L1神经的两倍。神经根发出后斜向前下外方，从L1——L5至S1斜度逐渐增加，神经根与硬膜囊夹角由40度降至22度，因此也就是说愈向下神经根在椎间孔内受压机会愈多。

2、侧隐窝的外界是椎弓根，后壁是上关节突、椎板和黄韧带共同构成的顶部；前方是由上下椎体后外侧部以及相邻的椎间盘共同构成的底部。

3、椎间孔上下界为椎弓体后上缘，顶部由黄韧带构成，黄韧带后是关节突关节。椎间孔内不仅通过神经根，而且有椎间动静脉通过，以及保护血管的结缔****，同时存在着一些纤维隔，连接在椎间盘纤

维环与关节突关节之间，将椎间孔分为上、下二管。上管通过腰神经根、腰动脉椎管内支及椎间静脉上支；下管通过椎间静脉下肢。椎间孔在外口中上部另有一纤维隔，连于椎间盘纤维环与横突及横突间韧带，将外口分为上、下两孔，腰神经根由下孔通过。在上位腰椎，外口纤维隔位置高，较薄，但在下位腰椎则位置低而坚厚，呈膜状，将外口中大部分封闭。椎间孔外口与神经根的面积看起来似乎悬殊甚大，特别是纵向较横向尤为明显，似有较大活动空间，但实际上椎间孔外口为钥匙眼形，有效空间很小，同时椎间孔内存在有纤维隔，神经根被固定在一个比较窄小的孔道内（骨纤维管），又因为有动静脉通过，有效空间更为减少。

因此，脊神经根自离开硬膜到椎间孔受到侧隐窝和椎间孔两部分影响。

侧隐窝虽说其外界、后壁及前壁均为骨性结构，但其内侧是具有可溶性相当大椎管。当侧隐窝随着时间的推移逐渐狭窄时，神经根本身应该有能力向内侧（椎管内）移位而保持顺利通行。而纤维隔发生变性可使神经无法向其内侧（椎管内）移行而受到侧隐窝的挤压。

椎间孔四面邻骨，有效空间小，神经根又被纤维隔固定。当椎间盘突出引起局部的病理变化时，在下位腰椎，由于固定神经根的纤维隔位置低而坚厚，其间通过的神经根没有能力保护自已而受到炎症侵袭。另外起于椎间盘纤维环的纤维隔由于以上病理变化则会出现纤维化挛缩，从而使通过此骨纤维管的神经受到卡压而引起症状。由此可见，椎间孔内纤维隔这一特殊结构在腰椎间盘突出引起腰腿痛症状中的临床价值。

(nerve root infiltratiom)

一．适应证：

（一）腰脊神经后支卡压综合征

1、椎旁疼痛，静止体位加重，休息后无好转

2、活动受限，改变体位疼痛加重

3、无根性症状，可伴有腰背部疼痛

4、神经系统体检正常

5、辅助检查以脊柱退变为主，伴有或不伴有椎管内病变。

（二）带状疱疹后神经痛。

（三）手术后疼痛，反射性交感神经萎缩症等

二．部位选择：

1.臀部疼痛：按腰脊神经后外侧支在臀部的分布规律寻找脊柱横突上的压痛点。即疼痛部位靠近臀部外侧，压痛点位置越高，越靠近中线位，压痛点位置越低。

2.腰骶中线一侧疼痛，向上三个椎体的横突上找压痛点。

3.髂脊中外侧部疼痛，病侧L2以上的横突部位找压痛点。

4.骶髂关节处疼痛， L5横突上找压痛点。

后支性腰痛的治疗方法很多但均以准确的定位为基础。后支在发出至横突点是解剖上及生物力学上最易损伤部位，只有在此部位阻断后支的传导才能达到治疗目的。而在腰1-4后支中，以腰2后支为最多发部位，定位时需加以特别注意。

三.操作步骤

1．椎间孔脊神经后支主干阻滞术

适应症：腰脊神经后支病变累及内、外侧支，或后支主干本身受到刺激。

脊神经后支主干长约0.5～1cm，L1～3脊神经后支主干约从距椎间孔外侧1.5cm处、L1～3脊神经后支主干约从距椎间孔外侧2cm处的从脊神经根分出。

主干的体表定位：下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧，椎间孔的背侧浅层。

⑴患者可取侧卧位或俯卧位。

⑵腰椎棘突比较平坦且无明显的倾斜，棘突与同位椎间孔基本上处于相同水平面上。精确测量等大腰椎正侧位X片，以确定后支主干体表定位。

⑶一般穿刺点可定在腰椎棘突间隙中点外侧3～3.5cm处。

⑷常规皮肤消毒，7号10cm长带管芯穿刺针垂直穿刺，缓慢进针直达所拟阻滞阶段横突背面。通常从皮肤到横突的距离约为3～4cm，针尖抵达横突后，可退针少许更改进针方向，向上25°、向内20°继续进针，寻找横突根部上缘。

⑸穿刺到位反应：患者常诉说轻度相应后支区域放射痛，此时穿刺针尖应位于所拟阻滞神经阶段的下位椎体横突根部上缘、上关节突外侧。

（6）回抽无血及脑脊液后，可缓慢注入消炎镇痛液8～10ml。

⑺注意事项：穿刺及注药时，穿刺针针尖斜面应向内而不可向外，可减少神经血管的损伤，并有利于药物向后支主干扩散。注意：一旦针尖抵达横突根部上缘，即停止进针。若针尖滑过横突上缘继续进针超过1～1.5cm时，则形成脊神经根（包括前、后支）阻滞。如要阻滞多个阶段的后支主干，可用同样方法进行穿刺。

2．C臂机下腰部神经根阻滞术

（1）俯卧位法

①患者置于俯卧位，下腹部垫枕使背部与X线操作台面呈平行。

②调节X线管球，使L5椎体上下的终板成平行。